蔣世軍

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 桂林 541002)

血管通路是維持性血液透析患者的“生命線”，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是指動(dòng)靜脈在皮下吻合，建立一種安全且能長(zhǎng)久使用的永久性血管通道，是尿毒癥患者進(jìn)行血液透析最常用、最重要的血管通路。NKF-DOQI 血管通路工作組及2019年《中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)》[1]均建議首選自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，提倡選用血管位置比較表淺，易于游離及吻合，同時(shí)解剖上比較鄰近的頭靜脈和橈動(dòng)脈。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)式分別有端側(cè)吻合術(shù)、端端吻合術(shù)、側(cè)側(cè)吻合術(shù)，其中端側(cè)吻合術(shù)是最理想的吻合術(shù)式[2]。在臨床工作中，實(shí)施端側(cè)吻合術(shù)式時(shí)，靜脈端切口有縱行切口及斜行切口。本研究分析自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)治療尿毒癥患者的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2019年12月本院收治尿毒癥患者126例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組64例和觀察組62例。觀察組男34例，女30例；年齡30～67歲，平均(40.3±9.5)歲。對(duì)照組男29例，女33例；年齡28～72歲，平均(42.3±8.9)歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～76歲。②估算慢性腎臟病患者的腎小球率過(guò)濾<20 [ml·min-1·(1.73 m2)-1]，需要接受維持性血透患者，且預(yù)計(jì)生存期大于6個(gè)月。③術(shù)前體檢及超聲檢查評(píng)估前臂血管符合標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)(橈動(dòng)脈直徑>1.7 mm，頭靜脈直徑>2.0 mm)。④均為Ⅰ期前臂橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①Allen’s實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。②前臂頭靜脈明顯狹窄。③中重度心力衰竭等各種原因無(wú)法行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者。④凝血功能明顯異常。⑤血管嚴(yán)重鈣化。

1.3 方法

均由腎內(nèi)科2名專門從事血管通路建立及維護(hù)工作的醫(yī)生完成自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)。術(shù)前均實(shí)施Allen’s試驗(yàn)，評(píng)估遠(yuǎn)端尺動(dòng)脈供血情況，確定供血正常。判斷頭靜脈是否充盈，血管彈性是否良好，有無(wú)血管硬化及較大分支，靜脈近心端是否通暢。做好術(shù)前評(píng)估，在內(nèi)瘺處切開(kāi)皮膚，分離皮膚及皮下組織，游離橈動(dòng)脈及頭靜脈，結(jié)扎血管分支。

兩組橈動(dòng)脈處理方法相同，用血管夾夾閉橈動(dòng)脈兩端，在兩血管夾之間修剪外膜，用顯微鏡在橈動(dòng)脈上剪開(kāi)一橢圓形瘺口，瘺口直徑大小5～8 mm，將頭靜脈斷端牽至橈動(dòng)脈瘺口處對(duì)接，仔細(xì)調(diào)整位置，證實(shí)頭靜脈無(wú)扭曲。

觀察組為頭靜脈縱行切口組，采用小血管鉗阻斷血流，切斷頭靜脈，用肝素鹽水反復(fù)沖洗并擴(kuò)張，做縱行切口備用，將備用的頭靜脈切口兩端與橈動(dòng)脈切口兩端用7-0線各縫1針作為兩點(diǎn)牽引，順時(shí)針?lè)较蜻B續(xù)鎖邊縫，使橈動(dòng)脈和頭靜脈的邊距匹配，在腔內(nèi)連續(xù)縫合后壁，縫合達(dá)另一端時(shí)與另一端牽引線中的一根打結(jié)，再用另一根連續(xù)縫合前壁至起始點(diǎn)打結(jié)，吻合即告結(jié)束。

對(duì)照組為頭靜脈斜行切口組，采用小血管鉗阻斷血流，切斷頭靜脈，修剪頭靜脈外膜，將頭靜脈修剪成斜面(40～45°)，用稀釋的肝素鹽水沖洗擴(kuò)張備用。從近心端開(kāi)始吻合，順時(shí)針?lè)较蜻B續(xù)鎖邊縫，使橈動(dòng)脈和頭靜脈邊距匹配，用7-0雙針線縫合1針打結(jié)，然后向遠(yuǎn)心端方向順時(shí)針作連續(xù)縫合，翻轉(zhuǎn)血管一側(cè)先縫，再縫血管另一側(cè)，到達(dá)近心端開(kāi)始端時(shí)打結(jié)，吻合即告完成。

兩組吻合時(shí)均保證縫針距離均勻，針距0.3～0.5 mm，邊距0.3 mm，血管斷緣顯露清楚，不誤縫對(duì)壁，無(wú)外膜內(nèi)翻?？p合完畢，擺正血管吻合口位置，先松開(kāi)靜脈夾，然后松開(kāi)動(dòng)脈夾，觀察血管吻合口有無(wú)漏血以及血流通暢情況。如漏血較多，要找準(zhǔn)漏血點(diǎn)，進(jìn)行補(bǔ)針，用單針縫合。如有少量漏血，使用鹽水紗布輕輕壓迫出血點(diǎn)后即可止血。開(kāi)放血流，在頭靜脈段均能摸到明顯的血管震顫，為一次性吻合成功。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通暢指征：術(shù)后吻合口部震顫感強(qiáng)，聽(tīng)診雜音響亮，頭靜脈充盈良好[3]。

1.4 觀察指標(biāo)

