周雪,李秀玲,蘇雁

[南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院（南京市婦幼保健院）,南京 210001]

良好的子宮環(huán)境對于體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer, IVF-ET）技術(shù)的移植成功率至關(guān)重要。由于宮腔感染或剖腹產(chǎn)后憩室等情況,導(dǎo)致子宮出現(xiàn)積液（endometrial cavity fluid, ECF）,使子宮內(nèi)膜容受性下降,影響臨床妊娠率[1-2]。八髎穴所處位置對應(yīng)盆腔,具有補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)、活血化瘀等功效,在生殖系統(tǒng)疾病中被廣泛應(yīng)用。本研究旨在觀察針刺八髎穴治療凍胚移植患者宮腔積液的臨床療效和對胚胎移植結(jié)局的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院（南京市婦幼保健院）生殖醫(yī)學(xué)中心2018年5月至2019年12月準(zhǔn)備行IVF-ET治療并經(jīng)陰道B超檢查發(fā)現(xiàn)有ECF的患者240例。在240例宮腔積液患者中,有宮外孕史40例,無宮外孕史200例;宮腔粘連術(shù)后126例,子宮內(nèi)膜炎16例,輸卵管積水72例,子宮憩室24例。將其中接受針刺八髎穴治療的 120例患者列為觀察組,予人工周期準(zhǔn)備內(nèi)膜移植,其中使用激素替代治療（hormone replacement treatment, HRT）準(zhǔn)備內(nèi)膜88例,降調(diào)節(jié)聯(lián)合激素替代治療準(zhǔn)備內(nèi)膜 20例,促排卵治療（controlled ovarian stimulation, COS）準(zhǔn)備內(nèi)膜12例。余120例患者為對照組并予中藥治療。兩組患者年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,詳見表1。

表1 兩組一般資料比較 （±s）

表1 兩組一般資料比較 （±s）

組別 例數(shù) 平均年齡（歲） 不孕病程（年） BMI（kg/m2）觀察組 120 33±5 3.21±2.42 22.53±0.34對照組 120 33±5 3.24±2.35 22.41±0.33

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①準(zhǔn)備行IVF-ET治療的20～40歲不孕女性;②經(jīng)陰道B超檢查見宮腔出現(xiàn)無回聲區(qū)或子宮內(nèi)膜現(xiàn)分離者;③因?qū)m腔液區(qū)擬取消凍胚移植周期者;④患者簽署知情同意書;⑤因?qū)m腔粘連術(shù)后、子宮內(nèi)膜炎、輸卵管積液、子宮憩室導(dǎo)致宮腔積液者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并婦科急性感染性疾病或其他急性感染性疾病者;②嚴(yán)重肝、腎功能不全者;③精神病患者;④子宮畸形者;⑤雙方染色體異常者。

2 治療方法

2.1 對照組

予南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院（南京市婦幼保健院）自擬的清熱化瘀中藥方治療。毛冬青、茯苓、五指毛桃各20 g,忍冬藤、丹參、貝母各15 g,三七、香附、王不留行、蒼術(shù)各10 g,甘草、陳皮各6 g。氣虛者加黃芪,血熱者加地榆,濕盛者加澤瀉,臨證加減不超過兩味藥。每日1劑,每劑煎煮2次,約300 mL,分別于早晚飯后半小時后服用,直至行胚胎移植。

2.2 觀察組

予針刺八髎穴治療。取雙側(cè)八髎穴（上髎、次髎、中髎和下髎）,患者取俯臥位,常規(guī)消毒后,選取0.25 mm×75 mm一次性無菌針灸針,進(jìn)針直刺至皮下15～20 mm,得氣后行提插平補(bǔ)平瀉,使針感向盆底部放射為佳,留針60 min,每日1次,直至行胚胎移植。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 宮腔積液量

經(jīng)陰道B超檢查發(fā)現(xiàn)宮腔出現(xiàn)無回聲區(qū)或子宮內(nèi)膜分離即可診斷為宮腔積液。采用陰道B超下測量的宮腔分離最大前后徑（anterior-posterior diameter,APD）評估積液量[1]。

