潘艷麗 汪四虎 黃大祥

糖尿病酮癥酸中毒（Diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病一種急性并發(fā)癥，可增加腦水腫、神經(jīng)損害、死亡等風險，因此早期診斷并評估患者病情程度意義重大［1］。目前常依據(jù)臨床表現(xiàn)、血糖、動脈血pH 值、血漿有效滲透壓等對DKA 進行診斷和病情評估，檢測項目繁瑣，因此研究更簡便的方法具有積極意義。C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）是一種急性時相蛋白，在DKA 中水平升高［2］。血乳酸（Lactic acid，Lac）可反映機體循環(huán)功能，與炎癥指標降鈣素原比值在DKA 患者中表現(xiàn)為升高，而關(guān)于炎癥指標CRP/Lac 在DKA 中研究較少［3］。β-羥丁酸（β-hydroxybutyric acid，β-HBA）是酮體的主要成分，發(fā)生DKA 時β-HBA 可升高［4］。血淀粉酶（Amylase，AMS）是一種消化酶，可將淀粉分解形成葡萄糖，為人體提供能量，但是否與DKA 有關(guān)尚不明確［5］。本研究探討CRP/Lac、β-HBA、AMS 在糖尿病酮癥酸中毒診斷和病情評估中價值，旨在為臨床診治DKA 提供客觀參考，報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2018年1月至2020年12月本院收治的260 例無DKA 的糖尿病患者（無DKA 組）、100 例DKA 患者（DKA 組），并選取同期40 例健康體檢者作為對照組。納入標準：①2 型糖尿病患者，診斷參考《中國2 型糖尿病防治指南（2013年版）》［6］；②DKA 診斷參考《中國高血糖危象診斷與治療指南》［7］。③所有患者均知情同意。排除標準：①巨淀粉酶血癥者；②伴有癌癥者；③心腎功能嚴重不全者；④近期有手術(shù)史者；⑤慢性胰腺炎患者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

收集患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、病程、飲酒史、吸煙史、合并疾病資料。

1.2.2 各指標檢測

對照組于入院時，病例于確診時，采集外周靜脈血，應(yīng)用葡萄糖氧化酶法檢測空腹血糖（Fasting Blood Glucose，F(xiàn)BG），應(yīng)用高效液相色譜法測定糖化血紅蛋白（Glycated Hemoglobin A1c，HbA1c），試劑盒購于北京九強生物技術(shù)股份有限公司；應(yīng)用化學發(fā)光免疫分析法檢測CRP 水平，試劑盒購于武漢明德生物科技有限公司；應(yīng)用酶顯色法檢測Lac，試劑盒購于北京利德曼生化股份有限公司；應(yīng)用循環(huán)酶法檢測β-HBA 水平，試劑盒購于四川新健康成生物股份有限公司；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測AMS 水平，試劑盒購于上海信帆生物科技有限公司。

1.2.3 DKA 病情評估［7］

輕度：血糖＞13.9 mmol/L，動脈血pH 值7.25～7.30，血清HCO3-15～18 mmol/L，尿酮陽性，血酮陽性，血漿有效滲透壓可變，陰離子間隙＞10，精神狀態(tài)清醒；中度：血糖＞13.9 mmol/L，動脈血pH 值7.00～＜7.25，血清HCO3-10～＜15 mmol/L，尿酮陽性，血酮陽性，血漿有效滲透壓可變，陰離子間隙＞12，精神狀態(tài)清醒/嗜睡；重度：血糖＞13.9 mmol/L，動脈血pH 值＞7.00，血清HCO3-＞10 mmol/L，尿酮陽性，血酮陽性，血漿有效滲透壓可變，陰離子間隙＞12，精神狀態(tài)木僵/昏迷。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 處理，計量資料以（）表示，多組間比較以單因素方差分析，兩兩比較以LSD-t 檢驗，計數(shù)資料用n（%）表示，用χ2檢驗，應(yīng)用Spearman 分析各指標與病情程度關(guān)系，采用多因素Logistic 回歸方程分析DKA 相關(guān)影響因素，采用受試者工作特征曲線（ROC）及ROC 下面積（AUC）分析各指標診斷DKA 價值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組基線資料、各指標比較

