王雪，余蘋，陳天勇

卒中后抑郁狀態(tài)是卒中患者常見(jiàn)的情感和心理障礙，研究顯示卒中后第1年抑郁狀態(tài)發(fā)生率高達(dá)30%，嚴(yán)重影響患者認(rèn)知功能、軀體功能的恢復(fù)和生活質(zhì)量，甚至增加患者死亡率[1-2]。卒中后抑郁的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，受生物學(xué)、社會(huì)心理學(xué)等多種因素影響。研究顯示，生活質(zhì)量差、睡眠質(zhì)量差、社會(huì)支持度低、認(rèn)知障礙、功能障礙、高齡、女性、重度抑郁史等都是卒中后抑郁的潛在危險(xiǎn)因素[3]。睡眠時(shí)長(zhǎng)和睡眠質(zhì)量與卒中后抑郁狀態(tài)的關(guān)系受到越來(lái)越多的關(guān)注[4-8]。多項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果顯示睡眠質(zhì)量差會(huì)顯著增加卒中后抑郁狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)[5-6]，但睡眠時(shí)長(zhǎng)與卒中后抑郁狀態(tài)的關(guān)系卻存在較大爭(zhēng)議，尤其是睡眠時(shí)間延長(zhǎng)與卒中后抑郁狀態(tài)的關(guān)系。有研究顯示睡眠時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)增加卒中后抑郁狀態(tài)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]，也有研究顯示睡眠時(shí)間延長(zhǎng)與卒中后抑郁狀態(tài)之間無(wú)明顯相關(guān)性[8]。同時(shí)這些研究在探討睡眠時(shí)長(zhǎng)與卒中后抑郁狀態(tài)的關(guān)系時(shí)，未將睡眠質(zhì)量作為混雜因素?；谝陨峡紤]，本研究擬探討睡眠時(shí)長(zhǎng)和睡眠質(zhì)量與卒中后抑郁狀態(tài)之間的關(guān)系，為卒中后抑郁狀態(tài)的防治提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 前瞻性連續(xù)納入2017年7月-2019年5月在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的卒中患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②缺血性卒中或出血性卒中，符合第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)；③首次卒中；④生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，能配合醫(yī)師完成指令；⑤既往無(wú)精神疾病史，未服用精神科和神經(jīng)科藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的認(rèn)知障礙、失語(yǔ)、失聰及意識(shí)障礙（GCS＜15分）。本研究已獲天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 數(shù)據(jù)采集 自制一般資料調(diào)查問(wèn)卷。具體包括：①受試者的人口學(xué)信息（性別、年齡、婚姻狀況和文化程度）；②BMI；③日常活動(dòng)水平，采用國(guó)際體力活動(dòng)問(wèn)卷（international physical activity questionnaire，IPAQ）進(jìn)行評(píng)估[10]，按照IPAQ計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)，低強(qiáng)度活動(dòng)（如步行）、中等強(qiáng)度活動(dòng)（如搬舉輕物、騎自行車、打太極拳等）和高強(qiáng)度活動(dòng)（如搬舉重物、跑步、干農(nóng)活等）的代謝當(dāng)量（metabolic equivalent，MET）賦值分別為3.3、4.0和8.0，受試者過(guò)去一周內(nèi)鍛煉水平（MET-min）=3.3×低強(qiáng)度活動(dòng)天數(shù)（d）×每天持續(xù)時(shí)間（min）+4.0×中等強(qiáng)度活動(dòng)天數(shù)（d）×每天持續(xù)時(shí)間（min）+8.0×高強(qiáng)度活動(dòng)天數(shù)（d）×每天持續(xù)時(shí)間（min）；④其他，包括吸煙史（累計(jì)或連續(xù)吸煙時(shí)間≥6個(gè)月）、酗酒史（每日攝入乙醇量≥80 g，飲酒頻率≥3次/周，連續(xù)>1年）和疾病史（有糖尿病、高血壓、高脂血癥、心臟病任意一種）等。

卒中后抑郁狀態(tài)采用抑郁自評(píng)量表（selfrating depression scale，SDS）和17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale-17，HAMD-17）評(píng)定，對(duì)于文盲受試者可由測(cè)試人員采用面對(duì)面問(wèn)答的形式協(xié)助填寫。

