錢慈玉

（湖北恩施州民族醫(yī)院,恩施 445000）

乳腺增生癥是常見于育齡婦女的良性乳腺疾病,乳腺發(fā)育異常引起[1],乳腺及間質(zhì)增生導(dǎo)致結(jié)構(gòu)紊亂,以及乳腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞和間質(zhì)纖維的良性增生,與內(nèi)分泌紊亂密切相關(guān)[2-3]。乳腺增生多見于 20～50歲的成年女性,其臨床表現(xiàn)為乳房疼痛、腫塊、色素沉著、情緒波動(dòng),在月經(jīng)期間加重,嚴(yán)重影響女性的身心健康,嚴(yán)重者可發(fā)展為乳腺癌[4]。西醫(yī)治療多用類固醇激素,然而激素治療對(duì)患者癥狀改善有限,有時(shí)會(huì)導(dǎo)致乳房腫脹、疼痛加重和間質(zhì)性纖維結(jié)節(jié)[5]。五門十變針法是古典針法之一,是以陰陽(yáng)五行配合天干的一種配穴方法。天應(yīng)灸是對(duì)天應(yīng)穴（阿是穴）進(jìn)行艾灸的一種方法。本研究采用五門十變針法聯(lián)合天應(yīng)灸治療肝郁氣滯型乳腺增生,觀察其臨床療效及對(duì)血清激素水平、局部氧合/脫氧血紅蛋白水平的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2019年1月至2019年12月就診于湖北恩施州民族醫(yī)院的98例肝郁氣滯型乳腺增生患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組49例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性,詳見表1。

表1 兩組一般資料比較 （±s）

表1 兩組一般資料比較 （±s）

組別 例數(shù) 平均年齡（歲） 平均病程（年）觀察組 49 30±6 5.83±0.76對(duì)照組 49 32±6 6.17±0.98

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《乳腺增生癥診治專家共識(shí)》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)為乳房腫塊伴有疼痛,且疼痛隨月經(jīng)周期變化消長(zhǎng),間斷3～6個(gè)月或連續(xù)3個(gè)月未見好轉(zhuǎn)。體格檢查示乳房可觸及質(zhì)硬、界限清晰、活動(dòng)度尚可的形態(tài)不規(guī)則腫塊。經(jīng)乳腺彩超、鉬靶X線、核磁共振（MRI）等影像學(xué)檢查確診。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)外科學(xué)》[7]中肝郁氣滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)。乳房腫塊伴疼痛隨喜怒消長(zhǎng),并伴有心煩失眠、月經(jīng)不調(diào)、易郁易怒、胸脅肋部不適,舌淡苔薄黃,脈弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～60歲的女性;③患者同意參加本試驗(yàn),并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并乳房膿腫、乳腺癌等其他乳腺疾病者;②近1個(gè)月內(nèi)接受過相關(guān)治療者,或曾進(jìn)行過卵巢、子宮切除術(shù)者;③伴有嚴(yán)重心、腦、肝、腎等嚴(yán)重功能障礙者;④處于妊娠期或哺乳期者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①無(wú)故失聯(lián)而自然脫落者;②研究過程中因不可抗力需要更換治療方案者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

予口服三苯氧胺（上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H31021545）,每次20 mg,每日2次,連續(xù)治療8周。經(jīng)期停止服藥。

2.2 觀察組

予五門十變針法聯(lián)合天應(yīng)灸治療。針刺取穴采用五門十變配穴法,本研究對(duì)象辨證為肝郁氣滯型,屬木,選少府、通谷,同時(shí)根據(jù)臨床病程長(zhǎng)短及患者病情變化,配合補(bǔ)瀉,選陽(yáng)谷、經(jīng)渠或足三里、陰谷。穴位局部常規(guī)消毒后,使用0.35 mm×25 mm一次性無(wú)菌針灸針進(jìn)行針刺,針刺深度1～2 mm,留針30 min。艾灸治療選乳房腫塊疼痛處,局部常規(guī)消毒后放置姜片（選擇大小合適的生姜,切成厚1～2 mm的姜片,用牙簽在姜片上扎9個(gè)小孔）,在姜片上放置直徑10～15 mm一壯的圓錐形艾炷（五年陳蘄艾,純度為 100：1）,用線香點(diǎn)燃艾炷,局部出現(xiàn)溫?zé)岣屑纯?連續(xù)灸9壯。艾灸過程中不要追求局部熱度而燙傷患者,若患者感覺太燙難以忍受則移除姜片和艾炷。每周治療3次,連續(xù)治療8周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 乳腺增生臨床癥狀評(píng)分

