魏 鈺，運(yùn) 行，李眾利，劉玉杰，王志剛，張 強(qiáng)，李春寶，劉 洋，魏 民

（解放軍總醫(yī)院骨科，北京 100000）

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament,ACL）損傷是常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷。在美國(guó)每年約開(kāi)展20萬(wàn)例ACL重建手術(shù)，其中0.7%～10%的患者因?yàn)樾g(shù)后恢復(fù)不佳、創(chuàng)傷或關(guān)節(jié)功能受限等原因而不得不接受 ACL 翻修手術(shù)（約 10 000～20 000 臺(tái)/年）［1～4］。隨著我國(guó)ACL重建手術(shù)的廣泛開(kāi)展和手術(shù)例數(shù)的增多，需要進(jìn)行翻修的病例也在逐年增加［5］。了解重建手術(shù)失敗的主要原因有助于預(yù)防和減少因初次手術(shù)缺陷而進(jìn)行的翻修手術(shù)，同時(shí)對(duì)提高翻修手術(shù)療效、規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也至關(guān)重要。

本研究的主要目的是利用回顧性分析方法研究總結(jié)關(guān)節(jié)鏡下ACL重建手術(shù)失敗的主要因素。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）ACL翻修重建術(shù)者；（2）時(shí)間段為2009年3月—2020年3月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次ACL重建者；（2）其他膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)者。

1.2 一般資料

解放軍總醫(yī)院骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心2009年3月—2020年3月所有因ACL重建失敗而進(jìn)行翻修手術(shù)的患者共 36例，其中男31例（86.11%），女5例（13.89%），年齡（29.39±6.63）歲。第一次ACL重建至出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)間為（4.58±3.67）年，翻修手術(shù)后隨訪時(shí)間（3.35±2.86）年。共有31例于外院行初次ACL重建術(shù)，5例于本院初次重建。所有翻修術(shù)前資料為患者住院期間獲取，并通過(guò)門(mén)診隨訪及電話聯(lián)系以確定患者翻修手術(shù)后至今的情況。本研究經(jīng)過(guò)解放軍總醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者均知情同意。

1.3 數(shù)據(jù)采集

回顧性分析解放軍總醫(yī)院骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心2009年3月—2020年3月所有ACL翻修手術(shù)患者的臨床資料，每例患者資料包含以下3部分內(nèi)容：病歷、標(biāo)準(zhǔn)化影像學(xué)資料及本次翻修手術(shù)的全部關(guān)節(jié)鏡照片與視頻。每份病歷包含以下數(shù)據(jù)：患者年齡、性別、BMI、初次ACL重建時(shí)間、移植物類型、是否合并的其他韌帶損傷、是否存在初次半月板損傷及處理方式及本次損傷類型。由3名具有豐富經(jīng)驗(yàn)的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)師通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化影像學(xué)資料及本次術(shù)中探查情況對(duì)患者初次ACL重建手術(shù)技術(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。通過(guò)本次翻修手術(shù)資料獲得患者本次移植物類型、本次半月板損傷情況及處理方式、隧道情況及固定方式等本次手術(shù)信息。根據(jù)患者主訴，將患者本次就診原因分為外傷（再次外傷）、無(wú)明顯誘因（初次重建術(shù)后恢復(fù)不佳）及術(shù)后感染三類；結(jié)合患者病歷資料、前述影像學(xué)資料及術(shù)中探查情況，將患者ACL重建手術(shù)失敗原因分層為創(chuàng)傷因素、技術(shù)因素、生物學(xué)因素、其他因素及組合因素等5種情況［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0.（IBM,Chicago,US）軟件對(duì)資料行描述性統(tǒng)計(jì)分析。使用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)的正態(tài)分布進(jìn)行檢驗(yàn)，正態(tài)分布數(shù)據(jù)以±s表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)，interquar?tile range,IQR）表示。

2 結(jié)果

2.1 初次手術(shù)情況

36例患者中，34例（94.44%）為初次進(jìn)行翻修手術(shù)，1例（2.78%）為第二次進(jìn)行翻修手術(shù)，1例（2.78%）為第三次進(jìn)行翻修手術(shù)。33例（91.67%）患者初次重建術(shù)移植物使用了自體肌腱，2例（5.56%）使用了同種異體肌腱，1例（2.78%）使用了LARS人工韌帶。