①血管一次性吻合成功率。 放開(kāi)血管夾，血流通暢恢復(fù)后，在頭靜脈段摸到較為明顯的血管震顫，觀察吻合口漏血及補(bǔ)針。 ②并發(fā)癥。 正常使用3個(gè)月后，觀察并發(fā)癥(血栓、血管狹窄)的發(fā)生率[4]。 ③內(nèi)瘺使用時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以n，%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一次性吻合成功率

觀察組一次性吻合成功率高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一次性吻合成功率比較(n，%)

2.2 并發(fā)癥

觀察組患者血栓、血管狹窄發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較(n，%)

2.3 內(nèi)瘺使用時(shí)間

觀察組患者內(nèi)瘺使用時(shí)間超過(guò)半年的占比為98.44%，高于對(duì)照組83.87%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者內(nèi)瘺使用時(shí)間超過(guò)一年年的占比為95.31%，高于對(duì)照組80.65%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組內(nèi)瘺使用時(shí)間比較(n，%)

3 討論

3.1 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺靜脈端縱行切口的優(yōu)勢(shì)

本研究結(jié)果顯示，靜脈端側(cè)縱行切口一次性吻合成功率、血管內(nèi)瘺手術(shù)成功率明顯優(yōu)于靜脈端側(cè)斜行切口。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失敗的首要原因是內(nèi)瘺手術(shù)失誤造成吻合口狹窄、動(dòng)靜脈扭曲、動(dòng)靜脈成角。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺行靜脈端側(cè)縱行切口并連續(xù)縫合時(shí)，操作較便捷，吻合口大小可以個(gè)性化，血流較豐富。吻合口的大小不完全由靜脈粗細(xì)決定，可根據(jù)需要在靜脈縱軸上切開(kāi)靜脈，克服靜脈較細(xì)時(shí)，吻合口小造成血流量不足使內(nèi)瘺失敗。靜脈端側(cè)斜行切口時(shí)，靜脈的粗細(xì)決定吻合口大小，吻合時(shí)容易與動(dòng)脈成角，吻合技術(shù)要求高，當(dāng)兩線達(dá)銳角時(shí)，靜脈逐漸變細(xì)，吻合后血管易呈T型而非Y型，造成吻合口狹窄。吻合血管時(shí)需要翻轉(zhuǎn)，易扭曲和受壓，造成內(nèi)瘺失敗。故靜脈端側(cè)縱行切口吻合并連續(xù)縫合成功率高，并發(fā)癥少，創(chuàng)面滲血少，形成吻合口狹窄、動(dòng)靜脈扭曲、動(dòng)靜脈成角的概率小，使用時(shí)間長(zhǎng)。

3.2 間斷縫合與連續(xù)縫合比較

由于間斷縫合時(shí)邊距不易控制，可能縫合不夠?qū)е挛呛峡谝茁┭?，或縫合過(guò)多，易造成吻合口狹窄。連續(xù)縫合易控制動(dòng)靜脈邊距，避免縫合過(guò)多而使內(nèi)瘺狹窄，不需要翻轉(zhuǎn)血管，不易造成吻合后動(dòng)脈靜脈成角或扭曲，可避免血管因過(guò)度牽拉及擴(kuò)張而吻合不嚴(yán)，提高內(nèi)瘺成功率。

3.3 合理設(shè)計(jì)內(nèi)瘺

有研究表明，多普勒超聲在內(nèi)瘺成熟評(píng)估中發(fā)揮重要作用[5]。術(shù)前評(píng)估患者血管，通過(guò)超聲檢查保證動(dòng)脈內(nèi)徑>2 mm，最大收縮期流速>50 cm/s，血管阻力指數(shù)<0.7。合理設(shè)計(jì)內(nèi)瘺，吻合口大小適宜，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)選擇直徑為2～5 mm動(dòng)脈與相對(duì)口徑靜脈作吻合，適當(dāng)游離血管，防止形成夾角，當(dāng)血管外有纖維條索時(shí)予松解，結(jié)扎靜脈端分支，防止血液分流，利于內(nèi)瘺成熟[6]。精心設(shè)計(jì)起針和收線部位：在最難于縫合和補(bǔ)針的部位起針，吻合手術(shù)過(guò)程要避免出現(xiàn)扭曲、成角、內(nèi)膜損傷，嚴(yán)格遵守?zé)o損傷技術(shù)，切勿損傷血管內(nèi)皮。

3.4 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)術(shù)后維護(hù)

術(shù)后傷口不宜包扎過(guò)緊，避免在術(shù)側(cè)測(cè)血壓、輸液等有創(chuàng)性操作，以免壓迫吻合口形成血栓[7]。禁止內(nèi)瘺側(cè)側(cè)臥位，坐位或立位時(shí)抬高內(nèi)瘺側(cè)肢體至頭頂以上。術(shù)后2 d可抓握橡皮圈，1～2 min/次，促進(jìn)內(nèi)瘺發(fā)育。術(shù)后3 d握拳鍛煉，抬高手臂，以空抓為主。透析后防止低血壓導(dǎo)致內(nèi)瘺堵塞及穿刺部位感染，嚴(yán)防局部穿刺引起繼發(fā)性血管瘤。

綜上所述，血管通路是維持性血液透析患者的“生命線”，與靜脈端側(cè)斜行切口比較，靜脈端側(cè)縱行切口具有優(yōu)勢(shì)，主要表現(xiàn)為吻合成功率高，并發(fā)癥少，使用時(shí)間長(zhǎng)，效果確切，是建立長(zhǎng)期血液透析通路的首選方法。