金紀(jì)偉 葛冰磊 楊鳳 陳永紅

研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈粥樣硬化為急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）發(fā)生機(jī)制之一，有30% 以上的ACI 患者是因不穩(wěn)定頸動(dòng)脈斑塊破裂、形成血栓而發(fā)病［1-2］。動(dòng)脈粥樣斑塊主要來源于炎性細(xì)胞、免疫細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等成分，炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化中發(fā)揮觸發(fā)及促進(jìn)作用［3］。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（lipoprotein-related phospholipase A2，Lp-PLA2）是新發(fā)現(xiàn)的炎癥標(biāo)志物，可水解氧化型低密度脂蛋白（oxidized low density lipoprotein，ox-LDL）中氧化卵磷脂，分解生成氧化型游離脂肪酸及溶血卵磷脂，參與炎癥因子調(diào)節(jié)、白細(xì)胞聚集、氧化修飾等過程，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展［4］。高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）可促進(jìn)膽固醇代謝，抗動(dòng)脈粥樣硬化［5］；膽固醇主要以低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）形式運(yùn)輸，LDL-C 在血管內(nèi)較長時(shí)間停留時(shí)可被氧化修飾為ox-LDL，被巨噬細(xì)胞吞噬形成泡沫細(xì)胞，加速動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生［6］。近年研究指出，LDLC/HDL-C 比值可作為評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化病程的指數(shù)［7］。本研究就血清Lp-PLA2 及LDL-C/HDL-C 比值評(píng)估ACI 患者頸動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程的應(yīng)用價(jià)值展開分析，為ACI 診療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2020年1月本院124 例ACI 患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國心臟協(xié)會(huì)及美國卒中協(xié)會(huì)2018 制定［8］的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＞18 歲；③發(fā)病48 h 內(nèi)入院；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急、慢性感染；②伴自身免疫性疾病、風(fēng)濕性疾病、惡性腫瘤；③凝血功能異常；④嚴(yán)重肝腎功能不全。其中男性74 例，女性50 例；年齡平均（59.61±9.33）歲?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

患者均在入院48 h 內(nèi)行頸動(dòng)脈超聲掃描（西門子，ACUSON Juniper），探頭頻率4～12 MHz，患者取仰臥位，偏頭暴露頸部，探頭由頸根部向頭側(cè)移動(dòng)，掃描頸總動(dòng)脈、分叉部及頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈，測量3 次，取其平均值為頸動(dòng)脈中膜厚度（intima-media thickness，IMT），IMT≥1.2 mm 為斑塊形成［9］。觀察斑塊形態(tài)、回聲特點(diǎn)，將管壁偏心性增厚、內(nèi)膜光滑、斑塊回聲較均勻的扁平斑及斑塊纖維化或鈣化、部分回聲增強(qiáng)、后方回聲衰減或伴聲影的硬斑判斷為穩(wěn)定斑塊；將混合型回聲、內(nèi)膜表面連續(xù)光滑纖維帽回聲的軟斑及斑塊超聲形態(tài)不規(guī)則、表面不光滑的潰瘍斑、混合斑判斷為不穩(wěn)定斑塊［10］。根據(jù)有無斑塊及斑塊特點(diǎn)分為無斑塊組（n=29）、穩(wěn)定斑塊組（n=42）及不穩(wěn)定斑塊組（n=53）?；颊呷朐汉笮蓄^顱CT 檢查，以Pullicino 公式［11］計(jì)算梗死灶體積，梗死灶體積（cm3）=長徑×短徑×梗死層面數(shù)/2?；颊呔谌朐捍稳涨宄坎杉崭雇庵莒o脈血5 mL，經(jīng)1 500 r/min 離心10 min，取上層清液，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（試劑由美國Biosite Incorporated 公司生產(chǎn)）檢測血清Lp-PLA2 水平；采用全自動(dòng)生化分析儀（儀器由美國貝克曼庫爾特生產(chǎn)）檢測總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、LDL-C、HDL-C 及尿素、肌酐等生化指標(biāo)，并計(jì)算LDL-C/HDL-C。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)量資料以（）表示，多組間采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)性分析；采用受試者工作特征曲線（ROC）評(píng)估診斷價(jià)值，計(jì)算曲線下面積以P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組基線資料