睡眠行為評(píng)估由經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)的研究人員完成。睡眠時(shí)長(zhǎng)評(píng)估：詢問(wèn)受試者過(guò)去一個(gè)月通常的入睡時(shí)間和起床時(shí)間，計(jì)算睡眠時(shí)長(zhǎng)。按睡眠時(shí)長(zhǎng)分為5組：＜7 h、7～＜8 h、8～＜9 h、9～＜10 h和≥10 h組。睡眠質(zhì)量評(píng)估：詢問(wèn)受試者過(guò)去一個(gè)月主觀的睡眠質(zhì)量，分為好、一般和差三級(jí)。

1.3 分組和數(shù)據(jù)比較 先采用SDS對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定，如受試者SDS總分≥30分，再采用HAMD-17進(jìn)行評(píng)定，HAMD-17評(píng)分≥8分為抑郁狀態(tài)[11]。按此標(biāo)準(zhǔn)，將入組受試者分為抑郁狀態(tài)組和非抑郁狀態(tài)組，比較兩組一般資料、睡眠質(zhì)量和睡眠時(shí)長(zhǎng)的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（率）表示，兩組間單因素分析采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析以卒中后抑郁狀態(tài)為因變量、以納入單因素分析的所有指標(biāo)為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，計(jì)算各個(gè)自變量指標(biāo)的OR值和95%CI。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 最終納入836例卒中患者；男性388例（46.4%），女性448例（53.6%）；平均年齡56.3±8.3歲，≥60歲者232例（27.8%）；文化程度為文盲者355例（42.5%）；缺血性卒中719例（86.0%），出血性卒中117例（14.0%）；抑郁狀態(tài)組453例（54.2%），非抑郁狀態(tài)組383例（45.8%）。睡眠時(shí)長(zhǎng)<7 h、7～＜8 h、8～＜9 h、9～＜10 h和≥10 h組的抑郁狀態(tài)檢出率分別為57.4%（39/68）、50.8%（63/124）、51.3%（142/277）、54.8%（121/221）、60.3%（88/146）。抑郁狀態(tài)組的睡眠質(zhì)量較非抑郁狀態(tài)組差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組的睡眠時(shí)長(zhǎng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，與非抑郁狀態(tài)組比較，抑郁狀態(tài)組的IPAQ評(píng)分更低，女性比例更高，有疾病史者比例更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 非抑郁狀態(tài)組和抑郁狀態(tài)組受試者一般資料和睡眠狀態(tài)比較[單位：例（%）]

2.2 多因素分析 logistic回歸分析結(jié)果顯示，在調(diào)整其他混雜因素的影響后，睡眠質(zhì)量仍是卒中后抑郁狀態(tài)的獨(dú)立影響因素，睡眠質(zhì)量一般和睡眠質(zhì)量差的受試者出現(xiàn)抑郁狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)分別是睡眠質(zhì)量好者的1.729倍和1.817倍。IPAQ評(píng)分也是卒中后抑郁狀態(tài)的獨(dú)立影響因素，低強(qiáng)度活動(dòng)和中等強(qiáng)度活動(dòng)的患者出現(xiàn)抑郁狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)分別是高強(qiáng)度活動(dòng)者的1.890倍和2.513倍。此外，有疾病史、初中及以上文化程度、BMI過(guò)低也是卒中后抑郁狀態(tài)的危險(xiǎn)因素（表2）。

表2 卒中后抑郁狀態(tài)影響因素的logistic回歸分析

3 討論

卒中后抑郁狀態(tài)患者臨床表現(xiàn)為情緒低落、興趣減退、自責(zé)、絕望等一系列癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量，甚至?xí)黾踊颊叩乃劳雎?。關(guān)于卒中后抑郁狀態(tài)的檢出率，以往研究報(bào)道差異較大，從20%～79%不等，但多集中在40%～50%[12]。本研究卒中后抑郁狀態(tài)的檢出率為54.2%，屬于較高的水平。該領(lǐng)域普遍存在將“卒中后抑郁狀態(tài)”與“卒中后抑郁障礙”混用的情況，較高的檢出率可能大多歸因于“卒中后抑郁狀態(tài)”。抑郁狀態(tài)的嚴(yán)重程度相對(duì)較輕，還未達(dá)到抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的，在人群中的比例往往更高，研究表明老年人群中抑郁狀態(tài)的檢出率約為40%[13-14]。本研究的受試者均為卒中患者，老年人比例為27.8%，54.2%的抑郁狀態(tài)檢出率應(yīng)屬合理范圍。

