劉玉,席琳琳,任士霞,李同民,黃風雷

（聊城市東昌府區(qū)婦幼保健院,聊城 252000）

子宮內膜息肉（endometrial polyps, EP）是由子宮內膜腺體及含厚壁血管的纖維化間質構成的突出于子宮內膜表面的良性結節(jié)[1]。EP是引起經量增多、經期延長、不規(guī)則陰道出血、不孕的主要原因,對當代女性身體健康及生活質量產生嚴重影響。在中國,EP發(fā)生率約為25%,且患病率隨年齡增長而增加[2]。宮腔鏡電切術是治療 EP的常用手段,但術后復發(fā)率高[3]。尋求降低 EP術后復發(fā)率的有效治療方法是目前臨床工作的主要問題。近年來,中醫(yī)藥療法被運用于EP治療,在改善月經情況、降低EP復發(fā)率方面發(fā)揮重要作用[4]。本研究采用溫針灸聯(lián)合宮腔鏡電切術治療 EP,并與單純宮腔鏡電切術治療相比較。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年5月聊城市東昌府區(qū)婦幼保健院收治的EP患者90例,以隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組45例。兩組患者年齡、病程、息肉數(shù)量比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,具有可比性,詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照《婦科內鏡學》[5]中相關診斷標準。以月經量增多、經期延長、陰道不規(guī)則流血等為主要臨床表現(xiàn),或無明顯癥狀;經陰道超聲提示宮腔內高回聲團,子宮內膜增厚不均;宮腔鏡檢查提示突出子宮內膜表面的有蒂、柔軟的贅生物,單發(fā)或多發(fā),表面光滑呈粉紅色與周圍內膜顏色一致;病理確診為EP。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]《中醫(yī)婦科學》[7]中氣虛血瘀的辨證標準。主癥為經量增多,或經期延長,或經血非時而下,淋漓不斷,夾有血塊;次癥為面色蒼白,倦怠乏力;舌淡胖或紫黯,脈沉細。

1.3 納入標準

①符合上述EP診斷標準及氣虛血瘀辨證標準;②年齡超過18歲的已婚婦女;③自愿接受宮腔鏡電切術治療;④簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并有盆腔炎癥或婦科腫瘤者;②合并有心、肺、肝、腎等嚴重系統(tǒng)疾病;③因有精神、神經疾患而無法合作者;④術后病理提示為子宮內膜不典型增生、惡性腫瘤等。

1.5 剔除和脫落標準

①未按規(guī)定接受溫針灸治療者;②試驗期間失訪者;③試驗期間出現(xiàn)嚴重不良反應者;④自行退出試驗者。

2 治療方法

2.1 對照組

行宮腔鏡電切術。術前完善檢查,排除手術禁忌。術前3 h于陰道后穹窿放置米索前列醇片（華潤紫竹藥業(yè)有限公司,國藥準字H20000668）0.4 mg以軟化宮頸。術中全麻,取膀胱結石位,消毒鋪單后,以擴陰器打開陰道,探針探測宮腔方向及深度,使用擴宮棒將宮頸逐漸擴張到9～10號;置入宮腔電切鏡,在宮腔鏡直視下觀察宮腔形態(tài)及息肉的位置、大小、數(shù)目;運用宮腔鏡電切環(huán)狀電極切除息肉基底部及周圍部分內膜,將息肉全部取出;切除的術后標本病理檢查均提示為EP。

2.2 觀察組

宮腔鏡電切術后第2天起予溫針灸治療。取雙側子宮、血海、足三里、三陰交及氣海、關元?；颊呷⊙雠P位,充分暴露穴位局部皮膚。經常規(guī)消毒后,施針者采用規(guī)格為0.30 mm×40 mm的毫針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司）針刺,子宮、氣海、關元進針直刺 15～20 mm,血海、足三里、三陰交進針直刺10～15 mm;諸穴均采用平補平瀉手法20～30 s,得氣后留針30 min。留針期間,截取20 mm長的艾段置于以上諸穴的針柄上,從下端點燃艾段,小艾段燃燒完畢后及時更換新艾段,溫針過程中防止燙傷。溫針灸每周治療3次,連續(xù)治療3個月經周期。若月經來潮則停止治療,經后繼續(xù)溫針灸治療。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 月經情況