3.1.2 妊娠診斷

胚胎移植后 14 d檢測血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin, HCG）,HCG ＞50 mIU/mL為生化妊娠。胚胎移植后28 d行陰道B超檢查,確定臨床妊娠。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示,比較行卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度和APD比較

治療前,兩組子宮內(nèi)膜厚度和APD比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組治療后APD明顯小于治療前（P＜0.05）,子宮內(nèi)膜厚度大于治療前（P＜0.05）。對照組治療后子宮內(nèi)膜厚度和 APD與治療前比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度和APD比較 （±s, mm）

表2 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度和APD比較 （±s, mm）

組別 例數(shù) 子宮內(nèi)膜厚度 APD治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值觀察組 120 4.22±3.11 7.35±5.54 5.345 0.000 0.50±0.25 0.20±0.11 12.032 0.000對照組 120 4.21±3.08 5.13±4.56 1.792 0.074 0.52±0.24 0.49±0.16 1.139 0.256

3.3.2 兩組移植取消情況比較

觀察組中因?qū)m腔積液未消失而取消移植的20例,宮腔積液改善而進(jìn)行移植的 100例,移植取消率為16.7%;對照組中因?qū)m腔積液未消失而取消移植的 40例,宮腔積液改善而進(jìn)行移植的 80例,移植取消率為33.3%。兩組移植取消率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表 3。

表3 兩組移植取消情況比較 （例）

3.3.3 兩組妊娠情況比較

觀察組進(jìn)行移植的100例患者中生化妊娠的有63例,臨床妊娠的有57例;生化妊娠率為63.0%,臨床妊娠率為57.0%。對照組進(jìn)行移植的80例患者中生化妊娠的有 42例,臨床妊娠的有 38例;生化妊娠率為52.5%,臨床妊娠率為 47.5%。兩組生化妊娠率和臨床妊娠率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表4。

表4 兩組妊娠情況比較 （例）

3.3.4 兩組早期流產(chǎn)和宮外孕情況比較

觀察組臨床妊娠的 57例患者中出現(xiàn)早期流產(chǎn)的有10例,宮外孕有4例;早期流產(chǎn)率為17.5%,宮外孕率為7.0%。對照組臨床妊娠的38例患者中出現(xiàn)早期流產(chǎn)的有14例,宮外孕有8例;早期流產(chǎn)率為36.8%,宮外孕率為21.0%。兩組早期流產(chǎn)率和宮外孕率比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表5。

表5 兩組早期流產(chǎn)和宮外孕情況比較 （例）

4 討論

宮腔積液指子宮內(nèi)存在不同性質(zhì)的液體,液體可能為積血、積膿或積水[3]。宮腔積液分為生理性宮腔積液和病理性宮腔積液,病理性的宮腔積液主要病因有生殖道畸形、子宮的惡性病變、子宮內(nèi)膜癌、宮腔粘連等。輔助生殖技術(shù)中,宮腔積液的發(fā)生率為2.95%～8.20%[4],其發(fā)生的主要原因是宮腔感染、宮腔粘連、超促排后卵巢過度刺激癥以及剖腹產(chǎn)后疤痕子宮引起的憩室。子宮附件無論在超生理激素水平下產(chǎn)生大量積液,還是因炎性刺激產(chǎn)生保護(hù)性積液,都會對子宮宮腔形成浸潤甚至包裹[5-7]。子宮內(nèi)膜被炎性物質(zhì)或水分刺激,使得宮腔微環(huán)境改變,子宮內(nèi)膜的容受性下降[8-10]。胚胎著床的成功與否很大程度上取決于胚胎與可容受性子宮內(nèi)膜之間的相互作用,即雙方建立“對話”機(jī)制,胚胎才可以在子宮內(nèi)膜中正常著床[11-13]。因而子宮內(nèi)膜容受性的下降就會大大降低胚胎移植成功率[14]。

