劉 揚(yáng)

（1.湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院脊柱外科，湖北宜昌 443002；2.三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，湖北宜昌 443000）

兒童無(wú)骨折脫位脊髓損傷是臨床少見疾病，本病通常以保守治療為主，嚴(yán)重的患者往往預(yù)后不佳。本科就2019年7月收治1例因舞蹈訓(xùn)練致兒童無(wú)骨折脫位脊髓損傷的患兒，經(jīng)10個(gè)月保守治療，預(yù)后欠佳，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患兒，女，5歲，2019年7月急診入院。舞蹈訓(xùn)練“下腰”時(shí)突然出現(xiàn)腰背部疼痛、活動(dòng)受限，伴下肢癱瘓。傷后7 h，經(jīng)外院觀察治療（治療方案不詳），未作特殊檢查，下肢癱瘓癥狀無(wú)改善后，遂轉(zhuǎn)本院進(jìn)一步治療。發(fā)病以來(lái)，大小便未解。入院時(shí)查體：生命體征平穩(wěn)，無(wú)發(fā)熱畏寒，神志清楚，精神欠佳，頸椎無(wú)壓痛，頸部活動(dòng)正常；雙上肢運(yùn)動(dòng)、感覺正常；胸背部輕壓痛，腰部活動(dòng)受限；下腹部膨隆，壓痛、無(wú)反跳痛；雙側(cè)腹股溝平面以下感覺減退，大腿中上段以遠(yuǎn)感覺消失，鞍區(qū)感覺消失；雙下肢肌力0級(jí)，雙下肢肌張力減弱；雙下肢腱反射（-），病理征未引出；肛門括約肌無(wú)自主收縮。入院后行胸腰椎CT及MR檢查。CT提示胸腰椎椎體序列正常，曲度尚可，各椎體及附件未見明顯錯(cuò)位骨折征象，骨性椎管未見狹窄，椎間隙尚可。MR（圖1a，1b）示各椎體、椎間盤形態(tài)及信號(hào)未見異常，T8～12段脊髓稍增粗，髓內(nèi)見片狀稍長(zhǎng)T2信號(hào)影，考慮損傷、水腫。

結(jié)合患兒病史、體征及輔助檢查，診斷胸段無(wú)骨折脫位脊髓損傷，ASIA A級(jí)。行腰部制動(dòng)，留置導(dǎo)尿，大劑量激素（甲強(qiáng)龍）、脫水劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物（神經(jīng)節(jié)苷脂）。住院1 d后患者家屬要求轉(zhuǎn)院治療，外院行營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、康復(fù)理療、高壓氧等對(duì)癥治療。傷后10個(gè)月來(lái)本院復(fù)診，雙側(cè)腹股溝平面以下感覺減退，雙下肢肌力0級(jí)，雙下肢肌張力增高，雙下肢腱反射（+++），雙下肢病理征（+）。復(fù)查胸椎MR（圖1c，1d）示胸椎序列正常，生理曲度正常，各椎體、椎間盤形態(tài)及信號(hào)未見異常，T9～12節(jié)段脊髓明顯變細(xì)。結(jié)合外傷史考慮脊髓萎縮，診斷胸段無(wú)骨折脫位脊髓損傷，不完全性脊髓損傷，ASIA B級(jí)?，F(xiàn)繼續(xù)在外院行物理康復(fù)治療。

圖1 患者，女，5歲，1a,1b:入院時(shí)胸椎MR（a為T2W像，b為T1W像）提示T8～12段脊髓稍增粗，髓內(nèi)見片狀稍長(zhǎng)T2信號(hào)影 1c,1d:傷后10個(gè)月胸椎MR（c為T2W像，d為T1W像）提示T9～12節(jié)段脊髓明顯變細(xì)