分別于治療前后采用疼痛數(shù)字評(píng)分法（numeric rating scale, NRS）[8]進(jìn)行乳房疼痛評(píng)分;0～3分屬輕度疼痛,4～7分屬中度疼痛,8～10分屬重度疼痛。分別于治療前后對(duì)乳房觸診并進(jìn)行評(píng)分[9];乳腺增生腫塊直徑大小評(píng)分,無(wú)腫塊為0分,最大腫塊直徑＜2 cm為 2分,最大腫塊直徑 2～4 cm為 4分,最大腫塊直徑＞4 cm為 6分;乳腺增生腫塊硬度評(píng)分,無(wú)腫塊為0分,腫塊質(zhì)地如正常腺體為2分,質(zhì)地如軟骨（鼻尖）為4分,質(zhì)地如硬骨（前額）為6分。

3.1.2 中醫(yī)證候評(píng)分[10]

治療前后分別對(duì)兩組肝郁氣滯證候進(jìn)行評(píng)分。情緒抑郁、胸脅脹痛、心煩失眠、急躁易怒和月經(jīng)不調(diào)按癥狀輕重程度進(jìn)行分級(jí),輕、中、重、極重度分為1、2、3、4 分。

3.1.3 血清激素水平

治療前后分別抽取肘靜脈血 5 mL,離心后于-20 ℃冰箱保存待驗(yàn)。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)外周血孕酮（progesterone, P）、雌二醇（estradiol, E2）和泌乳素（prolactin, PRL）,試劑盒由上海羽朵生物科技有限公司提供。

3.1.4 局部氧合/脫氧血紅蛋白水平檢測(cè)[11]

治療前后分別采用乳腺血氧功能影像成像儀（深圳市國(guó)基科技有限公司,型號(hào) GJM-GT6A）對(duì)乳腺進(jìn)行光學(xué)成像。在乳腺多個(gè)檢測(cè)角度（不含乳暈和乳頭區(qū)域）獲取圖像,并進(jìn)行灰度重塑、血流反應(yīng)檢測(cè)、灰度校準(zhǔn)、邊緣和血管結(jié)構(gòu)重構(gòu)等處理。使用相同的設(shè)備進(jìn)行測(cè)量和分析,并進(jìn)行氧合血紅蛋白和脫氧血紅蛋白水平的評(píng)價(jià)。氧合血紅蛋白水平值＜1.2為正常、1.2～1.4為中等（可疑）、＞1.4為高（可疑癌）。脫氧血紅蛋白水平值＞0.9為正常、0.85～0.9為中等（可疑）、＜0.85為高（可疑癌）。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[12]

顯效：臨床癥狀、體征明顯改善,血清激素水平恢復(fù)至正常。

有效：臨床癥狀、體征有所改善,血清激素水平未恢復(fù)至正常。

無(wú)效：臨床癥狀、體征、血清激素水平無(wú)明顯改變。

總有效率＝[（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療后,觀察組臨床總有效率為 91.8%,高于對(duì)照組的 61.2%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 （例）

3.4.2 兩組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較

治療前,兩組乳房疼痛、腫塊大小、腫塊質(zhì)地評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后,兩組乳房疼痛、腫塊大小、腫塊質(zhì)地評(píng)分均低于同組治療前（P＜0.05）,且觀察組上述各項(xiàng)癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表 3。

表3 兩組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較 （±s,分）

表3 兩組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較 （±s,分）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05;與對(duì)照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 乳房疼痛 腫塊大小 腫塊質(zhì)地觀察組 49 治療前 6.83±0.59 3.38±0.39 2.97±0.30治療后 2.01±0.201）2） 1.78±0.221）2） 1.70±0.181）2）對(duì)照組 49 治療前 6.89±0.67 3.45±0.38 2.98±0.32治療后 4.28±0.451） 2.46±0.321） 2.24±0.251）

