袁 偉，王明鶴，代耀軍，史迎賓，燕 冰*

（1.鄭州骨科醫(yī)院骨科，河南鄭州 450000；2.鄭州衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院，河南鄭州 450000）

骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折（osteoporotic verte?bral compression fractures,OVCF）是老年人群常見(jiàn)骨折類型之一，主要表現(xiàn)為急慢性胸腰背疼痛及腰背后凸畸形等，重則可致殘、致死［1］。OVCF的治療方法多以保守治療為主，但極易發(fā)生骨折不愈合或再骨折等，且存在諸多的臥床并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床治療往往顧此失彼［2］。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty,PKP）已被應(yīng)用于OVCF的治療，整體療效尚可，但對(duì)重度OVCF往往難以獲得理想療效，臨床常聯(lián)合后路椎弓根螺釘內(nèi)固定，以提高矯正效果并降低術(shù)后傷椎前緣高度丟失率［3］。但采取后路內(nèi)固定也容易發(fā)生傷椎“蛋殼樣變”、螺釘松動(dòng)等，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，這也是OVCF手術(shù)治療面臨的棘手問(wèn)題［4］。部分學(xué)者嘗試在經(jīng)皮后路椎弓根內(nèi)固定中經(jīng)釘?shù)雷⑸涔撬鄰?qiáng)化椎體，且證實(shí)了短期內(nèi)的安全性和有效性［5］。老年重度OVCF患者能否從釘?shù)缽?qiáng)化經(jīng)皮后路椎弓根內(nèi)固定聯(lián)合PKP中獲益，目前仍缺乏中長(zhǎng)期隨訪研究報(bào)道。本研究72例老年重度OVCF患者接受釘?shù)缽?qiáng)化經(jīng)皮后路椎弓根內(nèi)固定聯(lián)合PKP治療，中長(zhǎng)期隨訪顯示安全性及有效性良好。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2015年1月—2017年12月，共72例老年重度OVCF骨折患者納入本研究。其中，男性44例，女性 28例；年齡60～83歲，平均（74.32±6.04）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間2～12 d，平均（4.52±1.02）d；32例有明確外傷史，其余40例因用力咳嗽等輕力骨折；骨折節(jié)段：T116例，T1229例，L126例；L211例；骨質(zhì)疏松分級(jí)：Ⅱ級(jí)41例，Ⅲ級(jí)31例；48例合并基礎(chǔ)疾?。?7例高血壓，19例糖尿病，5例心肺疾病）。本研究獲鄭州骨科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉，患者取俯臥位并墊高腹部，以C形臂X線機(jī)透視準(zhǔn)確定位傷椎并標(biāo)記體表投影。經(jīng)傷椎上下椎體的椎弓根投影點(diǎn)外側(cè)1 cm左右建立切口，逐層切開(kāi)后于C形臂X線機(jī)監(jiān)視下，根據(jù)骨質(zhì)疏松情況進(jìn)行椎弓根及椎體攻絲。完成釘?shù)李A(yù)制后進(jìn)行骨水泥調(diào)制，至粘稠期，經(jīng)釘?shù)纼?nèi)緩慢注入直至充滿釘?shù)?，再次透視確認(rèn)彌散良好且無(wú)滲漏后，置入椎弓根螺釘。連接預(yù)彎連接棒，留置體外撐開(kāi)裝置于透視下緩慢撐開(kāi)復(fù)位傷椎，椎體高度恢復(fù)至正常水平的80%左右后，固定螺釘。再經(jīng)傷椎單側(cè)或雙側(cè)椎弓根置入穿刺針至傷椎后緣1/3部位，建立工作通道，置入球囊并緩慢注入造影劑，X線監(jiān)護(hù)下擴(kuò)張球囊并緩慢注射預(yù)調(diào)骨水泥，透視確認(rèn)復(fù)位滿意且骨水泥分布滿意后，沖洗并縫合切口，切口加壓包扎。

術(shù)后處理：使用抗菌藥物2 d，臥床休息2～3 d后在脊柱支具保護(hù)下開(kāi)始下床活動(dòng)，繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中X線暴露次數(shù)等。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability in?dex,ODI）評(píng)價(jià)臨床結(jié)果。行影像檢查，測(cè)量傷椎前緣高度、后凸Cobb角和椎體矢狀面指數(shù)（sagittal in?dex,SI）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

