潘艷麗 汪四虎 黃大祥
糖尿病酮癥酸中毒(Diabetic ketoacidosis,DKA)是糖尿病一種急性并發(fā)癥,可增加腦水腫、神經(jīng)損害、死亡等風險,因此早期診斷并評估患者病情程度意義重大[1]。目前常依據(jù)臨床表現(xiàn)、血糖、動脈血pH 值、血漿有效滲透壓等對DKA 進行診斷和病情評估,檢測項目繁瑣,因此研究更簡便的方法具有積極意義。C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)是一種急性時相蛋白,在DKA 中水平升高[2]。血乳酸(Lactic acid,Lac)可反映機體循環(huán)功能,與炎癥指標降鈣素原比值在DKA 患者中表現(xiàn)為升高,而關(guān)于炎癥指標CRP/Lac 在DKA 中研究較少[3]。β-羥丁酸(β-hydroxybutyric acid,β-HBA)是酮體的主要成分,發(fā)生DKA 時β-HBA 可升高[4]。血淀粉酶(Amylase,AMS)是一種消化酶,可將淀粉分解形成葡萄糖,為人體提供能量,但是否與DKA 有關(guān)尚不明確[5]。本研究探討CRP/Lac、β-HBA、AMS 在糖尿病酮癥酸中毒診斷和病情評估中價值,旨在為臨床診治DKA 提供客觀參考,報告如下。
選取2018年1月至2020年12月本院收治的260 例無DKA 的糖尿病患者(無DKA 組)、100 例DKA 患者(DKA 組),并選取同期40 例健康體檢者作為對照組。納入標準:①2 型糖尿病患者,診斷參考《中國2 型糖尿病防治指南(2013年版)》[6];②DKA 診斷參考《中國高血糖危象診斷與治療指南》[7]。③所有患者均知情同意。排除標準:①巨淀粉酶血癥者;②伴有癌癥者;③心腎功能嚴重不全者;④近期有手術(shù)史者;⑤慢性胰腺炎患者。
1.2.1 資料收集
收集患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、病程、飲酒史、吸煙史、合并疾病資料。
1.2.2 各指標檢測
對照組于入院時,病例于確診時,采集外周靜脈血,應(yīng)用葡萄糖氧化酶法檢測空腹血糖(Fasting Blood Glucose,F(xiàn)BG),應(yīng)用高效液相色譜法測定糖化血紅蛋白(Glycated Hemoglobin A1c,HbA1c),試劑盒購于北京九強生物技術(shù)股份有限公司;應(yīng)用化學發(fā)光免疫分析法檢測CRP 水平,試劑盒購于武漢明德生物科技有限公司;應(yīng)用酶顯色法檢測Lac,試劑盒購于北京利德曼生化股份有限公司;應(yīng)用循環(huán)酶法檢測β-HBA 水平,試劑盒購于四川新健康成生物股份有限公司;采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測AMS 水平,試劑盒購于上海信帆生物科技有限公司。
1.2.3 DKA 病情評估[7]
輕度:血糖>13.9 mmol/L,動脈血pH 值7.25~7.30,血清HCO3-15~18 mmol/L,尿酮陽性,血酮陽性,血漿有效滲透壓可變,陰離子間隙>10,精神狀態(tài)清醒;中度:血糖>13.9 mmol/L,動脈血pH 值7.00~<7.25,血清HCO3-10~<15 mmol/L,尿酮陽性,血酮陽性,血漿有效滲透壓可變,陰離子間隙>12,精神狀態(tài)清醒/嗜睡;重度:血糖>13.9 mmol/L,動脈血pH 值>7.00,血清HCO3->10 mmol/L,尿酮陽性,血酮陽性,血漿有效滲透壓可變,陰離子間隙>12,精神狀態(tài)木僵/昏迷。
數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 處理,計量資料以()表示,多組間比較以單因素方差分析,兩兩比較以LSD-t 檢驗,計數(shù)資料用n(%)表示,用χ2檢驗,應(yīng)用Spearman 分析各指標與病情程度關(guān)系,采用多因素Logistic 回歸方程分析DKA 相關(guān)影響因素,采用受試者工作特征曲線(ROC)及ROC 下面積(AUC)分析各指標診斷DKA 價值。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
組間年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、病程、飲酒史、吸煙史、合并疾病比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);DKA 組FBG、HbA1c、CRP、CRP/Lac、β-HBA、AMS 高于無DKA 組、對照組(P<0.05),無DKA 組FBG、HbA1c、CRP、Lac、CRP/Lac、β-HBA 高于對照組(P<0.05)。見表1。
