趙 龍 彭 華 李 崢 孫浩耕 唐曉平

蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，SAH）占所有腦卒中的5%～10%，常突然起病，主要是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的，少數(shù)病人由外傷導(dǎo)致。對(duì)合并外傷的SAH，一旦漏診顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤，后果嚴(yán)重。2013 年1 月～2018 年12 月共收治顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血1 055 例，33 例有明確的外傷史，其中4 例在我院或外院初診被誤診為外傷性SAH，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

病例1：67 歲女性，因頭部跌傷后頭痛11 d 入院。11 d 前，勞動(dòng)時(shí)跌傷頭部，右面部擦傷，右眼角皮膚裂傷，感頭痛，無(wú)嘔吐及意識(shí)障礙。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院處理傷口，未行影像學(xué)檢查。傷后持續(xù)頭痛，依賴(lài)止痛藥止痛。7 d后，疼痛未緩解，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭部CT檢查發(fā)現(xiàn)小腦幕高密度影，無(wú)確切腦溝、腦池內(nèi)積血，考慮外傷性SAH。保守治療4 d，頭痛仍未緩解，精神變差，遂轉(zhuǎn)至我院。追問(wèn)病史，1個(gè)月前有類(lèi)似發(fā)作1 次，疼痛持續(xù)約1 周，未診治。兩次發(fā)作均有明顯突發(fā)頭痛及短暫意識(shí)模糊，懷疑顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂可能。進(jìn)一步DSA 檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)后復(fù)查CT 未見(jiàn)異常。出院時(shí)GOS評(píng)分5分。

病例2：52歲男性，因反復(fù)短暫意識(shí)喪失8個(gè)月、跌倒后額部受傷頭痛3 d 入院。因頭部外傷于我院急診科就診，左額部皮膚裂傷，頭顱CT 示額部軟組織腫脹，右側(cè)側(cè)裂區(qū)少許高密度影，考慮外傷性SAH，行清創(chuàng)縫合術(shù)后于急診科觀察。3 d 后，頭痛仍明顯，出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直。追問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)病人8 個(gè)月內(nèi)3次發(fā)生短暫性意識(shí)喪失，無(wú)持續(xù)頭頸部疼痛，無(wú)嘔吐、抽搐，無(wú)大小便失禁，無(wú)肢體麻木、無(wú)力。多次頭顱CT 檢查明顯異常，先后進(jìn)行頸部血管超聲、心電圖、心臟彩超、腦電圖檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，未行腰椎穿刺術(shù)。請(qǐng)我科會(huì)診后，行頭顱CTA 檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)中見(jiàn)動(dòng)脈瘤周?chē)刖W(wǎng)膜下腔積血并粘連，提示動(dòng)脈瘤破裂。出院時(shí)GOS評(píng)分5分。

病例3：48歲男性，因交通事故傷后頭痛1周、突發(fā)頭痛3 h 入院。入院前1 周，發(fā)生交通事故，出現(xiàn)短暫性意識(shí)障礙及頭痛。當(dāng)?shù)丶本戎行募痹\CT 發(fā)現(xiàn)顳骨骨折，側(cè)裂可疑SAH（圖1A、1B）。觀察24 h后出院。出院后仍間斷性頭痛。入我院前3 h，突發(fā)頭痛，伴嘔吐，無(wú)意識(shí)障礙。我院急診CT示SAH（圖1C），CTA示右側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤（圖1D），行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。出院時(shí)GOS評(píng)分5分。

圖1 伴外傷的右側(cè)大腦中動(dòng)脈破裂動(dòng)脈瘤影像學(xué)表現(xiàn)

病例4：66 歲男性，因跌傷后頭痛6 d 入院。6 d前，行走時(shí)不慎跌倒傷及頭部，感頭痛，頭皮腫脹，無(wú)創(chuàng)口及活動(dòng)性出血。自行服用止痛藥治療3 d，癥狀無(wú)明顯緩解，并出現(xiàn)精神差，進(jìn)食量減少。傷后6 d，來(lái)我院門(mén)診就診，頭顱CT 檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，DSA檢查發(fā)現(xiàn)前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)中證實(shí)動(dòng)脈瘤破裂出血。出院時(shí)GOS 評(píng)分5分。

2 討論

本文病例臨床特點(diǎn)：①均有頭部外傷及明顯的軟組織、顱骨損傷；②均伴有持續(xù)且較嚴(yán)重的頭痛，頭痛嚴(yán)重程度或持續(xù)時(shí)間與顱內(nèi)出血或腦組織挫傷程度不符；③均無(wú)神經(jīng)功能障礙；④首診均在基層醫(yī)院或非神經(jīng)專(zhuān)科門(mén)診，首診醫(yī)生均非神經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)生，首次CT 檢查時(shí)間為受傷后數(shù)小時(shí)至7 d；⑤首次CT檢查2例發(fā)現(xiàn)明確的SAH，1例可疑SAH，1例未見(jiàn)異常；⑥D(zhuǎn)SA或CTA檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；⑦均行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)中所見(jiàn)支持動(dòng)脈瘤破裂出血；⑧均恢復(fù)良好。