72例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間60～180 min，平均（92.65±15.44）min；術(shù)中出血量 40～100 ml，平均（52.59±14.58）ml；首次下床活動(dòng)時(shí)間 2～4 d，平均（2.85±0.74）d；術(shù)后住院時(shí)間 6～14 d，平均（9.24±1.41）d。PKP手術(shù)中，單側(cè)椎弓根注射31例，雙側(cè)注射41例，每椎注射骨水泥量1.5～6 ml，平均（2.50±0.55）ml。術(shù)中無(wú)硬膜撕裂或血管、神經(jīng)損傷，術(shù)中有2例（2.78%）發(fā)生骨水泥椎旁滲漏，無(wú)靜脈滲漏、肺栓塞等發(fā)生，滲漏病例及時(shí)發(fā)現(xiàn)并停止注射骨水泥，未發(fā)生神經(jīng)癥狀。術(shù)后無(wú)切口感染病例及脊髓神經(jīng)癥狀加重現(xiàn)象。

2.2 隨訪結(jié)果

72例患者均獲隨訪，1例患者在術(shù)后3年因心肌梗死死亡，隨訪時(shí)間24～66個(gè)月，平均（36.21±6.94）個(gè)月。72例患者隨訪資料見(jiàn)表1。隨時(shí)間推移腰痛VAS評(píng)分、下肢痛VAS評(píng)分和ODI均顯著降低（P<0.05）。

表1 72例患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表1 72例患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_79_1299_2075_1541_2155.pngimages/BZ_79_1541_2075_1736_2155.pngimages/BZ_79_1736_2075_2005_2155.pngimages/BZ_79_2005_2075_2276_2155.pngimages/BZ_79_1299_2234_1541_2314.pngimages/BZ_79_1541_2234_1736_2314.pngimages/BZ_79_1736_2234_2005_2314.pngimages/BZ_79_2005_2234_2276_2314.pngimages/BZ_79_1299_2394_1541_2473.pngimages/BZ_79_1541_2394_1736_2473.pngimages/BZ_79_1736_2394_2005_2473.pngimages/BZ_79_2005_2394_2276_2473.pngimages/BZ_79_1299_2553_1541_2633.png術(shù)前術(shù)后1年末次隨訪images/BZ_79_1541_2553_1736_2633.png9.23±0.77 2.62±0.61 1.91±0.23images/BZ_79_1736_2553_2005_2633.png8.28±0.74 2.34±0.58 1.34±0.21images/BZ_79_2005_2553_2276_2633.png88.12±9.02 34.23±6.71 30.82±6.13

隨訪過(guò)程中，9例（12.50%）新發(fā)骨折，均發(fā)生于2年內(nèi)，其中5例（6.94%）為相鄰節(jié)段骨折，均發(fā)生于術(shù)后1年內(nèi)，再次接受PKP治療后癥狀緩解。

2.3 影像學(xué)評(píng)估

72例患者影像測(cè)量見(jiàn)表2。與術(shù)前相比，術(shù)后后凸Cobb角顯著減少（P<0.05），而傷椎前緣高度比和SI均顯著增加（P<0.05）。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)間比較，上述指標(biāo)均無(wú)顯著改變（P>0.05）。至末次隨訪，72例患者均未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂。

表2 72例患者影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

表2 72例患者影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_80_204_1297_362_1413.pngimages/BZ_80_362_1297_612_1413.pngimages/BZ_80_612_1297_906_1413.pngimages/BZ_80_906_1297_1194_1413.pngimages/BZ_80_204_1480_362_1546.pngimages/BZ_80_362_1480_612_1546.pngimages/BZ_80_612_1480_906_1546.pngimages/BZ_80_906_1480_1194_1546.pngimages/BZ_80_204_1612_362_1679.pngimages/BZ_80_362_1612_612_1679.pngimages/BZ_80_612_1612_906_1679.pngimages/BZ_80_906_1612_1194_1679.pngimages/BZ_80_204_1745_362_1811.png術(shù)前術(shù)后1年末次隨訪images/BZ_80_362_1745_612_1811.png34.21±6.73 7.73±1.41 8.15±1.56images/BZ_80_612_1745_906_1811.png43.61±8.14 86.14±8.72 85.49±8.24images/BZ_80_906_1745_1194_1811.png50.02±4.73 86.85±5.53 86.02±5.19

圖1 患者，男，71歲，咳嗽后出現(xiàn)腰背部疼痛入院，L1椎體壓縮性骨折 1a:術(shù)前腰椎側(cè)位片示L1椎體壓縮性骨折 1b:術(shù)前腰椎CT（冠狀面）示L1椎體壓縮性骨折 1c:術(shù)后腰椎側(cè)位X線片 1d,1e:術(shù)后腰椎CT（矢狀面、冠狀面）示骨水泥均勻填充，椎體密度增高，未見(jiàn)骨水泥滲漏