表1 3 組基線資料、各指標比較[(±s),n(%)]Table 1 Comparison of baseline data and indicators of 3 groups[(±s),n(%)]
注:“-”表示無此項資料;與DKA 組比較,aP<0.05;與無DKA 組比較,bP<0.05。
資料年齡(歲)性別(男/女)體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)病程(年)飲酒史吸煙史FBG(mmol/L)HbA1c(%)合并疾病高脂血癥心臟病高血壓感染CRP(mg/L)Lac(mmol/L)CRP/Lac β-HBA(mmol/L)AMS(U/L)DKA 組(n=100)57.16±10.33 48/52 23.46±1.72 7.89±2.34 95(95.00)45(45.00)19.89±5.22 11.26±2.67 18(18.00)3(3.00)6(6.00)19(19.00)18.23±5.11 1.32±0.40 13.81±2.59 0.70±0.20 118.48±35.67無DKA 組(n=260)54.82±11.08 136/124 23.89±1.90 7.56±2.20 255(98.08)132(50.77)12.58±3.60a 8.26±1.54a 41(15.77)9(3.46)20(7.69)39(15.00)10.02±3.15a 1.25±0.39 8.02±1.40a 0.36±0.11a 75.03±24.28a對照組(n=40)55.89±12.27 21/19 24.13±1.88-39(97.50)18(45.00)5.12±0.47ab 5.04±0.41ab----3.22±1.18ab 0.52±0.19ab 6.19±1.24ab 0.18±0.05ab 70.51±20.33a t/F/χ2值1.654 0.564 2.617 1.252 2.567 1.212 232.516 185.766 0.125 0.012 0.108 0.585 298.608 72.101 458.783 305.294 98.491 P 值0.193 0.754 0.074 0.211 0.277 0.545<0.001<0.001 0.724 0.913 0.743 0.445<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001
不同病情程度患者CRP、CRP/Lac、β-HBA、AMS 水平比較:重度>中度>輕度,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);不同病情程度患者Lac 比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。
表2 不同病情程度患者各指標水平比較(±s)Table 2 Comparison of the levels of various indicators in patients with different disease levels(±s)
注:與重度比較,aP<0.05;與中度比較,bP<0.05。
組別輕度中度重度F 值F 值n 43 39 18 CRP(mg/L)11.64±5.41ab 19.18±5.84a 31.91±6.55 78.551<0.001 Lac(mmol/L)1.35±0.35 1.38±0.40 1.48±0.43 0.729 0.485 CRP/Lac 9.70±2.16ab 13.90±4.09a 21.56±6.82 53.705<0.001 β-HBA(mmol/L)0.50±0.15ab 0.79±0.22a 0.98±0.30 38.752<0.001 AMS(U/L)96.48±26.59ab 120.04±37.18a 167.66±41.17 28.148<0.001
Spearman 相關(guān)性顯示,CRP(r=0.833,P<0.001)、CRP/Lac(r=0.839,P<0.001)、β-HBA(r=0.661,P<0.001)、AMS(r=0.628,P<0.001)與病情程度呈正相關(guān);Lac 與病情程度無相關(guān)性(r=0.158,P=0.117)。