5例患者合并其他韌帶損傷，其中4例（11.11%）為內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，1例（2.78%）合并后交叉韌帶損傷。共有23例患者同時(shí)存在半月板損傷，其中8例（22.22%）合并外側(cè)半月板損傷并進(jìn)行了修整；13例（36.11%）存在內(nèi)側(cè)半月板損傷，其中2例進(jìn)行了內(nèi)側(cè)半月板切除；2例（5.67%）患者為雙側(cè)半月板損傷；5例患者既往病歷未明確記錄是否對(duì)半月板進(jìn)行了處理。

通過(guò)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化影像學(xué)資料進(jìn)行評(píng)估，共有14例（38.89%）患者股骨隧道位置不佳（偏前）（圖1a～1c），1例（2.78%）患者股骨、脛骨隧道位置均不佳，1例（2.78%）脛骨隧道位置不佳，17例（47.22%）隧道位置正常，3例（8.33%）患者因間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或存在術(shù)后感染而無(wú)法明確確定骨道位置。

對(duì)上述資料進(jìn)行整合歸納，在患者初次ACL重建失敗的因素中，19例（52.78%）為創(chuàng)傷導(dǎo)致的翻修；10例（27.78%）為單純的技術(shù)原因；3例（8.33%）患者因生物學(xué)原因而翻修；7例為組合因素，其中6例（16.67%）同時(shí)存在創(chuàng)傷因素及技術(shù)因素，1例（2.78%）為生物學(xué)因素合并技術(shù)因素；另有3例（8.33%）為其他原因，尚不能根據(jù)目前獲得的資料對(duì)其進(jìn)行明確分類。

2.2 翻修手術(shù)情況

共有20例患者翻修時(shí)就診主訴為外傷（再次外傷），12例主訴為無(wú)明顯誘因（重建術(shù)后恢復(fù)不佳），4例就診時(shí)主訴為術(shù)后感染。根據(jù)骨隧道位置是否正確進(jìn)行再次分層后發(fā)現(xiàn)，17例隧道正常翻修患者的外傷主訴占比最高，共有12例（70.59%），無(wú)明顯誘因者有3例（17.65%），術(shù)后感染患者2例（11.76%）；16例骨隧道位置欠佳患者中，6例（37.50%）患者為外傷主訴，無(wú)明顯誘因者有9例（56.25%），術(shù)后感染者1例（6.25%）。

所有病例均在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行ACL翻修手術(shù)及處理合并損傷。鏡下見(jiàn)所有重建的ACL均發(fā)生了斷裂、吸收或松弛失效（圖1d～1f）。36例翻修手術(shù)中，23例使用了自體肌腱，10例使用了LARS人工韌帶，2例使用了同種異體肌腱，1例因自體肌腱過(guò)細(xì)（≤6 mm）而使用了自體肌腱加同種異體肌腱進(jìn)行了翻修。

圖1 患者，男，34歲，于外院初次重建術(shù)后3年內(nèi)逐漸出現(xiàn)活動(dòng)后絞索等癥狀，在本次翻修手術(shù)中使用了自體肌腱，并選擇了全新的股骨及脛骨隧道，ACL翻修的術(shù)前影像與鏡下所見(jiàn) 1a,1b:右膝側(cè)位X線片及CT矢狀位顯示初次重建術(shù)后股骨隧道位置偏前 1c:鏡下見(jiàn)LARS人工韌帶松弛失效，LARS人工韌帶表面覆蓋大量滑膜組織 1d:鏡下見(jiàn)同種異體肌腱松弛失效 1e:鏡下見(jiàn)初次重建時(shí)自體肌腱斷裂，斷端攣縮并吸收為球狀