研究結(jié)果顯示，睡眠時(shí)長(zhǎng)與卒中后抑郁狀態(tài)有一定關(guān)系，具體表現(xiàn)為睡眠時(shí)長(zhǎng)過(guò)長(zhǎng)（≥10 h）或過(guò)短（＜7 h）者卒中后抑郁狀態(tài)檢出率更高，而睡眠時(shí)長(zhǎng)適中（7～9 h）者卒中后抑郁狀態(tài)檢出率相對(duì)較低，即睡眠時(shí)長(zhǎng)與卒中后抑郁狀態(tài)檢出率呈U型關(guān)系，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以往關(guān)于睡眠時(shí)長(zhǎng)與卒中后抑郁狀態(tài)關(guān)系的研究很少，Dong等[15]對(duì)1369例卒中患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，睡眠時(shí)長(zhǎng)<6 h者較睡眠時(shí)長(zhǎng)7～8 h者卒中后抑郁的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（OR2.27）。對(duì)非卒中人群的研究也顯示，睡眠時(shí)間短是抑郁狀態(tài)的高危因素[16-17]。本研究雖然樣本量較大（836例），但睡眠時(shí)長(zhǎng)<6 h者例數(shù)太少（僅17例，2.0%），未能單獨(dú)作為一組進(jìn)行分析。綜上所述，睡眠時(shí)長(zhǎng)與卒中后抑郁狀態(tài)的關(guān)系仍有待進(jìn)一步研究。

研究結(jié)果顯示，睡眠質(zhì)量差者卒中后抑郁狀態(tài)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（OR1.817），這與既往研究結(jié)果一致[5-6]，表明睡眠質(zhì)量與卒中后抑郁狀態(tài)密切相關(guān)，原因可能是睡眠質(zhì)量能夠較好地反映卒中患者的整體恢復(fù)情況。睡眠質(zhì)量是衡量人體自身健康狀況的良好指標(biāo)之一，充足的睡眠是身體健康的保證，影響人的認(rèn)知功能、生理過(guò)程、情緒調(diào)節(jié)、身體發(fā)育和生活質(zhì)量等多個(gè)方面[4]。因此，在卒中后抑郁患者的治療方案中經(jīng)常將抑郁和失眠同時(shí)作為干預(yù)目標(biāo)[18]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)卒中患者的日?；顒?dòng)水平（用IPAQ評(píng)估）低是卒中后抑郁狀態(tài)的高危因素。既往研究也提示，較低的日常活動(dòng)水平與卒中患者日?；顒?dòng)能力恢復(fù)不良有關(guān)，而日?；顒?dòng)能力恢復(fù)不良是卒中后抑郁最重要的預(yù)測(cè)因素[19]。綜上所述，睡眠質(zhì)量和日常活動(dòng)水平可能是卒中后抑郁狀態(tài)的重要預(yù)測(cè)因素，在卒中后抑郁的防治工作中需要加以重視。

本研究對(duì)睡眠行為的評(píng)估均采用患者自評(píng)的方式，具有一定的局限性。如應(yīng)用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）量表對(duì)受試者的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果會(huì)更加準(zhǔn)確。但由于本研究受試者中文化程度為文盲者比例較高（42.5%），而文化程度低的受試者通常難以理解并獨(dú)立完成整套PSQI量表。既往也有研究采用主觀自評(píng)方式對(duì)受試者的睡眠時(shí)長(zhǎng)和睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估[20-21]，這樣的評(píng)估方式對(duì)樣本量較大、文化程度較低的受試群體具有較好的適用性。此外，本研究?jī)H探討了睡眠行為對(duì)卒中后抑郁狀態(tài)的影響，而卒中后抑郁的影響因素很多，相關(guān)機(jī)制也較復(fù)雜[22]，有待今后研究進(jìn)一步揭示。

【點(diǎn)睛】本研究前瞻性研究836例卒中患者發(fā)現(xiàn)，卒中后抑郁狀態(tài)的發(fā)生率較高，睡眠質(zhì)量是卒中后抑郁狀態(tài)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，但睡眠時(shí)長(zhǎng)與卒中后抑郁狀態(tài)的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。