陳孫裕，肖展豪，王建坤

（廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院運(yùn)動(dòng)損傷科，福建福州 350007）

肩袖損傷是臨床的常見病，目前大多數(shù)治療及研究主要集中于肩袖全層撕裂方面，而肩袖部分損傷常常被忽視，對(duì)其治療也存在爭議。肩袖部分撕裂分為關(guān)節(jié)側(cè)、滑囊側(cè)和肌腱內(nèi)撕裂，而關(guān)節(jié)側(cè)撕裂更為常見，發(fā)生率約為滑囊側(cè)的2～3倍［1，2］。肩袖部分撕裂的患者在普通人群中占比為13%～32%，隨著年齡增大，比例逐漸增高，并非所有肩袖部分損傷的患者都需手術(shù)治療，但隨著時(shí)間推移，11.7%的患者需要行手術(shù)修復(fù)［3］。最初對(duì)于肩袖關(guān)節(jié)側(cè)撕裂，采取轉(zhuǎn)全層撕裂后再進(jìn)行修補(bǔ)，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步，目前更多的學(xué)者采用原位修復(fù)技術(shù)修補(bǔ)關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂［4～6］。本研究為了完整保留滑囊側(cè)肩袖組織，自2016年3月～2018年10月收治岡上肌腱關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂患者25例，采用穿線法套索固定修補(bǔ)損傷的肩袖，現(xiàn)將技術(shù)方法與初步臨床結(jié)果報(bào)告如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查，患肩關(guān)節(jié)行核磁共振檢查（圖1a），以確保每個(gè)患者明確診斷為岡上肌腱關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂。對(duì)患者進(jìn)行健康宣教。

1.2 麻醉和體位

采用側(cè)臥位，手術(shù)均在全麻氣管插管及臂叢聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，肩關(guān)節(jié)外展 45°，前屈 15°牽引。

1.3 手術(shù)操作

建立肩關(guān)節(jié)前、后及前外側(cè)入路，探查肩盂關(guān)節(jié)及肩峰下間隙，可見岡上肌腱關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂（圖1b），采用射頻刀及刨削刀清理修整損傷組織，探鉤評(píng)估岡上肌腱撕裂厚度是否>50%。進(jìn)入肩峰下間隙，清理肩峰下滑囊，若有肩峰撞擊，適度肩峰成形，進(jìn)一步檢查肩袖滑囊側(cè)的完整性（圖1c）。關(guān)節(jié)鏡于后側(cè)入路進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)觀察，腰穿針通過前外側(cè)入路定位，經(jīng)岡上肌腱滑囊側(cè)表面穿過關(guān)節(jié)側(cè)撕裂部分近側(cè)端兩側(cè)，引線經(jīng)腰穿針穿出（圖1d），前方入路拉出，將高強(qiáng)度線引入，形成套索，同法，腰穿針穿出關(guān)節(jié)側(cè)撕裂部的遠(yuǎn)側(cè)端兩側(cè)，線尾分別穿出岡上肌腱滑囊側(cè)。將關(guān)節(jié)鏡經(jīng)后側(cè)入路進(jìn)入肩峰下間隙觀察，用過線器將線尾經(jīng)套索內(nèi)拉出（圖1e），牽拉后，采用外排錨釘將高強(qiáng)度線固定于肱骨大結(jié)節(jié)，再次探查盂肱關(guān)節(jié)，見岡上肌腱斷端貼近足印區(qū)（圖1f），套索固定示意圖見圖1g。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后患肢外展護(hù)具懸吊固定，術(shù)后第1 d開始被動(dòng)前屈、外展及內(nèi)外旋活動(dòng)，5次一組，每天2組，活動(dòng)后冰敷10 min。術(shù)后1個(gè)月拆除肩關(guān)節(jié)外展護(hù)具，逐漸加大肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍至正常，并開始肌肉力量訓(xùn)練。

2 臨床資料

2.1 一般資料

2016年3月～2018年10月，共收治岡上肌腱關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂患者25例，男16例，女9例。年齡45～62 歲，平均（53.21±8.43）歲。病程 6～12 個(gè)月，平均（8.32±2.87）個(gè)月。所有患者均有患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛、無力等臨床表現(xiàn)，經(jīng)肩關(guān)節(jié)MR檢查，關(guān)節(jié)鏡確診為岡上肌腱關(guān)節(jié)側(cè)Ellman III級(jí)撕裂。所有患者經(jīng)3個(gè)月以上的保守治療。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

