杜雅鶴

(鄧州市人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南 鄧州 474150)

缺血性心肌病(Ischemic cardiomyopathy，ICM)是冠心病的一種特殊類型或晚期階段因長(zhǎng)期冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，心肌長(zhǎng)時(shí)間缺血、缺氧，發(fā)生彌漫性纖維化及壞死，導(dǎo)致心肌損害、舒縮功能受損，進(jìn)而出現(xiàn)心力衰竭癥狀[1]。目前臨床治療主要以采用藥物治療為主，但冠心病藥物種類多樣，不同藥物的不同用法療效亦不同，因此還需進(jìn)一步探究有效、合理的藥物治療方法。曲美他嗪為臨床治療心絞痛、心血管疾病的一種哌嗪類衍生藥物，其吸收迅速，2 h內(nèi)即可達(dá)到血漿峰濃度，且藥效穩(wěn)定，是臨床治療冠心病患者的重要藥物[2]。本研究為進(jìn)一步提升治療效果，將曲美他嗪與酒石酸美托洛爾、培哚普利、單硝酸異山梨酯聯(lián)合用于治療ICM心衰患者，旨在為臨床用藥提供更多依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年8月本院收治的ICM心衰患者90例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各45例。對(duì)照組男25例，女20例；年齡50～80歲，平均(65.30±7.24)歲；病程1～12年，平均(6.74±2.60)年；心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)29例，Ⅳ級(jí)16例。研究組男23例，女22例；年齡50～83歲，平均(66.71±8.02)歲；病程1～11年，平均(6.11±2.28)年；心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)30例，Ⅳ級(jí)15例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查、心電圖、X線胸片等影像學(xué)檢查確診為ICM心衰。②對(duì)本研究藥物無過敏反應(yīng)。③依從性好，能遵醫(yī)囑服藥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎疾病患者。②存在急性腦血管疾病。③患有傳染性疾病。④嚴(yán)重精神障礙性疾病。⑤存在支氣管哮喘等疾病。

1.3 方法

兩組均予以常規(guī)心內(nèi)科治療，如叮囑患者絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)格限制鈉鹽攝入量，指導(dǎo)患者正確服用強(qiáng)心、利尿等藥物。

1.3.1 對(duì)照組 單硝酸異山梨酯片(仁和堂藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20084488；規(guī)格：20 mg)，早晚口服，20 mg/次，2次/d；培哚普利(上藥東英藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20133146；規(guī)格：4 mg)，早起口服，4 mg/次，1次/d；酒石酸美托洛爾片(湖南威特制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20123193；規(guī)格：25 mg)，早起口服，初始劑量6.25 mg/次，1次/d，后期可依據(jù)病情增加劑量，最大劑量不可超過50 mg/d。

1.3.2 研究組 在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上增加鹽酸曲美他嗪片(北京福元醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20065167；規(guī)格：20 mg)，早中晚口服，20 mg/次，3次/d。兩組均連續(xù)治療2個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)治療效果。 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①顯效。心功能分級(jí)改善Ⅱ級(jí)及以上，主要臨床癥狀基本消失。②有效。心功能分級(jí)改善Ⅰ級(jí)，主要臨床癥狀好轉(zhuǎn)。③無效。心功能改善Ⅰ級(jí)以下或無改善，臨床癥狀變化不明顯?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)心功能。治療前后以彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢測(cè)患者左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、每搏輸出量(SV)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、每分鐘心排血量(CO)。(3)生化指標(biāo)。治療前后以免疫熒光吸附法檢測(cè)鈉尿肽(BNP)水平，以免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)肌鈣蛋白Ⅰ(cTnⅠ)水平。(4)不良心臟事件(MACE)發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)治療期間兩組MACE發(fā)生率，包括心律失常、心肌梗死、心肌炎等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

研究組總有效率88.89%高于對(duì)照組68.89%(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較(n，%)

2.2 心功能

治療后，研究組LVEF、SV、CO高于對(duì)照組，LVEDD低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組心功能比較

