黃金承，高宗炎，代志鵬，陳 驍，鄭 稼，金 毅

（河南省人民醫(yī)院骨科，河南鄭州 450003）

關(guān)節(jié)假體周圍感染（periprosthetic joint infec?tions,PJI）的準(zhǔn)確診斷仍是骨科醫(yī)生所面臨的一個(gè)難題。雖然病原微生物檢測是PJI診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但約7%～39%PJI患者的病原微生物檢測結(jié)果為陰性［1］，因此，只有通過對患者的各項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，才能提高PJI診斷的準(zhǔn)確性。雖然血液學(xué)檢測是臨床醫(yī)師診斷PJI的必檢項(xiàng)目，且經(jīng)典的C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）、紅細(xì)胞沉降率（eryth?rocyte sedimentation rate,ESR）在PJI診斷中具有重要指導(dǎo)意義，但其特異性及敏感性仍不能滿足臨床醫(yī)生的要求。近年來，數(shù)篇文獻(xiàn)報(bào)道了與凝血相關(guān)的指標(biāo)如D-二聚體（D-Dimer,DD）、纖維蛋白原（Fibrino?gen,FIB）、血小板計(jì)數(shù)（platelet count,PLT）與平均血小板體積（mean platelet volume,MPV）比值（PLT/MPV）在 PJI診斷中具有重要意義［4～7］，但以往研究卻顯示DD不應(yīng)作為PJI診斷的指標(biāo)，而FIB、PLT/MPV在PJI診斷中的意義［8］，但后續(xù)未見相關(guān)研究報(bào)道。

本研究回顧性分析了本科2017年6月1日—2018年12月31日收治的110例患者的臨床資料，對血清CRP，ESR，PLT和MPV比值及FIB在PJI診斷中的敏感性及特異性進(jìn)行了比較，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合關(guān)節(jié)置換術(shù)要求并在本科接受初次關(guān)節(jié)置換的患者；（2）符合肌肉與骨骼感染協(xié)會(huì)（MSIS）的PJI診斷指南并在本科行假體取出+骨水泥Spacer置入術(shù)者；（3）符合無菌性假體松動(dòng)診斷標(biāo)準(zhǔn)并在本科行關(guān)節(jié)翻修術(shù)者；（4）PJI及無菌性松動(dòng)患者入院時(shí)距初次手術(shù)時(shí)間間隔>6個(gè)月；（5）術(shù)前血清CRP、ESR、PLT、MPV及血漿FIB數(shù)據(jù)記錄完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在任何形式的皮下血腫、瘀斑、皮膚潰瘍者；（2）入院前2周內(nèi)存在創(chuàng)傷或脫位史者；（3）接受過人工心臟瓣膜置入術(shù)者；（4）存在凝血功能異常者；（5）腫瘤患者。

1.2 一般資料

回顧性分析了本科2017年6月1日—2018年12月31日收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的110例患者的臨床資料。根據(jù)患者術(shù)前診斷與接受治療方式的不同分為三組：初期置換組39例，男8例，女31例，年齡（64.49±9.08）歲；感染翻修組42例；男15例，女271例，年齡（65.33±11.22）歲；松動(dòng)翻修組29例，男9例，女20例，年齡（65.33±11.22）歲。三組患者性別、年齡的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究獲得河南省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2020倫審第81號(hào)），所有患者均知情同意。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

PJI診斷標(biāo)準(zhǔn)按MSIS指南：（1）存在與假體相通的竇道；（2）兩次關(guān)節(jié)液或組織培養(yǎng)為同一細(xì)菌；（3）下面 6項(xiàng)中滿足 4項(xiàng)：1）ESR和 CRP升高（ESR>30 mm/h，CRP>10 mg/L）；2）關(guān)節(jié)液白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（>3 000/μl）；3）關(guān)節(jié)液多形核中性粒細(xì)胞百分比升高（>65%）；4）關(guān)節(jié)液為膿液；5）1個(gè)關(guān)節(jié)液或組織標(biāo)本培養(yǎng)陽性；6）假體周圍組織病理學(xué)分析顯示5個(gè)高倍視野下（×400） 中性粒細(xì)胞數(shù)>5。

無菌性假體松動(dòng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床癥狀：關(guān)節(jié)假體周圍出現(xiàn)與體位改變有關(guān)的疼痛，如從坐位到站位，或行走時(shí)開始的幾步，也就是常說的“起步痛”；（2）影像學(xué)假體或骨水泥周圍完全被寬度>2 mm的X線透亮帶所包圍，透亮帶進(jìn)行性增寬；（3）排除PJI引起的假體松動(dòng)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄術(shù)前各組患者CRP、ESR、PLT、MPV及FIB數(shù)值，比較三組患者間CRP、ESR、PLT/MPV及血漿FIB水平是否存在差異；計(jì)算CRP、ESR、PLT/MPV及FIB在PJI診斷中的敏感性和特異性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用IBM SPSS Statistics 19統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用x2檢驗(yàn)、連續(xù)校正的x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前三組間檢驗(yàn)指標(biāo)比較