2.2 初步結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無神經(jīng)、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間（1.12±0.24）h。術(shù)中出血量（7.35±1.57）ml，住院時(shí)間（4.15±1.21）d。術(shù)后未出現(xiàn)感染、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間（25.73±3.47）個(gè)月。肩關(guān)節(jié)VAS評(píng)分由術(shù)前（5.43±1.21）分顯著減少至末次隨訪的（1.15±0.83）分（P<0.001）；ASES肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分由術(shù)前（51.64±6.47）分顯著增加至末次隨訪的（89.32±5.27）分（P<0.001）；UCLA評(píng)分由術(shù)前（17.83±3.56）分顯著增加至末次隨訪（32.31±1.45）分（P<0.001）。所有患者肩關(guān)節(jié)功能顯著改善，無關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。影像方面，末次隨訪時(shí)均復(fù)查肩關(guān)節(jié)核磁共振，見岡上肌腱關(guān)節(jié)側(cè)與肱骨貼合，連續(xù)性完整（圖1h）。

圖1 患者，女，56歲，右肩岡上肌腱關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂，采用穿線套索固定岡上肌腱關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂 1a:術(shù)前患側(cè)肩關(guān)節(jié)MR顯示岡上肌腱關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂 1b:關(guān)節(jié)鏡下見岡上肌腱關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂 1c:岡上肌腱滑囊側(cè)完整 1d:腰穿針經(jīng)滑囊側(cè)穿過關(guān)節(jié)側(cè)撕裂處近端，并引線 1e:將高強(qiáng)度線引出，并從滑囊側(cè)穿出，形成套索 1f:固定修復(fù)后，關(guān)節(jié)鏡下所見修復(fù)的岡上肌腱關(guān)節(jié)側(cè) 1g:穿線套索固定示意圖 1h:術(shù)后隨訪時(shí)MR示岡上肌腱連續(xù)性完好

3 討 論

岡上肌腱部分損傷發(fā)生肌腱回縮、肌肉脂肪浸潤、肌肉萎縮風(fēng)險(xiǎn)較低，大多數(shù)可以采用非手術(shù)治療。對(duì)肌腱損傷深度>50%以上，容易延伸為全層撕裂，大多數(shù)學(xué)者傾向于手術(shù)干預(yù)治療［7～9］。目前肩袖部分撕裂的縫合方法有原位修復(fù)和全層縫合。原位修復(fù)是通過穿刺定位，經(jīng)肌腱擰入錨釘，保留肌腱殘端，早期即可承受更強(qiáng)的應(yīng)力負(fù)荷，獲得良好的臨床療效［10，11］。全層縫合法是通過清理損傷的肌腱殘端，暴露骨床，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的肌腱縫合，容易被大多數(shù)醫(yī)生掌握［12］。Jordan［13］認(rèn)為原位修復(fù)技術(shù)在早期出現(xiàn)更為明顯的疼痛和活動(dòng)受限，雖然兩者最終都可獲得滿意的臨床療效，從長期結(jié)果來看，原位修復(fù)技術(shù)并無優(yōu)越性，其早期疼痛的原因可能與術(shù)中多次穿刺肌腱導(dǎo)致一定程度損傷有關(guān)［14］。

本組病例采用穿線套索固定法是一種改良的原位修復(fù)技術(shù)，通過臨床隨訪觀察，獲得了滿意的早期效果。常規(guī)的原位修復(fù)，需要在損傷處擰入1～2枚錨釘，錨釘擰入時(shí)需經(jīng)過完整的岡上肌腱滑囊側(cè)，會(huì)造成一定程度損傷。而穿線套索牽拉法無需置入內(nèi)排錨釘，未損傷岡上肌腱的滑囊側(cè)，通過套環(huán)線的牽拉，維持肌腱張力，并下壓肌腱與肱骨頭緊密接觸，防止肌腱撕裂的進(jìn)一步擴(kuò)大。對(duì)于骨質(zhì)疏松患者而言，擰入外排錨釘有松脫的可能性，而導(dǎo)致固定失效，建議行全層清創(chuàng)，內(nèi)排錨釘縫合后，在肱骨大結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端近皮質(zhì)處擰入直徑較大的外排錨釘加強(qiáng)固定。

雖然原位修復(fù)技術(shù)在生物力學(xué)方面更具有優(yōu)勢(shì)，但臨床文獻(xiàn)報(bào)道，早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，因而進(jìn)一步探索新的穿肌腱技術(shù)可能是未來研究的方向，本研究不足之處：（1）未進(jìn)行生物力學(xué)的相關(guān)研究；（2）隨訪時(shí)間尚短，無法評(píng)估是否出現(xiàn)再撕裂的可能性；（3）樣本量較少，還需大樣本的隨訪研究。