黃遠清，羅錦輝，黃 洛

（惠州市中心人民醫(yī)院手足外科，廣東惠州 516008）

跟腱是人體最強健的肌腱，隨著全民健身運動的盛行及我國競技水平提高，跟腱斷裂發(fā)生率呈不斷上升趨勢［1］。目前，臨床治療跟腱斷裂包括手術(shù)、保守療法，二者治療目標均在于完整恢復跟腱結(jié)構(gòu)與強度［2］。跟腱斷裂手術(shù)治療涉及手術(shù)方式、修復材料及縫合方式，其中Kessler縫合法問世以來不斷被改良，改良后的Kessler縫合法抗拉力增強，但對跟腱組織營養(yǎng)無較大改善，無法滿足患者減少并發(fā)癥、早日愈合的要求［3］。富血小板血漿（platelet rich plas?ma,PRP）為全血離心后提取的含高濃度血小板的血漿，在骨科損傷治療中廣受好評，文獻報道其內(nèi)含血小板與各類生長因子，在修復組織損傷方面有積極作用，但在跟腱斷裂等骨科損傷疾病中的應(yīng)用效果仍有爭議［4］。但目前關(guān)于改良Kessler縫合法與PRP聯(lián)合應(yīng)用于跟腱斷裂治療的報道鮮見。故本研究擬在改良Kessler縫合法治療跟腱斷裂基礎(chǔ)上聯(lián)合PRP，利用PRP修復組織損傷方面的優(yōu)勢，彌補單純改良Kes?sler縫合法治療跟腱斷裂時并發(fā)癥、愈合速度不理想的缺陷，從而改善跟腱斷裂患者治療效果。為治療跟腱斷裂提供新的療法以及理論支持。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）符合跟腱斷裂診斷標準［5］：跟腱連續(xù)性中斷，斷裂處有空虛感，食指可觸及一處凹陷；跟腱壓痛、腫脹，皮色呈青紫變色；提踵試驗陽性；經(jīng)X線提示跟腱陰影模糊、不連續(xù)，根骨脂肪墊三角形陰影模糊變形；（2）初次、閉合性斷裂；（3）傷后4周內(nèi)行手術(shù)治療；（4）年齡18～60歲；（5）術(shù)后復查規(guī)律，無其他干擾因素。

排除標準：（1）采取其他療法或手術(shù)縫合方法；（2）伴發(fā)造血系統(tǒng)及重要臟器原發(fā)性疾??；（3）無法自主下地鍛煉踝關(guān)節(jié)功能；（4）合并精神疾患；（5）臨床資料不完整或參與其他臨床試驗；（6）治療期間出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、特殊生理變化等情況。

1.2 一般資料

2017年1月—2019年10月，共102例患者符合上述標準，納入本研究。根據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果將患者分為兩組，其中，無PRP組（n-PRP組）50例，PRP組52例。兩組患者術(shù)前一般資料見表1，兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、受傷原因、受傷至手術(shù)時間、側(cè)別以及Kuwada跟腱損傷分型的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，批準號20161214，所有患者均簽訂了知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.3 治療方法

n-PRP組：采取開放性跟腱端端吻合手術(shù)，術(shù)中采取改良Kessler縫合法。硬膜外麻醉，取俯臥位，跟腱內(nèi)側(cè)取6～8 cm長的縱形切口（圖1a），切開跟腱外膜和ATR端，修剪兩斷端。跟腱兩端采取0號不可吸收線按改良Kessler縫合法進行縫合，在膝關(guān)節(jié)屈曲30°，踝關(guān)節(jié)跖屈30°情況下拉緊縫合線，線結(jié)埋于斷端中，確保前、后、內(nèi)、外、中間多束縫合，從而分散應(yīng)力（圖1b）。再用2～0號可吸收縫線連續(xù)縫合邊緣，保持跟腱斷端對合平整、光滑?？p合腱膜，以2～0可吸收縫線縫合深筋膜，0號線縫合皮下與皮膚，留置負壓引流管。

PRP組：在改良Kessler縫合后，于跟腱斷端、跟腱表面、跟腱周圍組織注射5 ml PRP，并將PRP凝膠均勻覆蓋在跟腱斷端縫合部位（圖1c）?？p合跟腱以及皮下組織，閉合皮膚。傷口以無菌敷料包扎，使用長腿石膏托固定踝關(guān)節(jié)。

1.4 評價指標

記錄患者圍術(shù)期資料，包括術(shù)中并發(fā)癥、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間以及傷口愈合。采用下地行走時間、完全負重活動時間、美國足踝骨科協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AO?FAS）踝-后足評分系統(tǒng)［7］、踝跖屈-背伸活動度（range of motion,ROM）評估臨床效果；末次隨訪時記錄雙側(cè)單腿前跳功能，雙側(cè)差值<2 cm為優(yōu)，差值2～5 cm為良，差值>5 cm為差。觀察手術(shù)切口愈合情況，愈合分級為：甲級，切口愈合良好；乙級，切口愈合欠佳；丙級，切口化膿。

行跟腱部位超聲影像檢查。跟腱連續(xù)、信號均勻，與周圍無粘連為優(yōu)；跟腱連續(xù)，但跟腱回聲信號不均勻，與周圍粘連為良；跟腱連續(xù)性差，明顯回聲信號混雜為差。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。兩組圍手術(shù)期資料見表2，兩組在手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、切口愈合、住院時間及術(shù)后切口感染發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者均未發(fā)生癥狀性血栓。

表2 兩組患者圍術(shù)期資料與比較

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者術(shù)后隨訪12個月以上。隨訪過程中，n-PRP組4例發(fā)生切口潰瘍，經(jīng)抗感染治療后痊愈，2例發(fā)生皮膚粘連，不影響日常生活。PRP組術(shù)后1例發(fā)生跟腱與皮膚粘連，但自感無異常，不影響日常生活；1例術(shù)后不慎摔倒，檢查后未見跟腱二次損傷。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.126）。兩組患者均無再次翻修手術(shù)。

