胡 容 曹方軍

1 病例資料

59 歲男性，因右側(cè)嘴角抽搐伴吐詞不清3 d 于2018 年5月第一次入院。入院前1周有頭部外傷史，頭顱CT示左側(cè)額顳部有片狀低密度水腫區(qū)，邊界模糊（圖1A），考慮腦挫裂傷。診斷為顱腦損傷并外傷性癲癇，予以抗癲癇及對癥治療3 d出院。半年后，病人癥狀仍間斷發(fā)作且出現(xiàn)右上肢無力，再次入院。體格檢查：體溫正常；神志清楚；心肺腹檢查未發(fā)現(xiàn)異常；兩側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌時舌尖居中；右側(cè)上肢體肌力Ⅴ-級，左側(cè)肢體及右側(cè)下肢肌力正常；巴氏征陰性。頭顱MRI 示左側(cè)額顳部有片狀低密度水腫區(qū)明顯擴大，邊界不清；增強后可見病灶中心結節(jié)狀強化，中線稍向左移位（圖1B、1C），考慮腦膠質(zhì)瘤。血常規(guī)檢查示白細胞總數(shù)正常，但嗜酸性粒細胞占14.1%（正常范圍0.5%～5%）。腰椎穿刺術檢查腦脊液無色清晰，壓力偏高，潘氏試驗陰性，白細胞數(shù)6×106/L，糖2.89 mmol/L，鈉129 mmol/L，蛋白含量1.18 g/L。血清血吸蟲抗原陰性，血吸蟲抗體陽性。查閱半年前病例血液檢查結果：白細胞總數(shù)正常，但嗜酸性粒細胞占20.0%（正常范圍0.5%～5%）。綜合考慮病人生活接觸史（仙桃市為血吸蟲疫區(qū)）、病史、血常規(guī)檢查、影像學特點，考慮為腦型血吸蟲病。遂予以吡喹酮規(guī)范治療，即6 d 療法，吡喹酮總量200 mg/kg，均分18次服用，每日3次。治療3個月，病人癥狀完全消失，復查顱腦MRI 示，左側(cè)額顳部病灶基本消失（圖1D、1E）。隨訪6個月癥狀未復發(fā)。

2 討論

腦型血吸蟲病可分為急、慢性兩型：急性多在感染后發(fā)病，表現(xiàn)為腦膜腦炎癥狀（發(fā)熱，意識障礙，腦膜刺激征等）；慢性主要癥狀為癲癇發(fā)作，以局限性癲癇多見。本文病表現(xiàn)為早期面部抽搐，后期伴有水腫壓迫引起的肢體無力。腦血吸蟲病的診斷主要依賴于臨床表現(xiàn)、血吸蟲疫水接觸史和輔助檢查如血中嗜酸性粒細胞、腦脊液、病原檢查以及影像學特點。腦型血吸蟲病的影像學診斷，MRI 明顯優(yōu)于CT。CT特點：①病變多位于大腦半球皮層或皮層下，平掃可見病灶周圍多數(shù)有大片“指套狀”或不規(guī)則形水腫區(qū)，占位效應明顯，病灶呈大小不病等團塊狀或結節(jié)狀，混雜密度影內(nèi)可見鈣化，呈現(xiàn)典型的“靶樣征”；②增強掃描，多數(shù)病灶有明顯結節(jié)狀強化。MRI 特點：①病灶周圍呈長T1、長T2信號改變，T2顯示水腫區(qū)輪廓更清楚；②T1表現(xiàn)為結節(jié)狀等、稍低信號，T2為高、稍高信號；③強化不一，急性期大部分呈砂粒樣、點狀及小斑片斑狀強化，少數(shù)病變不強化，慢性期常呈多個散在或密少慢集的大小不等結節(jié)狀強化，強化病灶呈簇狀聚集融合成團塊狀，呈較均勻強化，可出現(xiàn)鄰近腦膜的強化，極少數(shù)為腦梗塞樣改變呈腦回狀強化。

腦血吸蟲病以藥物治療為主，應嚴格掌握手術適應證：①影像學檢查病變較大，伴有明顯腦水腫，并造成明顯占位效應；②顱內(nèi)壓增高癥狀經(jīng)藥物治療無效或病情惡化；③癲癇發(fā)作病人，抗癲癇治療無效。對有明確流行病學史、CT不能排除腦腫瘤的可疑病例，可先用吡喹酮試驗治療。

本文病例先誤診為顱腦損傷，后誤診為膠質(zhì)瘤。我們的教訓是：①過分依賴放射科的診斷報告。影像學檢查能幫助確定診斷的大致方向，但要結合病人的既往史、流行病學史以及其他輔助檢查，如腦脊液、血常規(guī)等；②對檢查的異常值不進行認真分析，病人兩次血常規(guī)檢查均顯示嗜酸性粒細胞增高；③對本地區(qū)本專業(yè)的傳染流行病譜缺乏清晰的認識。