以DKA 發(fā)生與否為因變量,賦值:0=未發(fā)生,1=發(fā)生;以CRP、Lac、CRP/Lac、β-HBA、AMS 作為因變量,并依據(jù)均值進行分層,DKA 組和無DKA 組CRP、Lac、CRP/Lac、β-HBA、AMS 依次為12.30 mg/L、1.27 mmol/L、9.63、0.45 mmol/L、87.10 U/L,賦值:1=低于均值,1=高于均值;應(yīng)用多因素Logistic 回歸方程分析,結(jié)果顯示,將FBG、HbA1c 控制后,CRP/Lac、β-HBA、AMS仍與DKA發(fā)生相關(guān)(P<0.05)。見表3。
表3 DKA 多因素Logistic 回歸方程分析Table 3 Multi-factor Logistic regression equation analysis of DKA
根據(jù)多因素Logistic 回歸方程分析結(jié)果,選取CRP/Lac、β-HBA、AMS 對DKA 進行診斷;以DKA組為陽性樣本,以無DKA 組為陰性樣本,繪制各指標診斷DKA 的ROC 曲線,結(jié)果顯示,CRP/Lac+β-HBA+AMS 診斷DKA 的AUC 為0.928(P<0.05)。見表4、圖2。
表4 ROC 分析結(jié)果Table 4 ROC analysis results
圖2 各指標診斷DKA 價值Figure 2 Diagnostic value of DKA by indicators
CRP 可反映機體炎癥反應(yīng)狀態(tài),與無DKA 患者相比,發(fā)生DKA 患者CRP 水平較高,經(jīng)胰島素等治療后,病情緩解,CRP 水平表現(xiàn)為降低[8-9]。Lac 來源于紅細胞、骨骼肌等,是糖酵解無氧代謝產(chǎn)物,可反映機體代謝狀態(tài)、組織氧供[10]。CRP/Lac 可全面反映機體酸中毒狀態(tài)下炎癥反應(yīng)程度,本研究顯示,DKA 患者CRP/Lac 高于無DKA 患者,將FBG、HbA1c 控制后,CRP/Lac 仍與DKA 發(fā)生相關(guān)。一方面DKA 患者普遍血糖控制不佳,發(fā)病前即處于較高水平,這種長期慢性高血糖刺激可引起炎癥反應(yīng),導致CRP 升高且CRP/Lac 與DKA 病情程度呈正相關(guān),說明CRP/Lac 越高,提示患者病情越嚴重,故臨床上應(yīng)加強對CRP/Lac 高水平患者的綜合治療和管理,以促進病情轉(zhuǎn)歸。
血酮是診斷DKA 重要參考之一,現(xiàn)階段臨床多采用尿酮體檢測,靈敏度高、檢測簡便,但假陽性率高,特異性差,可增加后續(xù)不必要的檢查。β-HBA 是酮體的主要成分,采集外周血檢測標本獲取容易,兼具敏感性和特異性。本研究結(jié)果與既往報道[11]一致,證實β-HBA 可用于DKA 的診斷和評估。DKA 時,升糖激素作用增強,胰島素作用減弱,使脂肪組織分解為游離脂肪酸進入血液,在肝臟氧化分解后,產(chǎn)生包括β-HBA 在內(nèi)的多種代謝產(chǎn)物,導致β-HBA 升高,引起酮血癥、代謝性酸中毒[12]。由于DKA 病情進展較快,條件允許時,推薦應(yīng)用便捷式血酮儀檢測β-HBA,以實現(xiàn)對DKA 的快速診斷,若無血酮檢測設(shè)備可用時,尿酮檢測可作為備用,但應(yīng)注意尿酮可能存在的假陽性情況,避免低估病情。
AMS 主要存在于人體胰腺之內(nèi),生理狀態(tài)下外周血含量微少,發(fā)生急性胰腺炎時AMS 從胰腺細胞中釋放出來,血AMS 明顯升高[13]。高艷霞等[14]報道,AMS 升高的DKA 患者,常伴有腎功能損害和酸中毒,需要收入ICU 監(jiān)護病房的可能性增加,病情更嚴重,本研究觀點與之相似,因此臨床工作中不能簡單地認為,AMS 升高即發(fā)生胰腺炎。筆者長期臨床經(jīng)驗也發(fā)現(xiàn),存在較大比例DKA 患者在起病24 h 內(nèi)AMS 高于正常值上限,并持續(xù)3~5 d。陳政等[15]研究發(fā)現(xiàn),DKA 患者AMS 升高發(fā)生率為28.5%,亦證實AMS 升高在DKA 中廣泛發(fā)生??梢妼σ詯盒摹I吐、腹痛等為首發(fā)癥狀,伴有AMS升高患者,應(yīng)仔細鑒別是否為急性胰腺炎,避免誤診誤治,使患者錯過最佳診療時機而導致不良預后。同時AMS 與DKA 病情程度呈正相關(guān),不僅能為DKA 的診斷提供依據(jù),還有助于DKA 患者病情的評估。
綜上,DKA 患者CRP/Lac、β-HBA、AMS 升高,并與病情程度有關(guān),有望成為診斷DKA 的外周血標志物,為臨床診治DKA 提供重要參考信息。