組間年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、病程、飲酒史、吸煙史、合并疾病比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；DKA 組FBG、HbA1c、CRP、CRP/Lac、β-HBA、AMS 高于無DKA 組、對照組（P＜0.05），無DKA 組FBG、HbA1c、CRP、Lac、CRP/Lac、β-HBA 高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 3 組基線資料、各指標比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of baseline data and indicators of 3 groups［（±s），n（%）］

注：“-”表示無此項資料；與DKA 組比較，aP＜0.05；與無DKA 組比較，bP＜0.05。

資料年齡（歲）性別（男/女）體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）病程（年）飲酒史吸煙史FBG（mmol/L）HbA1c（%）合并疾病高脂血癥心臟病高血壓感染CRP（mg/L）Lac（mmol/L）CRP/Lac β-HBA（mmol/L）AMS（U/L）DKA 組（n=100）57.16±10.33 48/52 23.46±1.72 7.89±2.34 95（95.00）45（45.00）19.89±5.22 11.26±2.67 18（18.00）3（3.00）6（6.00）19（19.00）18.23±5.11 1.32±0.40 13.81±2.59 0.70±0.20 118.48±35.67無DKA 組（n=260）54.82±11.08 136/124 23.89±1.90 7.56±2.20 255（98.08）132（50.77）12.58±3.60a 8.26±1.54a 41（15.77）9（3.46）20（7.69）39（15.00）10.02±3.15a 1.25±0.39 8.02±1.40a 0.36±0.11a 75.03±24.28a對照組（n=40）55.89±12.27 21/19 24.13±1.88-39（97.50）18（45.00）5.12±0.47ab 5.04±0.41ab----3.22±1.18ab 0.52±0.19ab 6.19±1.24ab 0.18±0.05ab 70.51±20.33a t/F/χ2值1.654 0.564 2.617 1.252 2.567 1.212 232.516 185.766 0.125 0.012 0.108 0.585 298.608 72.101 458.783 305.294 98.491 P 值0.193 0.754 0.074 0.211 0.277 0.545＜0.001＜0.001 0.724 0.913 0.743 0.445＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 不同病情程度患者各指標水平比較

不同病情程度患者CRP、CRP/Lac、β-HBA、AMS 水平比較：重度＞中度＞輕度，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同病情程度患者Lac 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 不同病情程度患者各指標水平比較（±s）Table 2 Comparison of the levels of various indicators in patients with different disease levels（±s）

注：與重度比較，aP＜0.05；與中度比較，bP＜0.05。

組別輕度中度重度F 值F 值n 43 39 18 CRP（mg/L）11.64±5.41ab 19.18±5.84a 31.91±6.55 78.551＜0.001 Lac（mmol/L）1.35±0.35 1.38±0.40 1.48±0.43 0.729 0.485 CRP/Lac 9.70±2.16ab 13.90±4.09a 21.56±6.82 53.705＜0.001 β-HBA（mmol/L）0.50±0.15ab 0.79±0.22a 0.98±0.30 38.752＜0.001 AMS（U/L）96.48±26.59ab 120.04±37.18a 167.66±41.17 28.148＜0.001

2.3 各指標與病情程度關(guān)系

Spearman 相關(guān)性顯示，CRP（r=0.833，P＜0.001）、CRP/Lac（r=0.839，P＜0.001）、β-HBA（r=0.661，P＜0.001）、AMS（r=0.628，P＜0.001）與病情程度呈正相關(guān)；Lac 與病情程度無相關(guān)性（r=0.158，P=0.117）。

2.4 多因素分析

以DKA 發(fā)生與否為因變量，賦值：0=未發(fā)生，1=發(fā)生；以CRP、Lac、CRP/Lac、β-HBA、AMS 作為因變量，并依據(jù)均值進行分層，DKA 組和無DKA 組CRP、Lac、CRP/Lac、β-HBA、AMS 依次為12.30 mg/L、1.27 mmol/L、9.63、0.45 mmol/L、87.10 U/L，賦值：1=低于均值，1=高于均值；應(yīng)用多因素Logistic 回歸方程分析，結(jié)果顯示，將FBG、HbA1c 控制后，CRP/Lac、β-HBA、AMS仍與DKA發(fā)生相關(guān)（P＜0.05）。見表3。

表3 DKA 多因素Logistic 回歸方程分析Table 3 Multi-factor Logistic regression equation analysis of DKA