2 討 論

1982年無(wú)骨折脫位型脊髓損傷（spinal cord iniu?rv without radiogmphic abnor,SCIWORA）的概念由Pang［1］提出，它是指在外力作用下導(dǎo)致脊髓損傷而臨床放射影像學(xué)沒有明顯可見的骨折、脫位等異常影像學(xué)改變。SCIWORA的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可以出現(xiàn)感覺減退或消失，肌力下降或消失等完全或不完全脊髓損傷的癥狀，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)死亡。其臨床表現(xiàn)由脊髓損傷部位和程度所決定。王一吉等［2］研究表明學(xué)齡前兒童以輕微外傷史 （舞蹈訓(xùn)練下腰動(dòng)作）為主要致病原因，其中胸段脊髓損傷最多，與本例患者一致。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為兒童脊柱椎間關(guān)節(jié)突面淺且呈水平位，過伸運(yùn)動(dòng)時(shí)容易出現(xiàn)冠狀面的運(yùn)動(dòng)［3］；兒童發(fā)育期椎體的楔形結(jié)構(gòu)使脊柱的活動(dòng)度較成年人增大；脊柱韌帶結(jié)構(gòu)及小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊的松弛等原因，導(dǎo)致兒童胸椎具有獨(dú)特的高度靈活性，是兒童易發(fā)生SCIWORA的主要原因。部分SCIWORA兒童核磁影像學(xué)表現(xiàn)為脊髓局部水腫、出血，考慮為脊柱結(jié)構(gòu)一過性過伸脫位導(dǎo)致的脊髓損傷。但部分患兒傷后早期影像學(xué)表現(xiàn)輕或無(wú)表現(xiàn)，可能原因?yàn)閮和顾桧槕?yīng)性小于成人脊柱順應(yīng)性，受傷時(shí)胸腰段脊柱極度過伸，而脊髓頭尾端與脊柱的位置相對(duì)固定，胸段脊髓被拉伸，當(dāng)?shù)竭_(dá)臨界值時(shí)，可引起脊髓的供給血管損傷［4］。也有學(xué)者認(rèn)為脊髓缺血與椎管內(nèi)靜脈壓升高有關(guān)［5］，由于椎管內(nèi)靜脈系統(tǒng)與胸腹腔大靜脈相通，當(dāng)胸腹腔受壓，胸腹內(nèi)壓驟然升高致椎管內(nèi)靜脈壓急劇上升，壓力的驟升可直接導(dǎo)致脊髓損傷，嚴(yán)重可致血管破裂出血，同時(shí)小動(dòng)脈壓力增高供血障礙也可致脊髓損傷，后期復(fù)查MR示脊髓萎縮也正是脊髓缺血的晚期表現(xiàn)。

脊髓損傷的處理原則是預(yù)防及減少脊髓神經(jīng)功能的喪失。原發(fā)性損傷決定患者的預(yù)后，脊髓損傷至今尚無(wú)有效的治療方法，目前的治療目的均為防止脊髓的繼發(fā)性損害。預(yù)防和減少神經(jīng)功能進(jìn)一步喪失是極為重要的，因此SCIWORA一旦確診因嚴(yán)格制動(dòng)、早期應(yīng)用激素沖擊治療、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、高壓氧等治療，其目的是保護(hù)尚存的脊髓功能。若影像學(xué)提示存在脊髓壓迫應(yīng)盡早手術(shù)解除壓迫，必要時(shí)可行硬脊膜切開減壓［6］。晚期治療應(yīng)以預(yù)防脊髓損傷后并發(fā)癥為主，物理治療可以防止肌肉及關(guān)節(jié)萎縮，防止下肢血栓，同時(shí)預(yù)防肺部及泌尿系感染也很重要。

運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的兒童SCIWORA通常預(yù)后較差，本例患兒經(jīng)10個(gè)月治療，神經(jīng)功能由ASIA A級(jí)恢復(fù)至B級(jí)，神經(jīng)功能恢復(fù)不理想。對(duì)于此類損傷應(yīng)預(yù)防大于治療，應(yīng)對(duì)兒童家長(zhǎng)及老師進(jìn)行適當(dāng)?shù)匦?，以避免此類損傷的發(fā)生。