戴芳芳等[15]認(rèn)為 IVF-ET中宮腔積液主要見于輸卵管因素,多囊卵巢綜合征,宮腔因素等,而且宮腔積液的出現(xiàn)時機(jī)及積液量對于妊娠結(jié)局也有重大影響。目前對于IVF-ET胚胎移植周期中宮腔積液的處理,西醫(yī)沒有有效的治療方案,以本中心的失敗案例分析,若在胚胎移植術(shù)前仍有宮腔液區(qū),考慮到胚胎的寶貴,醫(yī)生將和患者溝通取消本次移植周期,等待下次月經(jīng)的第 2天再進(jìn)入移植周期準(zhǔn)備內(nèi)膜,所以給患者的心理和經(jīng)濟(jì)上都帶來一定的負(fù)擔(dān)。王曉濤等[16]采用壽胎丸加味加地屈孕酮配合穴位貼敷治療早孕合并宮腔積液患者的總有效率高于單純西藥,可以減少宮腔積液及減輕臨床表現(xiàn),效果顯著。本研究結(jié)果顯示,針刺八髎穴治療凍胚移植患者宮腔積液患者的子宮內(nèi)膜厚度、APD值明顯減小,移植取消率更低,治療天數(shù)減少,具有臨床指導(dǎo)意義。

宮腔積液可歸屬于中醫(yī)學(xué)“帶下病”的范疇,《傅青主女科》記載有“夫帶下俱是濕癥”,劉完素《素問玄機(jī)原病式熱類》認(rèn)為“故下部任脈濕熱甚者,津液涌溢而為帶下”。其主要病機(jī)在于濕邪傷及任帶二脈,任脈不固,帶脈失約。八髎穴是上、次、中、下髎左右八穴的總稱,歸屬足太陽膀胱經(jīng),在現(xiàn)代臨床應(yīng)用中較為廣泛,對于骨骼運(yùn)動系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)疾病及泌尿系統(tǒng)疾病有較好的療效。八髎穴在婦科方面的主治古代就有記載[17-19],如《類經(jīng)圖翼》提到“上髎,主治婦人陰中癢痛,赤白帶下”,《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》中論述“中髎,治婦人絕子帶下,月事不調(diào)”,《針灸甲乙經(jīng)》記載“女子下蒼汁不禁,赤瀝,陰中癢痛,少腹控?,不可俯仰,下髎主之……腸鳴泄注,下髎主之”。八髎穴具有調(diào)經(jīng)理氣、強(qiáng)腰壯腎、活血化瘀的功效。針刺八髎穴可以起到溫補(bǔ)腎陽的作用,腎陽之火充裕,陰陽調(diào)和,沖任有序,則濕邪長驅(qū),精血充盈胞宮?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為次髎、中髎、下髎深部的骶2～骶4神經(jīng)的分布于子宮、陰道及輸卵管[20]。因此刺激八髎穴可以直接刺激淺部和深部的神經(jīng)纖維,通過對傳出和傳入神經(jīng)的刺激作用調(diào)節(jié)盆底部臟器功能[21]。針刺能夠調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)和卵巢微環(huán)境,增加子宮內(nèi)膜的血流供應(yīng),提高子宮內(nèi)膜容受性[22-25]。林彤等[26]發(fā)現(xiàn) IVF助孕中宮腔積液及內(nèi)膜薄的患者,經(jīng)中藥保留灌腸及微波治療后,受精率及臨床妊娠率不受影響。本研究結(jié)果顯示,針刺八髎穴治療凍胚移植患者的宮腔積液可促進(jìn)宮腔積液的吸收,改善胚胎移植的結(jié)局。

本研究主要治療在冷凍胚胎移植中因?qū)m腔粘連術(shù)后、子宮內(nèi)膜炎和子宮憩室引起的宮腔積液患者。研究發(fā)現(xiàn)使用長針針刺八髎穴,針刺得氣后,使針感放射至患者盆底部,增加盆腔器官的血液循環(huán),促進(jìn)宮腔內(nèi)炎性物質(zhì)及水分的吸收,改善子宮的微環(huán)境和子宮內(nèi)膜的容受性,增加了胚胎的著床率[27]。在臨床觀察中發(fā)現(xiàn),針刺八髎穴對各種方案準(zhǔn)備內(nèi)膜引起的宮腔積液都能起到良好的治療作用。由于樣本量較少,對于針刺治療的天數(shù)和療效的相關(guān)性還需進(jìn)一步研究。

綜上所述,針刺八髎穴可促進(jìn)凍胚移植患者宮腔積液的吸收,改善胚胎移植結(jié)局,療效優(yōu)于中藥治療。