2.5 各指標診斷DKA 價值

根據(jù)多因素Logistic 回歸方程分析結(jié)果，選取CRP/Lac、β-HBA、AMS 對DKA 進行診斷；以DKA組為陽性樣本，以無DKA 組為陰性樣本，繪制各指標診斷DKA 的ROC 曲線，結(jié)果顯示，CRP/Lac+β-HBA+AMS 診斷DKA 的AUC 為0.928（P＜0.05）。見表4、圖2。

表4 ROC 分析結(jié)果Table 4 ROC analysis results

圖2 各指標診斷DKA 價值Figure 2 Diagnostic value of DKA by indicators

3 討論

CRP 可反映機體炎癥反應(yīng)狀態(tài)，與無DKA 患者相比，發(fā)生DKA 患者CRP 水平較高，經(jīng)胰島素等治療后，病情緩解，CRP 水平表現(xiàn)為降低［8-9］。Lac 來源于紅細胞、骨骼肌等，是糖酵解無氧代謝產(chǎn)物，可反映機體代謝狀態(tài)、組織氧供［10］。CRP/Lac 可全面反映機體酸中毒狀態(tài)下炎癥反應(yīng)程度，本研究顯示，DKA 患者CRP/Lac 高于無DKA 患者，將FBG、HbA1c 控制后，CRP/Lac 仍與DKA 發(fā)生相關(guān)。一方面DKA 患者普遍血糖控制不佳，發(fā)病前即處于較高水平，這種長期慢性高血糖刺激可引起炎癥反應(yīng)，導致CRP 升高且CRP/Lac 與DKA 病情程度呈正相關(guān)，說明CRP/Lac 越高，提示患者病情越嚴重，故臨床上應(yīng)加強對CRP/Lac 高水平患者的綜合治療和管理，以促進病情轉(zhuǎn)歸。

血酮是診斷DKA 重要參考之一，現(xiàn)階段臨床多采用尿酮體檢測，靈敏度高、檢測簡便，但假陽性率高，特異性差，可增加后續(xù)不必要的檢查。β-HBA 是酮體的主要成分，采集外周血檢測標本獲取容易，兼具敏感性和特異性。本研究結(jié)果與既往報道［11］一致，證實β-HBA 可用于DKA 的診斷和評估。DKA 時，升糖激素作用增強，胰島素作用減弱，使脂肪組織分解為游離脂肪酸進入血液，在肝臟氧化分解后，產(chǎn)生包括β-HBA 在內(nèi)的多種代謝產(chǎn)物，導致β-HBA 升高，引起酮血癥、代謝性酸中毒［12］。由于DKA 病情進展較快，條件允許時，推薦應(yīng)用便捷式血酮儀檢測β-HBA，以實現(xiàn)對DKA 的快速診斷，若無血酮檢測設(shè)備可用時，尿酮檢測可作為備用，但應(yīng)注意尿酮可能存在的假陽性情況，避免低估病情。

AMS 主要存在于人體胰腺之內(nèi)，生理狀態(tài)下外周血含量微少，發(fā)生急性胰腺炎時AMS 從胰腺細胞中釋放出來，血AMS 明顯升高［13］。高艷霞等［14］報道，AMS 升高的DKA 患者，常伴有腎功能損害和酸中毒，需要收入ICU 監(jiān)護病房的可能性增加，病情更嚴重，本研究觀點與之相似，因此臨床工作中不能簡單地認為，AMS 升高即發(fā)生胰腺炎。筆者長期臨床經(jīng)驗也發(fā)現(xiàn)，存在較大比例DKA 患者在起病24 h 內(nèi)AMS 高于正常值上限，并持續(xù)3～5 d。陳政等［15］研究發(fā)現(xiàn)，DKA 患者AMS 升高發(fā)生率為28.5%，亦證實AMS 升高在DKA 中廣泛發(fā)生?？梢妼σ詯盒摹I吐、腹痛等為首發(fā)癥狀，伴有AMS升高患者，應(yīng)仔細鑒別是否為急性胰腺炎，避免誤診誤治，使患者錯過最佳診療時機而導致不良預后。同時AMS 與DKA 病情程度呈正相關(guān)，不僅能為DKA 的診斷提供依據(jù)，還有助于DKA 患者病情的評估。

綜上，DKA 患者CRP/Lac、β-HBA、AMS 升高，并與病情程度有關(guān)，有望成為診斷DKA 的外周血標志物，為臨床診治DKA 提供重要參考信息。