侯瑞華，呂麥扣，溫慧軍

青年腦梗死一般指45周歲以下成年人發(fā)生的腦梗死，動脈粥樣硬化是青年腦梗死的主要病因，也是青年腦梗死患者二級預(yù)防的重要靶點(diǎn)[1-4]。頸動脈斑塊超聲造影（contrastenhanced ultrasound，CEUS）操作簡單無創(chuàng)，可顯示動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的新生血管密度，從而較準(zhǔn)確地評價(jià)斑塊的穩(wěn)定性[5-6]。血漿D-二聚體（D-dimer，DD）和纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）是臨床上常用的檢測機(jī)體凝血和纖維溶解功能的指標(biāo)，對血栓形成的診斷有重要價(jià)值[7]。D-二聚體與纖維蛋白原比值（D-dimer to fibrinogen ratio，DFR）的穩(wěn)定性較好，已有報(bào)道DFR與冠心病患者的冠狀動脈粥樣硬化有關(guān)[8]。目前關(guān)于DFR與青年急性腦梗死(young acute cerebral infarction，YACI)患者頸動脈粥樣硬化斑塊關(guān)系的研究較少，本研究在伴有頸動脈粥樣硬化斑塊的YACI人群中，探討DFR與此類患者頸動脈粥樣硬化斑塊之間的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性收集寶雞市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2014年2月-2020年9月住院的YACI患者的病歷資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～45歲；②腦梗死符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，經(jīng)頭顱MRI明確診斷；③首次腦梗死，發(fā)病時(shí)間在48 h內(nèi)；④入院24 h內(nèi)完成NIHSS評分，入院次日進(jìn)行了血液DD和FIB水平檢測；⑤頸部血管超聲檢查發(fā)現(xiàn)有頸動脈粥樣硬化斑塊，并進(jìn)一步進(jìn)行了針對斑塊的CEUS檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性卒中或其他病因（心源性及其他少見病因）所致腦梗死；②臨床資料不完善；③伴有嚴(yán)重的心臟、肝臟或腎臟疾?。虎馨l(fā)病前使用抗炎或免疫抑制劑等藥物；⑤血液檢查前使用過抗凝或纖溶藥物。選取同期體檢的無腦梗死病史且頸部血管超聲檢查結(jié)果正常的青年人（18～45歲）作為對照組。

頸部血管超聲檢查中頸動脈粥樣硬化斑塊的判斷標(biāo)準(zhǔn)為血管內(nèi)-中膜厚度≥1.3 mm[10]。根據(jù)CEUS結(jié)果對頸部動脈粥樣硬化斑塊進(jìn)行分級：1級，斑塊無增強(qiáng)；2級，斑塊基底部或肩部增強(qiáng)；3級，斑塊基底部和肩部均增強(qiáng)；4級，斑塊基底部、肩部和內(nèi)部均增強(qiáng)[11]。

1.2 資料收集和比較 收集觀察組和對照組的人口學(xué)特征（性別、年齡），血管危險(xiǎn)因素（高血壓病[12]、吸煙[13]、飲酒[14]）等資料。收集觀察組入院24 h內(nèi)的NIHSS評分，入院次日血常規(guī)、血脂、糖化血紅蛋白、Hcy等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，記錄凝血功能檢查中的DD和FIB水平，并計(jì)算DFR（計(jì)算公式為DD/FIB）。根據(jù)NIHSS評分對患者神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行分級：＜5分為輕度缺損，5～15分為中度缺損，≥16分為重度缺損[15]。收集對照組就診當(dāng)日的血常規(guī)、血脂、糖化血紅蛋白、Hcy及凝血功能檢查結(jié)果并計(jì)算DFR。