在翻修隧道的選擇上，25例選擇了全新的股骨隧道，8例使用了相同的股骨隧道，3例股骨隧道存在交叉或混合，股骨隧道直徑中位數(shù)為7.5（inter?quartile range,IQR 7-8）mm；對(duì)于脛骨隧道而言，18例選擇了全新的隧道，17例使用了相同的隧道，1例隧道存在交叉或混合，脛骨隧道直徑中位數(shù)為7.5（IQR 7-8）mm。本組翻修手術(shù)的股骨固定方式包括界面釘、橫穿釘及Endobutton懸吊鋼板三種，其中橫穿釘（Rigidfix）18例、界面釘10例、Endobutton8例。下骨道固定方式有15例患者采用了界面釘，8例使用了橫穿釘，1例使用了Intrafix，12例使用了加強(qiáng)固定方式，包括界面釘與門(mén)型釘、界面釘與界面釘、脛骨固定翼與BICEPTOR等固定方式組合。

4例合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷者在本次翻修手術(shù)前經(jīng)查體和影像學(xué)輔助診斷為內(nèi)側(cè)副韌帶重建失效，均再次接受了內(nèi)側(cè)副韌帶縫合或重建手術(shù)。本次翻修手術(shù)中還探查到共有34例患者合并半月板損傷，18例患者存在外側(cè)半月板損傷并進(jìn)行了修整，9例患者存在雙側(cè)半月板損傷，7例患者存在內(nèi)側(cè)半月板損傷，僅有2例患者半月板無(wú)損傷。

3 討 論

近年，前交叉韌帶重建手術(shù)病例數(shù)逐年增長(zhǎng)，盡管不少長(zhǎng)期隨訪表明ACL重建手術(shù)的成功率及患者滿意率均較高［7-9］，但整體疾病管理對(duì)于骨科醫(yī)師仍然具有一定挑戰(zhàn)。總體而言，ACL重建手術(shù)失敗的原因較為復(fù)雜并可能同時(shí)受到多種因素的影響，本研究就以下3個(gè)方面進(jìn)行討論。

手術(shù)技術(shù)引起的骨隧道位置不良是導(dǎo)致ACL重建失敗的最主要原因［7］。股骨隧道的正確定位仍然是降低ACL重建失敗率亟待解決的技術(shù)問(wèn)題，目前ACL的重建目標(biāo)已由早期的等長(zhǎng)重建轉(zhuǎn)為解剖重建［11］。經(jīng)脛骨隧道技術(shù)是最常采用的方法，術(shù)者可以將兩種隧道的定位一次完成，且較股骨由外向內(nèi)定位方法術(shù)后疼痛更小、切口更少。但不少研究指出，經(jīng)脛骨隧道定位股骨止點(diǎn)與解剖止點(diǎn)吻合較為困難，對(duì)脛骨隧道的位置及角度要求更為精確［8，12，13］。同時(shí)，在解剖位進(jìn)行脛骨端止點(diǎn)定位也是避免移植物在髁間窩撞擊及后交叉韌帶撞擊的主要因素［14，15］。盡管一項(xiàng)北美多中心骨科醫(yī)師評(píng)分一致性研究指出，骨科醫(yī)師對(duì)于股骨隧道的理想位置及大小評(píng)分總體一致性為77%（PABAK：0.55），遠(yuǎn)高于對(duì)脛骨隧道的一致性評(píng)價(jià)（58%，PABAK：0.17）［8］，但ACL重建骨隧道位置的最佳選擇對(duì)于骨科醫(yī)師仍然具有一定挑戰(zhàn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，骨隧道位置正常的ACL重建患者至翻修時(shí)主訴以外傷為主（70.58%），無(wú)明顯誘因（重建術(shù)后恢復(fù)不佳）僅有3例（17.64%）。骨隧道位置欠佳患者主訴以無(wú)明顯誘因?yàn)橹鳎?6.25%），外傷主訴有6例（37.50%），僅為骨道位置正常翻修患者的一半。既往有研究指出，骨隧道位置不佳重建患者術(shù)后IKDC及KOOS得分均較低［16］，這也能從側(cè)面解釋本研究的結(jié)果：骨隧道位置正?；颊咧亟ㄐg(shù)后活動(dòng)度及運(yùn)動(dòng)等級(jí)均較高，但這也導(dǎo)致了這些患者更容易受到外傷；而骨隧道位置不良的患者在術(shù)后往往因恢復(fù)不佳，而不得不被迫降低了運(yùn)動(dòng)等級(jí)。