治療后,觀察兩組中發(fā)生月經量多、經期延長、不規(guī)則陰道出血的例數(shù),并進行記錄。

3.1.2 子宮內膜厚度

于治療前末次月經結束3～7 d、治療結束后首次月經結束3～7 d,分別檢測兩組患者的子宮內膜厚度。

3.1.3 實驗室指標

治療前后分別抽取患者清晨空腹靜脈血 5 mL,采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清胰島素樣生長因子 1（insulin like growth factor-1, IGF-1）、血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）水平。

3.1.4 復發(fā)情況

治療結束后,隨訪半年,并記錄兩組復發(fā)情況。

3.2 統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗;符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,組內比較采用配對t檢驗,組間比較用成組t檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組治療后月經情況比較

治療后,觀察組中月經量多、經期延長、不規(guī)則陰道出血的發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）,詳見表2。

表2 兩組治療后月經情況比較 [例（%）]

3.3.2 兩組治療前后子宮內膜厚度比較

治療前,兩組子宮內膜厚度比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后,兩組子宮內膜厚度均較治療前明顯降低（P＜0.05）,且觀察組治療后子宮內膜厚度低于對照組（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組治療前后子宮內膜厚度比較 （±s, mm）

表3 兩組治療前后子宮內膜厚度比較 （±s, mm）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05;與對照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后對照組 45 12.45±1.65 9.52±1.441）觀察組 45 12.24±1.87 7.02±0.931）2）

3.3.3 兩組治療前后血清IGF-1、VEGF水平比較

治療前,兩組患者血清IGF-1、VEGF水平比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后,對照組血清IGF-1、VEGF水平與治療前比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）;觀察組血清IGF-1、VEGF水平較治療前明顯降低（P＜0.05）,且低于對照組（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組治療前后血清IGF-1、VEGF水平比較 （±s）

表4 兩組治療前后血清IGF-1、VEGF水平比較 （±s）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05;與對照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) IGF-1（μg/L） VEGF（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后對照組 45 188.68±20.75 181.99±18.88 284.99±20.30 290.16±20.82觀察組 45 183.92±19.49 161.14±18.341）2） 287.51±19.74 220.23±16.111）2）

3.3.4 兩組復發(fā)率比較

隨訪半年,對照組復發(fā)11例,復發(fā)率為 24.4%;觀察組復發(fā)2例,復發(fā)率為4.4%,組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（χ2＝7.29,P＜0.05）。

4 討論

子宮內膜息肉主要由內膜腺體及間質構成,屬于良性結節(jié),其形態(tài)、大小各不相同。高血壓、糖尿病、宮頸息肉、人流史、宮內節(jié)育器、絕經等是其發(fā)病的主要危險因素[8]。EP發(fā)病機制較為復雜,尚不明確[9-10]。傳統(tǒng)觀點認為,炎癥因子及長期反復的機械刺激作用造成的反應性局部組織增生是EP主要發(fā)病機制[11-13]。近年來,雌孕激素受體分布不均衡、細胞增殖/凋亡失衡、細胞因子紊亂、細胞遺傳學及基因變異等在 EP發(fā)病中的作用已成為國內外的研究熱點[14-17]。