比較觀察組和對照組的一般資料、血管危險(xiǎn)因素、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及DFR；進(jìn)一步在觀察組中對DFR與頸動脈斑塊分級，DFR與神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度進(jìn)行相關(guān)性分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。先對計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25～P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。DFR與神經(jīng)功能缺損程度及斑塊等級的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析，計(jì)算相關(guān)系數(shù)（r）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組基線資料比較 本研究共入組163例受試者，其中觀察組96例，男性71例，女性25例，年齡29～44歲，平均36.2±7.8歲；對照組67例，男性51例，女性16例，年齡27～43歲，平均34.9±8.6歲。觀察組吸煙、高血壓比例高于對照組，糖化血紅蛋白和LDL-C水平及DFR高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 觀察組與對照組患者基線資料比較

2.2 相關(guān)性分析 在觀察組中，DFR與神經(jīng)損傷程度呈正相關(guān)（r=0.716，P=0.038），與斑塊等級也呈正相關(guān)（r=0.879，P=0.032）。

3 討論

YACI發(fā)病率近年有逐漸上升趨勢，有研究報(bào)道YACI占全部腦梗死的9.78%[1，16-17]。YACI最主要的病因仍為動脈粥樣硬化，預(yù)防青年頸動脈粥樣硬化是YACI一級預(yù)防和二級預(yù)防的重要目標(biāo)[2]。本研究結(jié)果顯示，YACI患者中吸煙、高血壓比例高于對照組，糖化血紅蛋白和LDL-C水平高于對照組，提示上述傳統(tǒng)血管危險(xiǎn)因素與YACI的發(fā)病可能相關(guān)。

DD是反映凝血酶生成和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)的指標(biāo)，有研究報(bào)道DD水平與腦梗死的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重程度相關(guān)[18-19]。研究表明，急性腦梗死發(fā)病24 h內(nèi)血漿DD水平即開始升高，高峰期在發(fā)病5 d時(shí)，之后逐步降低[20]。FIB是凝血反應(yīng)的關(guān)鍵因子之一，參與動脈粥樣硬化斑塊的形成過程[21]，Swarowska等[22]報(bào)道血漿FIB水平與腦梗死患者的長期死亡風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)。DFR是DD與FIB的比值，可反映纖溶/凝血過程的平衡，DFR增高，該平衡向纖溶偏移，患者血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)升高[23]。本研究結(jié)果表明，觀察組DFR顯著高于對照組，提示DFR可能與YACI的發(fā)生有關(guān)。

本研究相關(guān)性分析結(jié)果表明，YACI患者中DFR與NIHSS評分呈正相關(guān)，DFR數(shù)值隨著神經(jīng)損害加重而增高，提示DFR可作為YACI患者早期病情監(jiān)測的指標(biāo)。研究表明，動脈粥樣硬化斑塊的易損性是腦梗死發(fā)生的主要原因，斑塊易損性主要取決于斑塊內(nèi)血管新生的程度[11]，而評估斑塊內(nèi)血管新生的情況能夠?yàn)榘邏K性質(zhì)的判斷提供依據(jù)[24-25]。超聲造影可以無創(chuàng)性評估動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生毛細(xì)血管增生的情況，并對斑塊進(jìn)行危險(xiǎn)分層[26]。本研究結(jié)果表明，DFR數(shù)值與YACI患者頸動脈粥樣硬化斑塊等級呈正相關(guān)，提示DFR越高，YACI患者的頸動脈粥樣硬化斑塊越不穩(wěn)定。這也為臨床提供了一個(gè)簡單、易獲取的預(yù)測患者動脈粥樣硬化程度的可能的標(biāo)志物。

本研究的不足：①本研究的樣本來自單中心，樣本量較小，代表性不足，結(jié)果可能存在一定的偏倚；②超聲造影檢查對斑塊進(jìn)行半定量視覺分級，有一定主觀性，可能造成結(jié)果的偏差；③本研究為回顧性研究，結(jié)果可能受到其他混雜因素的影響，需要后續(xù)的前瞻性研究來進(jìn)一步證實(shí)本研究的結(jié)論。

【點(diǎn)睛】本研究對伴有頸動脈粥樣硬化斑塊的YACI患者資料進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)DFR可能反映患者頸動脈粥樣硬化斑塊的病變程度及神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度。