術(shù)前三組患者檢測結(jié)果見表1，可見感染翻修組患者的術(shù)前CRP、ESR、FIB、PLT/MPV均顯著高于初期置換組（CRP：P<0.001，ESR：P<0.001，F(xiàn)IB：P=0.001，PLT/MPV：P=0.001）以及松動(dòng)翻修組（CRP： P<0.001， ESR： P<0.001， FIB： P<0.001，PLT/MPV：P=0.001），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05。而初期置換組與松動(dòng)翻修組間CRP、ESR、FIB、PLT/MPV間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（CRP：P=0.903； ESR： P=0.496； FIB： P=0.790； PLT/MPV：P=0.664）。

表1 三組患者術(shù)前血清學(xué)檢測指標(biāo)（±s）與比較

表1 三組患者術(shù)前血清學(xué)檢測指標(biāo)（±s）與比較

images/BZ_9_193_1144_434_1224.pngCRP（mg/L）FIB（g/L）images/BZ_9_434_1144_885_1224.png8.05±18.24 3.29±0.70images/BZ_9_885_1144_1412_1224.png55.37±66.36 5.01±1.50images/BZ_9_1412_1144_1899_1224.png6.76±12.08 3.36±0.80images/BZ_9_1899_1144_2265_1224.pngimages/BZ_9_193_1305_434_1386.pngimages/BZ_9_434_1305_885_1386.pngimages/BZ_9_885_1305_1412_1386.pngimages/BZ_9_193_1467_434_1547.pngimages/BZ_9_434_1467_885_1547.pngimages/BZ_9_1412_1305_1899_1386.pngimages/BZ_9_1899_1305_2265_1386.pngimages/BZ_9_885_1467_1412_1547.pngimages/BZ_9_1412_1467_1899_1547.pngimages/BZ_9_1899_1467_2265_1547.png<0.001<0.001

2.2 檢驗(yàn)指標(biāo)的特異性與敏感性

按照傳統(tǒng)CRP和ESR診斷臨界值，以及Pazi?uk［7］提出的 PLT/MPV>31.70 及血漿 FIB>4.01 μg/ml為PJI診斷的臨界值。本組110例患者的各項(xiàng)指標(biāo)的敏感性和特異性見表2，診斷的敏感性由高至低依次為：FIB>ESR>CRP>PLT/MPV，四項(xiàng)指標(biāo)間的敏感性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；其中CRP的敏感性顯著高于PLT/MPV（P=0.003），ERS的敏感性顯著高于 PLT/MPV（P<0.001），F(xiàn)IB的敏感性顯著高于PLT/MPV （P<0.001）；而CRP、ESR和FIB間敏感性的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。診斷特異性由高至低依次為：CRP>ESR=FIB>PLT/MPV，但各指標(biāo)間特異性的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（CRP與ESR差異的P值=0.805，CRP與FIB差異的P值=0.805，CRP與PLT/MPV差異的P值=0.177，ESR與PLT/MPV差異的 P值=0.268，F(xiàn)IB與 PLT/MPV差異的 P值=0.268）。

表2 110例患者血液檢測指標(biāo)診斷PJI的特異性與敏感性比較

3 討論

臨床中對于存在竇道、炎癥指標(biāo)顯著增高的可疑PJI患者的診斷相對簡單，但不少可疑PJI患者入院時(shí)癥狀并不典型，如何能夠盡早、盡快地對可疑的PJI患者做出準(zhǔn)確診斷，仍是當(dāng)前關(guān)節(jié)外科醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)。雖然不少新的檢測技術(shù)及手段如：基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜 （matrix-assisted la?ser desorption/ionization time of flight mass spectrometry,MALDI-TOF MS）技術(shù)，聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)（PCR），16S rRNA測序技術(shù)，宏基因組二代測序（metagenomic next-generation sequencing,mNGS）等被不少學(xué)者嘗試用于PJI的診斷之中，但這些技術(shù)在PJI診斷中的確切價(jià)值仍未得到大數(shù)據(jù)的證實(shí)，且這些技術(shù)所需要的特殊設(shè)備或抗體限制了其在臨床的大范圍推廣。與這些新技術(shù)相比，血液學(xué)檢測具有操作方便、容易推廣的優(yōu)勢，使得其仍是當(dāng)前臨床醫(yī)師首選的用于PJI診斷的檢測指標(biāo)。盡管一些血液學(xué)指標(biāo)如血清可溶性細(xì)胞間粘附分子-1（serum soluble in?tercellular adhesion molecule-1,sICAM-1）［9］，白細(xì)胞介素-6（interleukin-6,IL-6），骨髓相關(guān)蛋白-14（myeloid-related protein14,MRP-14），Toll樣受體（toll-like receptor,TLRs）等被證實(shí)在PJI診斷中具有獨(dú)特優(yōu)勢，但這些指標(biāo)也缺乏大樣本數(shù)據(jù)支持，短期內(nèi)無法在臨床中廣泛運(yùn)用［8～12］。因此，如果能在目前臨床中已有的常用血液學(xué)指標(biāo)中找出一些有助于PJI診斷的指標(biāo)，將為PJI患者的診治提供新思路。

