汪在德，劉志強，郭峻臣，馮大雄

近年來，建筑及交通事故引起的胸腰椎骨折發(fā)生率急劇升高。爆裂性胸腰椎骨折作為胸腰椎骨折的常見類型，占胸腰椎骨折的75%以上[1]，可出現(xiàn)劇烈疼痛、軀干活動受限及神經(jīng)癥狀等，如不及時治療可并發(fā)脊髓及馬尾等部位損傷，嚴重威脅了患者的生命安危[2]。胸腰椎骨折臨床治療上以外科手術為主?？鐐倒潭ㄖ委煴研孕匮倒钦凼桥R床常用治療方式，相關研究發(fā)現(xiàn)，其手術方式操作復雜，治療后功能恢復程度有限，且并發(fā)癥較多；予以經(jīng)傷椎固定治療固定效果更好，并發(fā)癥發(fā)生率較低，具有良好臨床療效[3]。本研究對分別予以跨傷椎固定治療和經(jīng)傷椎固定治療爆裂性胸腰椎骨折患者的臨床資料進行分析，對比患者的骨折愈合、影像參數(shù)及Frankel神經(jīng)功能的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2017年5月—2019年5月本院收治的爆裂性胸腰椎骨折120例為研究對象。納入標準：經(jīng)臨床實驗室、影像學等相關檢查確診為爆裂性胸腰椎骨折者；臨床資料完整；無手術禁忌證者；無精神認知障礙及溝通障礙者；無凝血功能障礙者。排除標準：對手術不耐受或不符合本次手術指征者；存在肝、心等重要器官嚴重疾病者；缺乏實驗室檢查或中途退出治療者。按治療方式分為觀察組和對照組,每組60例。2組性別、年齡、受傷原因及部位比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組爆裂性胸腰椎骨折一般資料比較

1.2方法 2組術前完善血常規(guī)、凝血功能、CT、MRI等相關檢查?；颊哌M入手術室連接好心電監(jiān)護儀并吸氧，麻醉方式選擇氣管插管全麻。以傷椎為中心作后正中縱形切口顯露出傷椎上、下關節(jié)突、橫突，C型臂下進行定位后，于傷椎上下相鄰兩椎體分別置入合適的椎弓根釘。①對照組跨傷椎將預彎好的棒桿放置后、適當撐開，使傷椎的高度得到恢復，對后凸畸形進行矯正；根據(jù)術前椎管占位情況進行椎板減壓。②觀察組選擇傷椎椎弓根完整一側置入椎弓根釘，另一側予以直徑6.0 mm的椎弓根釘擴孔深度至椎體前方2/3處，使用C型臂檢查復位情況并行徹底減壓。2組手術完畢后對傷口予以引流，并留置導尿管引流尿液，引流2～3 d后無異?？砂纬?，導尿管放置1 d左右方可拔除。手術結束3 d后需予以X線檢查傷椎情況，3周后可鼓勵患者在專業(yè)醫(yī)生指導下，下床活動予以康復訓練。

1.3觀察及判定標準

1.3.1手術指標情況：記錄2組手術時間、術中出血量、術后24 h傷口引流量及骨折愈合時間等。

1.3.2矯正影像參數(shù)：比較2組治療前、治療后即刻及治療后1年的矯正影像參數(shù)，包括傷椎前緣高度、Cobb's角。

1.3.3神經(jīng)功能比較：采用Frankel分級[4]進行判定。A級為完全性損傷，感覺與運動功能完全喪失；B級為損傷平面以下運動功能完全消失，僅存某些包括骶區(qū)感覺；C級為損傷平面以下僅有某些肌肉運動功能，無有用功能存在；D級為損傷平面以下肌肉功能不完全，可在支具下行走；E級為深淺感覺、肌肉運動及二便功能完好，可有病理反射。

1.3.4并發(fā)癥及隨訪：比較2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、腰背痛、斷釘?shù)?。?組通過微信、電話、上門復診等方式進行隨訪，隨訪截止日期2020年5月30日。

2 結果

2.1手術情況比較 與對照組比較，觀察組術中出血量及術后24 h傷口引流量增多，手術時間延長，骨折愈合時間縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表2 2組爆裂性胸腰椎骨折手術指標情況比較