隨著診斷經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)的提高，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的誤診率已由1996 年報(bào)道的25%降到5%以下，在神經(jīng)專(zhuān)科，典型動(dòng)脈瘤極少發(fā)生誤診[1，2]。對(duì)于合并外傷的動(dòng)脈瘤性SAH，常有文獻(xiàn)報(bào)道誤診為外傷性SAH[3～9]。外傷病史及體征是首要的干擾因素。本文4例均有外傷史。病人可能因逆行性遺忘以及意識(shí)障礙導(dǎo)致采集病史困難；而且，病人常并存軟組織損傷、腦挫裂傷以及骨折，均支持創(chuàng)傷的診斷。其次，影像因素也是誤診的重要原因。一直以來(lái)，CT是SAH的首選急診檢查方式。但是，由于顱底骨質(zhì)干擾、鈣化、設(shè)備性能差異及SAH 逐漸吸收的關(guān)系，CT 診斷SAH 存在一定的假陰性率。文獻(xiàn)報(bào)道，SAH 第7 天CT 陽(yáng)性率僅50%。還有報(bào)道在動(dòng)脈瘤存在的情況下，首次CTA結(jié)果陰性，導(dǎo)致漏診并發(fā)生第二次出血的情況[6]。另外，人為因素也在該類(lèi)動(dòng)脈瘤的誤診中具有重要作用。一方面，接診醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)及臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)診斷有重要影響。有報(bào)道顯示，首診醫(yī)院為非教學(xué)醫(yī)院以及首診科室為急診科者誤診率遠(yuǎn)高于教學(xué)醫(yī)院及神經(jīng)專(zhuān)科[2，10]；另一方面，病人本身就診意愿不積極，不愿正規(guī)診療也會(huì)對(duì)該類(lèi)疾病的正確診斷產(chǎn)生影響[11]。

基于以上原因，我們認(rèn)為：①重視病史采集與體格檢查，充分利用臨床信息；②提高影像設(shè)備質(zhì)量及影像醫(yī)技師專(zhuān)業(yè)水平；③面向群眾及基層衛(wèi)生工作者宣傳腦血管病相關(guān)知識(shí)，對(duì)于避免伴外傷的動(dòng)脈瘤性SAH 病人的誤診有重要意義。首先，必須認(rèn)識(shí)到，臨床病史及體征在疾病診斷中的重要作用。全面了解病史及臨床癥狀特點(diǎn)，既可以為正確的診斷提供支撐，還可以輔助鑒別診斷，甚至為可能遺漏的重要診斷提供線索。另外，部分臨床信息可能會(huì)誤導(dǎo)診斷，需要仔細(xì)甄別。其次，影像設(shè)備及技術(shù)在正確診斷動(dòng)脈瘤中意義重大。不同影像設(shè)備對(duì)于SAH的閾值不同，少量SAH 可能因?yàn)橛跋駰l件差而不能被檢出；同時(shí)，在CT懷疑SAH時(shí)，醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)技能及經(jīng)驗(yàn)對(duì)于是否存在SAH 以及出血的原因的判斷有重大影響。而腦血管檢查對(duì)成像時(shí)間及角度等有非常高的要求，對(duì)于小的或者有血管、骨質(zhì)干擾的動(dòng)脈瘤，把握恰當(dāng)?shù)某上駮r(shí)機(jī)及角度對(duì)于明確診斷有非常重要的意義[12]。再次，由于動(dòng)脈瘤合并外傷的誤診大多發(fā)生在基層醫(yī)院，經(jīng)治醫(yī)生以非神經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)師居多，另外，甚至還有一部分病人發(fā)病初期不愿到醫(yī)院就診[13]。因此，加強(qiáng)宣傳教育，一方面提升群眾對(duì)急性腦血管疾病的認(rèn)識(shí)，主動(dòng)早期就診；另一方面，提升基層醫(yī)生、急診科及全科醫(yī)生對(duì)于非典型急性腦血管疾病特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，保證該類(lèi)病人得到及時(shí)的診斷或者轉(zhuǎn)診，有助于避免該類(lèi)疾病的誤診。

綜上所述，雖然目前動(dòng)脈瘤性SAH 總體誤診率不高，但是仍有一部分動(dòng)脈瘤性SAH 伴外傷病人初診誤診為外傷性SAH。深刻認(rèn)識(shí)該類(lèi)疾病的特點(diǎn)、重視病史采集與體格檢查，充分利用臨床信息、提高影像設(shè)備質(zhì)量及影像醫(yī)技師專(zhuān)業(yè)水平以及面向群眾及基層衛(wèi)生工作者宣傳與普及腦血管病相關(guān)知識(shí)等措施對(duì)于降低誤診率有重要意義。