炎癥-凝固理論是指當(dāng)機(jī)體內(nèi)存在炎癥時(shí)，機(jī)體可通過激活凝固系統(tǒng)對炎癥進(jìn)行局限并抑制炎癥進(jìn)一步發(fā)展的現(xiàn)象，機(jī)體內(nèi)凝固指標(biāo)的增高可間接提示機(jī)體內(nèi)炎癥的存在［13］。近年來，臨床中常用的一些凝固指標(biāo)如：D-二聚體、FIB、PLT/MPV已被證實(shí)可間接提示患者全身炎癥反應(yīng)及感染的存在［14～19］，但目前國內(nèi)外有關(guān)PLT/MPV及血漿FIB與PJI診斷的研究較少。雖然學(xué)者 Li［6］及 Paziuk［7］的研究顯示血漿FIB及PLT/MPV在PJI診斷中具有重要意義，可作為PJI診斷的輔助指標(biāo)，但國內(nèi)外相關(guān)后續(xù)研究較少，這些指標(biāo)在PJI診斷中的具體意義仍不明確。因此，本研究對血清CRP，ESR，PLT/MPV及血漿FIB在PJI診斷中的敏感性及特異性進(jìn)行了比較。

首先本研究對初期置換組、感染翻修組及松動(dòng)翻修組患者的CRP、ESR、FIB、PC/MPV比值水平進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)感染翻修組患者CRP、ESR、FIB、PC/MPV比值均顯著高于初期置換組及松動(dòng)翻修組，提示CRP、ESR、FIB、PC/MPV比值有可能助于PJI的診斷，但與MSIS指南中建議使用的CRP及ESR相比，PC和MPV比值及血漿FIB在PJI診斷中的敏感性及特異性尚不明確。隨后本研究對這四個(gè)指標(biāo)在PJI診斷中的意義進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)本研究的結(jié)論與Li［6］的一致，證實(shí)了血漿FIB可作為PJI診斷的一個(gè)新輔助指標(biāo)。而與Paziuk［7］的研究提示PLT/MPV在PJI診斷中的特異性顯著高于CRP及ESR不同的是，本研究顯示PLT/MPV診斷PJI的特異性與CRP及ESR類似。分析潛在原因包括：（1）Paziuk［7］將ESR>46 mm/h，CRP>1.5 mg/L作為PJI診斷指標(biāo)，而本研究則使用MSIS指南中建議的ESR>30 mm/h，CRP>10 mg/L作為PJI診斷指標(biāo)，更符合臨床醫(yī)生的診斷習(xí)慣，因此，本研究的結(jié)論更可信；（2）Pazi?uk［7］將具有風(fēng)濕類疾病的患者排除在研究之外，而本研究則將該類患者納入研究，因?yàn)樵擃惢颊呒s占本科收治患者比例的10%，因此，研究納入標(biāo)準(zhǔn)的不同會(huì)在一定程度上引起研究結(jié)論的不同，因此，本研究的結(jié)論可能更具有臨床指導(dǎo)意義。

但本研究也存在一些局限：（1）最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究病例數(shù)目較少，共納入110例，而Li納入565例，Paziuk納入4 938例，因此本研究的數(shù)據(jù)可靠性受限；（2）納入標(biāo)準(zhǔn)中將入院前2周內(nèi)存在創(chuàng)傷或脫位史的患者排除在外，使得最終納入研究的A，B，C三組患者中接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的比例存在差異性，一定程度上降低了本研究數(shù)據(jù)的可靠性。而這些不足及缺點(diǎn)，也為進(jìn)一步研究血小板計(jì)數(shù)和平均血小板體積比值及血漿纖維蛋白原在PJI診斷中的意義指明了方向。