比較3 組性別、年齡、冠心病、糖尿病、高血壓、吸煙史、飲酒史及TC、TG、尿素、肌酐水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3 組梗死灶體積及IMT 比較：不穩(wěn)定斑塊組＞穩(wěn)定斑塊組＞無斑塊組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3 組基線資料比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of baseline data among the 3 groups［n（%），（±s）］

表1 3 組基線資料比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of baseline data among the 3 groups［n（%），（±s）］

注：與不穩(wěn)定斑塊組比較，aP＜0.05；與穩(wěn)定斑塊組比較，bP＜0.05。

基線資料男/女年齡（歲）冠心病糖尿病高血壓吸煙史飲酒史TC（mmol/L）TG（mmol/L）尿素（mmol/L）肌酐（mmol/L）梗死灶體積（cm3）IMT（mm）不穩(wěn)定斑塊組（n=53）32/21 60.36±9.48 27（50.94）16（30.19）32（60.38）16（30.19）14（26.42）5.12±1.02 1.78±0.39 5.41±0.96 66.95±12.49 10.25±1.95 1.48±0.25穩(wěn)定斑塊組（n=42）25/17 59.46±9.17 20（47.62）9（21.43）22（52.38）13（30.95）9（21.43）5.01±0.95 1.72±0.33 5.29±0.95 64.22±11.97 7.36±1.75a 1.36±0.19a無斑塊組（n=29）17/12 58.44±10.02 13（30.95）5（11.90）12（28.57）11（26.19）5（11.90）4.85±0.91 1.66±0.35 5.15±0.89 65.05±12.07 5.15±1.33ab 0.91±0.11ab χ2/F 值0.025 0.390 0.296 1.978 2.736 0.564 0.951 0.726 1.066 0.728 0.621 84.430 74.891 P 值0.988 0.678 0.863 0.372 0.255 0.754 0.622 0.486 0.348 0.485 0.539＜0.001＜0.001

2.2 3 組入院后血清Lp-PLA2 及LDL-C/HDL-C比值比較

3 組血清Lp-PLA2 及LDL-C/HDL-C 比值比較：不穩(wěn)定斑塊組＞穩(wěn)定斑塊組＞無斑塊組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3 組入院后血清Lp-PLA2 及LDL-C/HDL-C 比值比較（±s）Table 2 Comparison of serum Lp-PLA2 and LDL-C/HDL-C ratio among the three groups after admission（±s）

表2 3 組入院后血清Lp-PLA2 及LDL-C/HDL-C 比值比較（±s）Table 2 Comparison of serum Lp-PLA2 and LDL-C/HDL-C ratio among the three groups after admission（±s）

注：與不穩(wěn)定斑塊組比較，aP＜0.05；與穩(wěn)定斑塊組比較，bP＜0.05

組別不穩(wěn)定斑塊組穩(wěn)定斑塊組無斑塊組F 值P 值n 53 42 29 Lp-PLA2（ng/mL）153.02±37.89 112.79±24.13a 94.49±22.06ab 40.346＜0.001 LDL-C/HDL-C 4.87±0.93 3.65±0.73a 2.67±0.61ab 47.945＜0.001

2.3 ACI 患者血清Lp-PLA2 及LDL-C/HDL-C 比值與梗死灶體積、IMT 的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析顯示，ACI患者血清Lp-PLA2及LDL-C/HDL-C 比值與梗死灶體積（r=0.458，P＜0.05）、IMT 均呈顯著正相關(guān)（r=0.471，P＜0.05）。

2.4 血清Lp-PLA2、LDL-C/HDL-C 比值及其聯(lián)合檢測對(duì)ACI 頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的診斷價(jià)值分析