IGF-1、VEGF在EP發(fā)病中扮演重要角色。IGF-1是一種多肽因子,在正常子宮內膜組織中表達[18]。過量的 IGF-1與其受體結合后,可促進子宮內膜細胞的異常增生,并介導雌孕激素對子宮內膜生長、分化的調控,進而影響EP的發(fā)生[19-20]。研究表明,IGF-1在EP組織中的表達高于正常內膜組織;通過抑制子宮內膜IGF-1表達,以抑制雌激素對子宮內膜的增生效應,發(fā)揮抑制EP形成、預防EP復發(fā)作用[21]。VEGF在血管生成過程中發(fā)揮關鍵作用,可促進內皮細胞分化、增生、遷移,顯著增加微血管通透性,是目前發(fā)現(xiàn)的作用最強、特異性最高的促血管生成因子[22]。在正常子宮內膜腺上皮細胞中,VEGF隨著月經周期變化而發(fā)生周期性不同表達,參與月經周期中子宮內膜血管生成,且與以過度血管生成為特點的病理過程密切相關[23]。梁朵獻等[24]對初發(fā)、術后復發(fā)EP息肉標本及正常內膜標本各45例進行化驗、分析,結果發(fā)現(xiàn),初發(fā)組、復發(fā)組之間的 VEGF表達量無明顯差別,但均高于正常組,提示EP的形成、復發(fā)與VEGF高表達有關。EP組織中高表達的VEGF可誘發(fā)內皮細胞增殖遷移,使新生血管過度生長,促進組織增生,在EP發(fā)生中起推動作用[25]?？梢?調節(jié)IGF-1、VEGF表達,可能是治療EP、防止其復發(fā)的關鍵。

EP屬中醫(yī)學“癥瘕”“月經過多”“經期延長”“崩漏”等范疇,病位在胞宮,與肝、脾、腎臟相關。血瘀是本病關鍵病機。女子“以血為本”,或因受寒飲冷致寒凝氣滯,或因情志不暢而肝郁氣滯,可致氣滯血停、瘀阻胞宮。瘀血停留胞宮、沖任之脈,而致血不歸經,引發(fā)崩漏、月經過多、經期延長等病?？梢?“瘀”既是病理產物,亦為病理因素[26]。虛則為發(fā)病之根,平素體弱,過勞,或飲食失調傷及脾胃,或年老體弱,臟腑功能減弱,氣虛無法促進血之運行,使瘀血形成;或因氣虛無法固攝血液,致血溢脈外,故見經期延長、經量變多;加之離經之血久之化瘀,阻滯沖任,漸成 EP;瘀血留存體內,新血不得歸經,氣隨血脫,加重氣虛[27]。故本病以氣虛血瘀之證較為常見,治療應以補氣活血為原則。

溫針灸是將灸法與針刺有機結合,以針刺為主,借助熱力通過針體傳入腧穴,以溫經通絡、溫補氣血[28],適宜血瘀之證。本研究選擇子宮、氣海、關元、血海、足三里、三陰交為溫針灸穴。其中,子宮位于下腹部,是經外奇穴,有調經理氣、升提下陷作用,主治月經不調、功能性子宮出血、不孕等婦科疾病[29];氣海、關元均為任脈穴,氣海可補氣理氣、調經固攝,關元可培補元氣、補腎固本;血海、三陰交均是脾經腧穴,血海善治各種血癥,有健脾益氣、調經統(tǒng)血之效,三陰交是足三陰經交會穴,可健脾、益腎、平肝;足三里是強壯要穴,通理三焦、升降氣機、健脾和胃。以上諸穴相配,共奏益氣養(yǎng)血、化瘀通絡之功。

本研究結果表明,觀察組治療后月經量多、經期延長及不規(guī)則陰道出血的發(fā)生率均低于對照組;兩組子宮內膜厚度均明顯降低,且觀察組子宮內膜厚度低于對照組;隨訪半年,觀察組復發(fā)率明顯低于對照組。表明溫針灸聯(lián)合宮腔鏡電切術治療 EP可明顯改善臨床癥狀,減少子宮內膜厚度,降低EP復發(fā)率。本研究還觀察治療前后兩組患者血清IGF-1、VEGF水平的變化。結果顯示,觀察組治療后血清IGF-1、VEGF水平明顯降低,且低于對照組。提示溫針灸可降低患者血清IGF-1、VEGF水平,作用機制可能與此相關。

綜上所述,溫針灸聯(lián)合宮腔鏡電切術治療EP可改善其臨床癥狀,減少子宮內膜厚度,下調血清 IGF-1、VEGF水平,降低復發(fā)率。本研究存在樣本量較小且來源單一、觀察周期較短等不足,今后需擴大樣本量,增加樣本來源,并進行長期隨訪,提供更為可靠的臨床依據(jù)。