目前重建ACL的移植物材料主要有自體肌腱、同種異體肌腱、人工韌帶等三種。自體肌腱主要來(lái)源于骨-髕腱-骨（BPTB）及腘繩肌腱，BPTB過(guò)去曾被廣泛使用并認(rèn)為是ACL重建的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但與取材位置及取材技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥如膝前疼痛、髕骨骨折等發(fā)生率較高，目前已基本被腘繩肌腱取代。盡管近期一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)12年的隊(duì)列研究提示使用腘繩肌腱重建ACL后再次斷裂的可能性更高［17］，但大部分研究仍然認(rèn)為兩者之間沒(méi)有顯著差異［18，19］。

同種異體肌腱近年來(lái)得到了越來(lái)越多的應(yīng)用，但目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)針對(duì)同種異體肌腱重建ACL翻修發(fā)生率的研究。最近的研究表明初次ACL重建時(shí)自體移植和同種異體移植的失敗率差異不大（分別約為6.5%～7.7%和 6.8%～8.4%）［20，21］，但在進(jìn)行 ACL 翻修時(shí)，自體肌腱翻修患者2年內(nèi)再次斷裂的可能性較同種異體肌腱患者降低了2.78倍［6］。

目前國(guó)內(nèi)ACL重建使用的人工韌帶主要以LARS韌帶為主，其具有模仿人體韌帶的解剖結(jié)構(gòu)和較強(qiáng)的抗疲勞強(qiáng)度，短期可以獲得較好的臨床效果。因?yàn)樾зM(fèi)比等原因，目前國(guó)內(nèi)初次ACL重建使用LARS韌帶的患者仍然較少。一項(xiàng)LARS韌帶重建失效的組織學(xué)研究指出，LARS殘留物周?chē)嬖诘湫偷漠愇锓磻?yīng)，纖維血管向內(nèi)生長(zhǎng)的跡象較差，周?chē)そM織表現(xiàn)為慢性炎癥［22］。對(duì)使用LARS韌帶重建ACL的患者進(jìn)行中-長(zhǎng)期隊(duì)列研究表明，8.5%～33.3%的患者出現(xiàn)了斷裂或失效［23］?；谝陨辖Y(jié)果，需要謹(jǐn)慎選擇LARS作為初次ACL重建的移植物。

ACL損傷常見(jiàn)合并半月板、內(nèi)側(cè)副韌帶等其他組織損傷，ACL重建時(shí)的合并損傷對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、臨床效果及骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展至關(guān)重要。內(nèi)側(cè)半月板在ACL缺損狀態(tài)下起著限制脛骨前移的核心作用，其病變是年輕人多次ACL斷裂的顯著相關(guān)因素，缺損過(guò)多可能導(dǎo)致重建手術(shù)的失敗率上升［24］。本次手術(shù)翻修探查時(shí)半月板損傷增長(zhǎng)到了34例（94.44%）較初次重建明顯升高，這一數(shù)據(jù)可以解釋為ACL重建失敗患者半月板損傷正在持續(xù)加重。既往研究也指出，半月板損傷是引起ACL重建或翻修后 IKDC及 KOOS評(píng)分降低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［16，25］。提示行交叉韌帶重建時(shí)應(yīng)對(duì)半月板予以更仔細(xì)的探查以避免遺漏。

內(nèi)側(cè)副韌帶損傷（MCL）是膝關(guān)節(jié)最常見(jiàn)的韌帶損傷，也是ACL最常見(jiàn)的合并韌帶損傷［26］。盡管70%以上的MCL損傷能夠在良好的非手術(shù)治療下痊愈，但大量研究結(jié)果仍然推薦在ACL重建同時(shí)治療III級(jí) MCL 損傷［27～29］。對(duì)于存在 ACL-MCL 損傷的患者，同時(shí)重建能夠顯著改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、矢狀面及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，使用非手術(shù)治療合并的MCL損傷可能會(huì)增加ACL翻修的風(fēng)險(xiǎn)［29］。

前交叉韌帶重建手術(shù)失敗因素涉及手術(shù)時(shí)合并損傷的處理、手術(shù)技術(shù)、重建方法的選擇、移植物的選擇與固定等多個(gè)方面，其中尤其應(yīng)重視手術(shù)技術(shù)中對(duì)骨隧道位置的選擇。正確處理上述影響因素對(duì)關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建的成功率和治療效果至關(guān)重要。