ROC 曲線分析顯示，血清Lp-PLA2、LDL-C/HDL-C 比值均對(duì)ACI 頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊具有較高診斷價(jià)值（P＜0.05），其截?cái)嘀捣謩e為116.48 ng/mL、3.67，且2 項(xiàng)聯(lián)合檢測診斷價(jià)值高于單一項(xiàng)，AUC值高達(dá)0.931。見表3、圖1。

表3 血清Lp-PLA2、LDL-C/HDL-C 比值及其聯(lián)合檢測對(duì)ACI 頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的診斷價(jià)值Table 3 Diagnostic value of serum Lp-PLA2，LDL-C/HDL-C ratio and their combined detection on carotid artery unstable plaques in ACI

圖1 ROC 曲線Figure 1 ROC curves

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定斑塊組梗死灶體積顯著高于穩(wěn)定斑塊組及無斑塊組，穩(wěn)定斑塊組則高于無斑塊組，提示頸動(dòng)脈粥樣斑塊形成者梗死更嚴(yán)重，且斑塊不穩(wěn)定者更為嚴(yán)重?？紤]該結(jié)果與頸動(dòng)脈粥樣斑塊負(fù)荷越重者腦缺血風(fēng)險(xiǎn)更高，導(dǎo)致梗死范圍更廣有關(guān)［12］。且不穩(wěn)定斑塊組IMT 高于穩(wěn)定斑塊組及無斑塊組，穩(wěn)定斑塊組IMT 高于無斑塊組，說明斑塊穩(wěn)定性越差I(lǐng)MT 增厚越嚴(yán)重。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，Lp-PLA2 可增強(qiáng)單核巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，并水解ox-LDL，使氧化應(yīng)激水平升高、血管內(nèi)皮損傷加劇，引起粥樣斑塊破裂［13］。本研究結(jié)果提示Lp-PLA2 可能參與頸動(dòng)脈粥樣斑塊的形成及破裂過程，其血清含量與ACI 病情進(jìn)展具有一定聯(lián)系。相關(guān)性分析表明血清Lp-PLA2 水平能輔助判斷ACI 患者頸動(dòng)脈粥樣硬化程度及梗死嚴(yán)重程度。Kuczia 等［14］研究指出，Lp-PLA2 可介導(dǎo)細(xì)胞因子表達(dá)，促進(jìn)粥樣斑塊表達(dá)基質(zhì)金屬蛋白，使纖維帽膠原基質(zhì)降解，增加斑塊易損性。本研究結(jié)果說明，Lp-PLA2 的堆積可能導(dǎo)致粥樣斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)升高，檢測血清Lp-PLA2 含量對(duì)判斷頸動(dòng)脈粥樣斑塊性質(zhì)有重要意義。

LDL-C 可促進(jìn)動(dòng)脈血管壁膽固醇的內(nèi)流及沉積，并增加血管內(nèi)膜的氧化敏感性而致動(dòng)脈粥樣硬化［15］。HDL-C 則參與膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)，發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。LDL-C/HDL-C 平衡是評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程的重要指標(biāo)［16］。本研究結(jié)果提示LDL-C/HDL-C 比值對(duì)評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣斑塊形成及穩(wěn)定性均有重要意義。李赫寧等［17］研究提出，斑塊組織結(jié)構(gòu)是影響其穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素，富含脂質(zhì)成分的軟斑塊極易破潰，形成血栓而導(dǎo)致ACI，故脂代謝異常能降低斑塊的穩(wěn)定性，影響ACI 的發(fā)生發(fā)展，與本文結(jié)果相近。上述2 項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測對(duì)ACI 頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊診斷價(jià)值最高，也說明聯(lián)合監(jiān)測血清Lp-PLA2、LDL-C/HDL-C 比值有其必要性，可預(yù)測患者病情進(jìn)程。

綜上所述，Lp-PLA2 及LDL-C、HDL-C 可能均參與ACI 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成及破裂過程，積極監(jiān)測血清Lp-PLA2 及LDL-C/HDL-C 比值對(duì)指導(dǎo)臨床診療有積極作用。