3.4.3 兩組治療前后肝郁氣滯證候評(píng)分比較

治療前,兩組情緒抑郁、胸脅脹痛、心煩失眠、急躁易怒和月經(jīng)不調(diào)評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后,兩組情緒抑郁、胸脅脹痛、心煩失眠、急躁易怒和月經(jīng)不調(diào)評(píng)分均低于同組治療前（P＜0.05）,且觀察組上述各項(xiàng)證候評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表 4。

表4 兩組治療前后肝郁氣滯證候評(píng)分比較 （±s,分）

表4 兩組治療前后肝郁氣滯證候評(píng)分比較 （±s,分）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05;與對(duì)照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 情緒抑郁 胸脅脹痛 心煩失眠 急躁易怒 月經(jīng)不調(diào)觀察組 49 治療前 3.04±0.36 3.07±0.34 2.96±0.3 4.75±0.42 3.18±0.37治療后 0.57±0.121）2） 0.62±0.111）2） 0.87±0.131）2） 1.21±0.141）2） 1.78±0.191）2）對(duì)照組 49 治療前 3.09±0.34 3.21±0.36 2.93±0.33 4.56±0.41 3.21±0.34治療后 1.78±0.241） 1.87±0.231） 1.89±0.21） 2.45±0.341） 2.56±0.211）

3.4.4 兩組治療前后血清激素水平比較

治療前,兩組血清激素P、E2、PRL水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后,兩組血清P水平較治療前升高（P＜0.05）,血清E2和PRL水平較治療前降低（P＜0.05）。觀察組治療后血清 P水平高于對(duì)照組（P＜0.05）,血清 E2和 PRL 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表5。

表5 兩組治療前后血清激素水平比較 （±s）

表5 兩組治療前后血清激素水平比較 （±s）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05;與對(duì)照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 P（μg/L） E2（ng/L） PRL（μg/L）觀察組 49 治療前 0.46±0.06 115.03±12.45 38.16±4.19治療后 0.78±0.081）2） 52.45±6.231）2） 22.45±2.561）2）對(duì)照組 49 治療前 0.44±0.05 112.78±13.45 38.21±4.14治療后 0.56±0.051） 84.32±8.671） 28.56±3.271）

3.4.5 兩組治療前后局部氧合/脫氧血紅蛋白水平比較

治療前,兩組局部氧合/脫氧血紅蛋白水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后,兩組局部氧合血紅蛋白水平均較治療前降低（P＜0.05）,局部脫氧血紅蛋白水平較治療前升高（P＜0.05）。觀察組治療后局部氧合血紅蛋白水平低于對(duì)照組（P＜0.05）,局部脫氧血紅蛋白水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組局部氧合/脫氧血紅蛋白水平均由中等恢復(fù)至正常。詳見表6。

表6 兩組治療前后局部氧合/脫氧血紅蛋白水平比較（±s, %）

表6 兩組治療前后局部氧合/脫氧血紅蛋白水平比較（±s, %）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05;與對(duì)照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 氧合血紅蛋白 脫氧血紅蛋白觀察組 49 治療前 1.32±0.14 0.88±0.13治療后 1.04±0.031）2） 0.97±0.121）2）對(duì)照組 49 治療前 1.32±0.13 0.87±0.14治療后 1.24±0.141） 0.90±0.151）

