鄔 立 孫允偉 陸 斌 周子健 李方寶 李 洛

立體定向活檢術的目的是以盡可能少的并發(fā)癥而獲得一個準確的病理學診斷[1]。目前，這項技術迅速發(fā)展，從以框架為基礎逐漸發(fā)展為無框架（或更少框架）的裝置[2，3]。在儀器支架、軌跡導軌、機械臂以及術前影像重建和融合的幫助下，機器人能精確定位并簡化其工作流程[4，5]，對腦深部和腦干等部位的微小病變活檢，顯示了其優(yōu)越性[6～8]。2018年10月至2020年8月在Rosa機器人輔助下進行顱內(nèi)占位立體定向活檢術33例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料33 例中，男性18 例，女性15 例；年齡23～82 歲，中位年齡60 歲；入院KPS 評分60～100 分，中位KPS評分90分。

1.2 術前影像學檢查 術前1 d 進行影像學準備，包括CT掃描（普通CT，層厚≤1.0 mm，掃描范圍為鼻尖以下至顱頂皮膚），增強MRI（3.0 T，序列3D無間距-T1增強，層厚≤1 mm，體素512 mm×512 mm）。由一位神經(jīng)外科醫(yī)師陪同行CT及MRI檢查。

1.3 立體定向軌跡規(guī)劃 以CT 為基礎進行三維重建?；贑T 與MRI 融合影像由經(jīng)驗豐富醫(yī)師篩選出1～4個穿刺靶點，從3D-T1增強序列中選擇入點及靶點，穿刺道避開MRI 增強影像顯示的血管、腦溝、腦室以及可能的功能區(qū)。

1.4 手術方法 全麻后，將頭部固定在Mayfield 頭架上，固定Rosa 機器人，進行面部激光注冊，將術前薄層CT重建人臉與術中真實人臉一一對應，采集骨性鼻尖、鼻根、內(nèi)外眥、眉弓等標志，然后機器人對面部的5 000～8 000 個點自行掃描，調(diào)整誤差，經(jīng)過人工視覺驗證無誤后，術前注冊完成（圖1A、1B）。系統(tǒng)精度控制在0.5～1.3 mm。機械臂激光指示到位后，標記皮膚入口。取2～3 cm 頭皮切口，以1.5 cm 的顱骨鉆沿穿刺方向鉆孔，骨蠟封閉板障出血。為了進一步確定導航精度，直徑2.5 mm克氏針連接機器人手臂及其尖端定位在硬腦膜表面，雙極電凝標記入口點，將硬腦膜切開1 mm，隨后將2.5 mm 穿刺活檢針按術前針道計劃插入（圖1C、1D），5 ml 注射器吸取腦組織。間斷停頓拔出活檢針后，再進行下一靶點穿刺。觀察無活動性出血后，關閉顱腔，手術結(jié)束。

圖1 Rosa機器人輔助下進行顱內(nèi)占位立體定向活檢術

1.5 術后復查 術后1 d進行顱腦CT 平掃，明確穿刺靶點準確性以及有無穿刺道出血等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 手術情況 術中沒有發(fā)生導航故障，所有程序都如期完成。33例進行76個靶點穿刺活檢術，其中額葉靶點28個，顳葉靶點10個，頂葉靶點9個，枕葉靶點2個，島葉靶點5個，側(cè)腦室旁靶點5個，小腦半球靶點5個，基底節(jié)及丘腦靶點5個，胼胝體靶點4個，小腦扁桃體1 個，腦干靶點1 個，海馬靶點1 個。術后未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血，術后無癲癇發(fā)作。

2.2 病理檢查結(jié)果33 例活檢陽性率為100%，其中膠質(zhì)母細胞瘤11例，彌漫大B細胞淋巴瘤5例，血管畸形2例，轉(zhuǎn)移性腺瘤1例，生殖細胞腫瘤2例，間變性腦膜瘤1 例，間變少突膠質(zhì)細胞瘤1 例，間變性肥胖細胞型星形細胞瘤1 例，彌漫性星形細胞瘤7 例，膠質(zhì)肉瘤1例，炎性脫髓鞘1例。76個靶點組織中，8個（10.5%）組織標本為非確定性活檢組織，檢出大多為膠質(zhì)細胞增多以及壞死，主要來源于星形膠質(zhì)細胞瘤及膠質(zhì)母細胞瘤病例。21 例膠質(zhì)瘤中，檢測出IDH-1突變6例（28.6%），MGMT啟動子甲基化16例（76.2%）。1例間變性少突膠質(zhì)細胞瘤檢測出1p/19q雜合性缺失。

3 討論

機器人輔助手術要求準確、安全、無框架和快速的程序，對于同時滿足基于框架程序的無框活檢方式應作為首選，因為其符合人體工程學并簡化了手術流程[5，9]。Rosa機器人是一個能將術前影像與術中實際手術情況對應的新型集成多功能機器人，可旋轉(zhuǎn)的針道軌跡，避免了刺入腦溝、腦室，以及顯影血管[4，6]；同時，操作時間可控制在1 h以內(nèi)[4]。與其他機器人設備相比，Rosa設備主要有以下4個主要優(yōu)點：①可執(zhí)行各種注冊，包括面部激光、頭皮Mark 和骨性Mark 注冊，按照具體情況選擇注冊方式；②作為一種移動性設備，具有靈活、便捷性；③具有觸覺反饋能力，被應用于非定向手術；④立體定向的基本原理明確，學習曲線相對較短。

本文33 例活檢陽性率為100%，主要是膠質(zhì)母細胞瘤、彌漫性星形細胞瘤以及彌漫大B 細胞淋巴瘤。這與既往文獻報道相符合[4，6，8]。本文部分組織病理結(jié)果顯示膠質(zhì)細胞增多、壞死等，分析可能原因：①操作熟練度不同，術前計劃以及注冊過程存在一定誤差；②穿刺靶點選擇存在一定主觀性；③膠質(zhì)瘤及其他腫瘤存在異質(zhì)性。對于非確定性活檢，有文獻解釋為取樣限制[10]。對于包括星形細胞瘤和生殖細胞腫瘤等在內(nèi)的區(qū)域異質(zhì)性腫瘤尤為重要，因為獲取活檢組織體積有限會妨礙活檢標本的準確診斷[10～12]。膠質(zhì)母細胞瘤作為一種由形態(tài)、遺傳和表型上不同的細胞組成的腫瘤[13]，也可能是潛在原因。另外，文獻報道其它因素，包括手術時間長[14]、病變位于右側(cè)[14]、中線和小腦[14]、較小和較深的病變及顱后窩病變[15]。這提示執(zhí)行多靶點和（或）單靶點獲取多組織穿刺活檢，同時有意識提高操作醫(yī)師熟練度和更加客觀量化地選取靶點可能對于獲得準確病理組織是有利的[16]。

總之，Rosa輔助無框架立體定向活檢術，具有較高精度優(yōu)勢，通過多靶點取樣有助于提高陽性率。