兩組患者隨訪結(jié)果見表3。兩組患者開始下地行走時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但是，PRP組恢復完全負重活動時間顯著早于n-PRP組（P<0.05）。與術(shù)后6個月相比，末次隨訪時兩組患者AOFAS評分和踝跖屈-背伸ROM均顯著增加（P<0.05）。術(shù)后6、12個月，PRP組的AOFAS評分和踝跖屈-背伸ROM均顯著優(yōu)于n-PRP組（P<0.05）。末次隨訪時，PRP組的單腿跳功能顯著優(yōu)于n-PRP組（P<0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果與比較

2.3 影像評估

兩組患者超聲影像評估結(jié)果見表4。與術(shù)后6個月相比，術(shù)后12個月兩組患者的超聲影像評級均顯著改善（P<0.05）。術(shù)后6、12個月，PRP組的超聲影像表現(xiàn)均顯著優(yōu)于n-PRP組（P<0.05）。至末次隨訪時，兩組患者均無影像所見跟腱再次完全斷裂。

表4 兩組患者超聲跟腱愈合評級（例，優(yōu)/良/差）與比較

3 討論

跟腱部位因應(yīng)力大，在全身肌腱中最容易受損，多因爆發(fā)性運動致傷，好發(fā)于30～46歲，男女發(fā)病率比例介于2.9:1～5.7:1［8］。關(guān)于跟腱斷裂的治療方法較多，但一直存在爭議。保守療法存在踝關(guān)節(jié)康復訓練延遲、提踵無力、再斷裂風險大等問題；手術(shù)療法可避免上述問題，但切口感染、瘢痕增生、腓腸神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生風險較高［9］。故本院選擇在跟腱斷裂治療中采用手術(shù)聯(lián)合保守療法，結(jié)果提示：改良Kessler縫合法聯(lián)合PRP治療后跟腱愈合較快，踝關(guān)節(jié)功能恢復良好。

跟腱斷裂患者多數(shù)為青年患者，權(quán)衡治療方法時往往考慮開放性手術(shù)，其中跟腱端端吻合手術(shù)最為常見。王波等［10］報道，開放性手術(shù)切口長，獲得清晰術(shù)野的同時，造成了嚴重的醫(yī)源性創(chuàng)傷，增加切口感染的風險，影響早期踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。本研究采取改良Kessler縫合法，其憑借良好的縫合強度，有操作簡單、節(jié)約手術(shù)時間等優(yōu)勢，其縫線為縱向作用力，可減少對跟腱血管的損傷，便于術(shù)后切口早期愈合，且光滑平整。本研究中患者術(shù)中均無血管損傷、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，安全性較高，術(shù)后2個月踝關(guān)節(jié)功能修復優(yōu)良率均在70%以上，提示改良Kessler縫合法用于跟腱斷裂開放性手術(shù)治療中效果尚可。同時，兩組患者術(shù)后均無跟腱斷裂、壞死等嚴重并發(fā)癥。一般而言，術(shù)后跟腱二次斷裂多發(fā)生于術(shù)后1個月內(nèi)，與跟腱缺血壞死導致二次斷裂有關(guān)，本研究兩組患者跟腱斷端無壞死，可能是因為改良Kessler縫合法達到了理想的縫合強度，跟腱周圍組織覆蓋良好，術(shù)后跟腱斷裂斷端血運得以改善。

PRP主要通過釋放血小板顆粒內(nèi)容物至周圍環(huán)境發(fā)揮作用，其內(nèi)含的纖維蛋白原、血管內(nèi)皮生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子、成纖維細胞生長因子等參與了損傷愈合反應(yīng)的啟動與維持，因從未進入細胞核內(nèi)，無致突變性，故在促進正常組織損傷愈合的同時，不會誘導腫瘤形成，安全性較高［11］。PRP的制備方法以離心法為主，在完成改良Kessler縫合后、關(guān)閉切口前注入跟腱周圍組織，改善血運，并促進組織以及切口愈合，對患者早日進行術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能鍛煉有積極作用。本研究中兩組患者開始下地行走時間差異無統(tǒng)計學意義，但是，PRP組恢復完全負重活動顯著早于n-PRP組。術(shù)后6、12個月，PRP組的AOFAS評分和踝跖屈-背伸ROM均顯著優(yōu)于n-PRP組，末次隨訪時PRP組的單腿跳功能顯著優(yōu)于n-PRP組（P<0.05）。超聲影像方面，術(shù)后6、12個月PRP組的超聲影像表現(xiàn)均顯著優(yōu)于n-PRP組。Zou等［13］證明PRP可作為跟腱斷裂修復的生物增強劑，改善患者短、中期功能康復結(jié)局。劉蒙等［14］報道，開放性手術(shù)治療跟腱斷裂后容易并發(fā)跟腱粘連、皮膚瘢痕等并發(fā)癥，嚴重者切口裂開，部分患者伴發(fā)感染甚至壞死。在本次研究中，n-PRP組4例患者并發(fā)切口潰瘍，PRP組未見此并發(fā)癥，其原因是PRP可通過巨噬細胞等血液循環(huán)細胞早期趨化于損傷軟組織，促進斷裂肌腱愈合。

綜上所述，PRP聯(lián)合Kessler縫合法可有效改善跟腱斷裂踝關(guān)節(jié)功能，促進患者早日恢復正?；顒庸δ?。本研究存在觀察時間短、男女病例差距大等弊端，因此只能獲取近期效果，仍需進行長時間、大樣本研究以觀察遠期療效。