2.2矯正影像參數(shù)比較 2組治療前傷椎前緣高度、Cobb's角比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組治療后即刻及治療后1年傷椎前緣高度、Cobb's角改善情況明顯優(yōu)于治療前，且隨著治療時間延長改善情況越顯著，觀察組治療后不同時間點上述指標均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組爆裂性胸腰椎骨折不同時間點矯正影像參數(shù)比較

2.3神經(jīng)功能比較 2組治療前Frankel分級比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前比較，2組治療后Frankel分級均較治療前有所改善，但觀察組D級、E級恢復情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 2組爆裂性胸腰椎骨折治療前后Frankel分級比較(例)

2.4術后并發(fā)癥比較 觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組爆裂性胸腰椎骨折并發(fā)癥情況比較[例(%)]

3 討論

爆裂性胸腰椎骨折是臨床骨科的常見疾病，多由外界暴力損傷所致，由于胸腰段為生物力學的轉化區(qū)，存在多種神經(jīng)交錯，一旦損傷，可對周圍神經(jīng)造成嚴重影響[5]。如何安全有效治療爆裂性胸腰椎骨折減少神經(jīng)損傷是目前臨床研究熱點[6]。

爆裂性胸腰椎骨折大多數(shù)表現(xiàn)為粉碎性不穩(wěn)定性骨折，予以保守治療患者需要恢復時間長，臨床手術中以固定治療為主?？鐐倒潭ㄖ委熢谶^去十幾年間被認為是治療爆裂性胸腰椎骨折的有效方式[7-8]?？鐐倒潭ㄖ委熆赏ㄟ^牽拉受傷處的骨折塊達到復位，實現(xiàn)椎管減壓[9]。而隨著該方法在手術中的廣泛應用，其弊端也逐漸顯露出來：該手術暴露范圍廣、創(chuàng)傷大、無法直接固定加壓傷椎，易發(fā)生斷裂[10-11]。經(jīng)傷椎固定治療則是一種對骨折部位影響小，術后恢復快的微創(chuàng)固定手段，文獻報道，經(jīng)傷椎固定治療可在連接上下椎體的同時，將傷椎固定，利用預彎撐開棒保持傷椎的前后緣高度，還可將過多的負荷向后方椎體傳導，縮短了椎體間的距離，并將跨越上椎的相鄰椎體連接分為兩個，提高了傷椎固定的較大穩(wěn)定性[12-13]。本研究結果顯示，觀察組治療后即刻及治療后1年傷椎前緣高度、Cobb's角改善情況明顯優(yōu)于對照組，說明以傷椎作為支點，通過相對應的干預方式將韌帶與螺絲撐開度的連接達到最佳狀態(tài)，利于傷椎高度復位有關；證實其復位固定效果顯著[14]。李明等[15]對31例胸腰椎患者予以經(jīng)傷椎固定手術發(fā)現(xiàn)，其手術過程中視野清晰，創(chuàng)口小，并發(fā)癥少，對患者術后恢復快。本研究結果顯示，觀察組術后骨折愈合時間短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組；與上述研究一致。說明經(jīng)傷椎固定手術創(chuàng)口小，負重能力強等，術后并發(fā)癥率大大降低，與文獻報道一致[16-17]。

爆裂性胸腰椎骨折在有效治療期內得不到最佳恢復，神經(jīng)就可能因缺血時間過長發(fā)生萎縮軟化，影響其預后效果[18]。文獻報道，爆裂性胸腰椎骨折患者干預治療時間晚會導致神經(jīng)細胞軸縮短，出現(xiàn)肌肉萎縮及功能受損等情況[19-20]。本研究結果顯示，觀察組深淺感覺及肌肉運動等神經(jīng)功能恢復情況明顯多優(yōu)于對照組。說明經(jīng)傷椎固定治療不僅對固定骨折改善顯著，還可減少神經(jīng)損傷。此外，應用經(jīng)傷椎固定對手術操作者要求較高，臨床醫(yī)師應不斷加強操作熟練度，以到達理想的預期療效。

綜上所述，爆裂性胸腰椎骨折患者予以經(jīng)傷椎固定治療固定效果佳，可有效縮短骨折愈合時間，促進神經(jīng)功能的恢復。