4 討論

乳腺增生病在中醫(yī)學(xué)屬“乳癖”的范疇,沖任失調(diào)為其病本,肝郁氣滯為其病機(jī)?！蹲C治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)卷三》中記載“若夫不得于夫,不得于舅姑,憂怒郁遏,時(shí)日累積,脾氣消沮,肝氣橫逆,遂成隱核如鱉棋子,不痛不癢。十?dāng)?shù)年后,方為瘡陷,名曰乳巖。女子以肝為先天,肝郁日久,肝郁脾虛,氣虛血瘀,氣血凝結(jié),形成乳癖,日久可成乳巖”[13]。研究[14]表明,乳腺增生與女子情緒失調(diào)有一定關(guān)系。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,乳腺增生與內(nèi)分泌失調(diào)、卵巢功能失調(diào)有關(guān)[15-16]。下丘腦-垂體-性腺軸在內(nèi)分泌穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮著重要作用[17]?；颊叽萍に胤置谠龆?雌激素對(duì)乳腺組織有促進(jìn)作用,孕酮具有雙向調(diào)節(jié)作用,其抑制還是促進(jìn)取決于乳腺組織生長(zhǎng)過旺還是不足。催乳素直接刺激乳腺組織,促進(jìn)雌激素的合成,并進(jìn)一步抑制孕酮的分泌[18],因此其分泌水平升高被認(rèn)為是引起乳腺增生的重要因素。雌激素、孕酮在乳腺增生的影響得到共識(shí),在實(shí)驗(yàn)研究中經(jīng)常作為造模必不可少的因素,同時(shí)也是檢驗(yàn)研究因素的指標(biāo)[19]。當(dāng)然,針對(duì)中醫(yī)研究方面,加入了“病”“證”結(jié)合的造模方式,注重乳腺增生在肝郁氣滯方面的造模方式[20],同時(shí)反映了肝郁氣滯在乳腺增生病理形成及治療中的重要影響。此外,乳腺增生發(fā)生可能與氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng);與乳腺肌組織細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)異常,細(xì)胞代謝和組織化學(xué)特征改變有關(guān)[21-23]。這些病理變化包括活性氧減少、游離鈣質(zhì)升高、誘導(dǎo)缺氧和細(xì)胞膜功能障礙（如細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)中異常物質(zhì)的出現(xiàn)或某些物質(zhì)的異常積累）[24-25]。這將進(jìn)一步影響到兩個(gè)主要循環(huán)系統(tǒng)包括心臟血管系統(tǒng)（運(yùn)輸營(yíng)養(yǎng)和氧氣,二氧化碳等）和淋巴系統(tǒng),并將損害正常神經(jīng)組織。這也可以解釋乳腺增生疼痛及增生的腫塊使乳房?jī)?nèi)血液循環(huán)、淋巴代謝和神經(jīng)傳輸受到影響。

在本研究中,采用五門十變針法與艾灸的方式治療乳腺增生,這種治療方法可以緩解肌肉痙攣,減輕局部水腫、加速血液流動(dòng),增加局部的供氧能力[26-27],促進(jìn)淋巴循環(huán),清除炎癥物質(zhì)[28-29],抑制肌肉纖維化細(xì)胞過度生長(zhǎng),軟化乳腺間質(zhì)纖維結(jié)。五門十變針法是根據(jù)《素問》中五運(yùn)六氣理論、《河圖》生成之?dāng)?shù)的原理,結(jié)合具體辨證,具體細(xì)化到運(yùn)用各經(jīng)本穴的治療方法。《素問·五運(yùn)行大論》[30]中記載有“土主甲己,金主乙庚,水主丙辛,木主丁壬,火主戊癸”。故形成了五門十變中甲己合化土、乙庚合化水、丙辛合化水、丁壬合化木、戊癸合化火。又配合了臟腑、運(yùn)用各經(jīng)本穴,即肝屬木,丁壬合化木,故選用心經(jīng)、膀胱經(jīng)的本穴少府、通谷,同時(shí)根據(jù)經(jīng)絡(luò)臟腑虛實(shí)的辨證進(jìn)行補(bǔ)虛瀉實(shí)。在這種治療方法下,患者乳腺氧/脫氧血紅蛋白水平變?yōu)檎?乳腺增生的血清激素水平恢復(fù)穩(wěn)態(tài),臨床癥狀減輕或消失,肝郁氣滯證改變。

綜上,五門十變針法聯(lián)合天應(yīng)灸治療肝郁氣滯型乳腺增生療效優(yōu)于西藥治療,可減輕乳房疼痛、縮小乳腺增生腫塊大小,軟化乳腺增生的腫塊和改善肝郁氣滯證候,并恢復(fù)血清激素水平,降低氧合血紅蛋白水平,升高脫氧血紅蛋白水平。