3 討論

PKP聯(lián)合后路椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定是臨床治療OVCF的常用手段，可實(shí)現(xiàn)脊柱三維矯形，提高脊柱穩(wěn)定性，降低傷椎塌陷、再骨折等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［6］。由于OVCF患者的椎體骨量丟失，椎弓根螺釘在椎體中的把持力較差，尤其是對(duì)重度OVCF而言挑戰(zhàn)嚴(yán)峻，術(shù)后容易發(fā)生螺釘松動(dòng)、脫落甚至加速椎間隙退變進(jìn)程［7］。

PMMA骨水泥有較高的固定強(qiáng)度和速凝性，應(yīng)用于椎弓根內(nèi)固定術(shù)中進(jìn)行釘?shù)缽?qiáng)化，可增強(qiáng)椎體對(duì)螺釘?shù)陌殉至?，使螺釘軸向抗拔出力及脊柱抗疲勞性增強(qiáng)，有助于提高復(fù)位及矯正效果［8］。雖然骨水泥強(qiáng)化椎弓根內(nèi)固定術(shù)原為無(wú)神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折患者而設(shè)計(jì)，但近年的研究認(rèn)為其對(duì)OVCF患者同樣適用［9］。

本研究對(duì)老年重度OVCF患者設(shè)計(jì)釘?shù)缽?qiáng)化經(jīng)皮后路椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合PKP治療，直至末次隨訪未見(jiàn)內(nèi)固定失敗病例，骨水泥滲漏發(fā)生率僅為2.78%，且均無(wú)神經(jīng)癥狀，其安全性及可靠性得到了證實(shí)。隨訪結(jié)果顯示，術(shù)后1周時(shí)腰背痛、下肢痛VAS評(píng)分及ODI均較術(shù)前獲得顯著下降，且在末次隨訪時(shí)仍呈進(jìn)一步降低。證實(shí)該技術(shù)可使患者獲得急性疼痛緩解，功能恢復(fù)良好，且隨著術(shù)后規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療的開(kāi)展，疼痛癥狀及功能狀態(tài)可獲得進(jìn)一步改善。

相鄰節(jié)段再骨折是OVCF內(nèi)固定術(shù)后另一常見(jiàn)并發(fā)癥之一，術(shù)后5年內(nèi)相鄰節(jié)段再骨折發(fā)生率可達(dá)17%以上［10］。本研究中有9例（12.50%）術(shù)后新發(fā)骨折，其中6.94%為相鄰節(jié)段再骨折，低于上述報(bào)道，認(rèn)為堅(jiān)強(qiáng)的螺釘把持力是確保內(nèi)固定可靠性及有效性的重要因素。脊柱內(nèi)固定術(shù)后相鄰節(jié)段再骨折多發(fā)生于術(shù)后2年內(nèi)，考慮與相鄰節(jié)段應(yīng)力集中及骨質(zhì)疏松等因素有關(guān)［11］。本研究中，9例新發(fā)骨折均見(jiàn)于術(shù)后2年內(nèi)發(fā)生，且相鄰節(jié)段再骨折均發(fā)生于術(shù)后1年內(nèi)，認(rèn)為術(shù)后1年內(nèi)需進(jìn)行密切隨訪和規(guī)范化骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后1周時(shí)，患者的后凸Cobb角較術(shù)前顯著降低，椎體前緣高度比及SI較術(shù)前顯著提高，末次隨訪時(shí)有一定程度的丟失，丟失以術(shù)后1年內(nèi)較多，考慮與骨質(zhì)疏松的自然進(jìn)程、相鄰椎間盤退變等因素有關(guān)。但后凸Cobb角、椎體前緣高度比及SI的丟失率均處于較低水平，表明在重度OVCF條件下，釘?shù)缽?qiáng)化經(jīng)皮后路椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合PKP仍可獲得良好的即刻穩(wěn)定性，有效重建傷椎高度并維持良好的穩(wěn)定性。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的情況下，釘?shù)缽?qiáng)化經(jīng)皮后路椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合PKP同樣適用于老年重度OVCF，有利于改善和維持傷椎前緣高度及后凸畸形的矯正效果。但因本研究未設(shè)置對(duì)照組，未來(lái)仍需進(jìn)一步前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究及延長(zhǎng)隨訪時(shí)間加以完善。