2.3 生化指標(biāo)

治療后，研究組BNP、cTnⅠ水平低于對(duì)照組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組生化指標(biāo)比較

2.4 MACE發(fā)生率

研究組MACE總發(fā)生率6.67%低于對(duì)照組22.22%(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組MACE發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

ICM心衰是冠心病進(jìn)展至晚期時(shí)患者常出現(xiàn)的一種疾病類型，若無法及時(shí)控制病情進(jìn)展，患者極易出現(xiàn)心律失常、心肌梗死等不良癥狀，導(dǎo)致心臟嚴(yán)重受損，加速患者死亡[3]。擴(kuò)張血管、抗血栓、改善心功能是臨床主要治療方法，但如何合理用藥達(dá)到最佳治療效果還需進(jìn)一步探索研究。

目前，臨床上治療心力衰竭藥物較多，如利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝酸酯類、β受體阻滯劑等，單硝酸異山梨酯、培哚普利、酒石酸美托洛爾均為臨床常用藥物。單硝酸異山梨酯是二硝酸異山梨酯活性代謝物，可松弛血管平滑肌、擴(kuò)張血管，降低心肌耗氧量，減少心臟前負(fù)荷，從而發(fā)揮緩解心衰作用。另外，該藥半衰期長(zhǎng)達(dá)5 h，口服不受肝代謝效應(yīng)影響，生物利用度較高[4]。培哚普利是新一代血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，可抑制醛固酮合成，提高心肌順應(yīng)性，增加心排血量，改善心臟收縮功能，緩解心衰癥狀[5]。酒石酸美托洛爾為應(yīng)用較廣泛的β1受體阻滯劑，可選擇性阻斷血管收縮，降低心肌耗氧量，緩解左心室舒張末期壓力水平，改善患者心臟功能，降低心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但實(shí)驗(yàn)室研究指出，隨著劑量增加，β1受體選擇性可能降低，因此需嚴(yán)格把控用藥劑量[6]。曲美他嗪為新型長(zhǎng)鏈3-酮酰輔酶A硫解酶抑制劑，可阻斷脂肪酸的氧化作用，減少細(xì)胞內(nèi)鈣離子堆積，發(fā)揮降低心肌耗氧作用，還能在心肌缺血、缺氧狀態(tài)下維持細(xì)胞能量代謝水平，在不影響心肌血供情況下達(dá)到改善心功能的目標(biāo)[7]。本研究將曲美他嗪和單硝酸異山梨酯、培哚普利、酒石酸美托洛爾聯(lián)合應(yīng)用于ICM心衰患者，結(jié)果顯示，患者治療效果顯著提升，心功能有效改善，MACE發(fā)生率明顯降低，說明藥物聯(lián)合應(yīng)用后治療效果較好。

此外，本研究對(duì)ICM心衰患者BNP和cTnⅠ等生化指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后患者體內(nèi)BNP、cTnⅠ含量降低，提示患者心肌損傷得到修復(fù)，心衰癥狀得到緩解。cTnⅠ是理想的心肌損傷標(biāo)志物，ICM心衰患者由于心肌長(zhǎng)期供血不足，出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p害，因此cTnⅠ水平顯著升高。BNP是心室細(xì)胞分泌及合成物，心力衰竭時(shí)，心室壁張力及壓力增高，使大量BNP進(jìn)入血液中，成為診斷心力衰竭的重要指標(biāo)[8]。本研究4種藥物聯(lián)合應(yīng)用后，可協(xié)同作用發(fā)揮保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，減輕心肌細(xì)胞損傷作用，并且還能降低血管阻力，改善冠脈周圍循環(huán)血流量，平衡心肌氧供，強(qiáng)化治療效果，緩解患者病情。

綜上所述，曲美他嗪聯(lián)合單硝酸異山梨酯、培哚普利及酒石酸美托洛爾治療ICM心衰患者，一方面可提高治療效果，改善患者心功能；另一方面能緩解患者臨床癥狀，減少M(fèi)ACE發(fā)生。