王飛,高珊,楊林

（武漢市第一醫(yī)院,武漢 430022）

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B, CHB）主要是由于乙肝病毒（hepatitis B virus, HBV）感染引起的慢性傳染性疾病,也是感染率很高的疾病,且病情進展迅速,若不能有效控制,極易發(fā)展為肝硬化、肝衰竭甚至肝癌而威脅患者生命安全[1-2]。因此,對 CHB患者進行早診斷、早治療對延緩患者病情發(fā)展,提高生存質(zhì)量意義重大。目前西醫(yī)主要采用抗病毒治療,但長期使用易產(chǎn)生耐藥性,影響臨床療效[3]。近年來有研究顯示中醫(yī)藥治療CHB能從整體緩解患者臨床癥狀并促進肝功能恢復[4]。基于此,本次研究在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上采用針刺聯(lián)合疏肝理脾湯治療 CHB患者,旨在觀察其臨床療效及對免疫功能的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年6月至2018年6月武漢市第一醫(yī)院收治的 102例慢性乙型肝炎患者,按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組,每組51例。觀察組中男28例,女23例;年齡24～61歲,平均年齡（43±9）歲;病程4個月至3年,平均病程（1.34±0.91）年;輕度19例,中度24例,重度8例。對照組中男25例,女26例;年齡25～64歲,平均（43±8）歲;病程5個月至3年,平均病程（1.56±0.88）年;輕度 18例,中度 26例,重度7例。兩組性別、年齡、病程、病情嚴重程度比較,差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,具有可比性。本研究經(jīng)武漢市第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批（倫理批號201709241）。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準參照《慢性乙型肝炎防治指南》[5]中慢性乙型肝炎的診斷標準,臨床表現(xiàn)為乏力、疲勞、黃疸、肝區(qū)疼痛、肝脾腫大、食欲不振、惡心、厭油、肝掌、蜘蛛痣等,實驗室檢查可見乙肝表面抗原（HBsAg）和（或）乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）陽性。中醫(yī)診斷標準參照《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標準》[6]中肝郁脾虛證的辨證標準,主癥為脅肋脹痛午后為甚、倦怠乏力、納差、脘痞腹脹,次癥為面色萎黃、抑郁或煩躁易怒、便溏、惡心噯氣;舌淡伴齒痕,脈弦緩。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②18～65歲;③對針灸治療可耐受者;④患者知曉研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①肝硬化或原發(fā)性肝癌者,合并酒精性肝炎等代謝性肝病者;②嚴重心腦血管疾病或腎功能障礙者;③伴有精神疾病或不能遵從醫(yī)囑者;④嚴重過敏體質(zhì)者。

2 治療方法

囑兩組患者適當臥床休息,予科學的飲食指導,保持低鹽、清淡、高蛋白、高維生素易消化飲食,戒煙戒酒,保持心情舒暢,予常規(guī)護肝治療。

2.1 對照組

予口服恩替卡韋分散片（正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司,國藥準字H20100019）,每次0.5 mg,每日治療1次,共治療4周。

2.2 觀察組

在對照組治療基礎(chǔ)上予針刺足三里、太沖和陽陵泉聯(lián)合疏肝理脾湯治療?；颊呷⊙雠P位,常規(guī)消毒單側(cè)足三里、太沖和陽陵泉穴處,用一次性無菌毫針針刺,待行針得氣后行捻轉(zhuǎn)提插瀉法,以出現(xiàn)酸麻脹痛感為最佳,每10 min行針1次,留針30 min,每日1次,左右兩側(cè)穴位交替進行,共治療4周。疏肝理脾湯處方為柴胡15 g,木香12 g,白術(shù)12 g,蒼術(shù)12 g,山藥15 g,枳實10 g,豆蔻9 g,山楂9 g,薏苡仁12 g,甘草6 g。每日1劑,加適量清水煎煮取汁300 mL,分早晚2次溫服,共治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 實驗室檢測

分別于治療前后采集兩組患者晨起空腹血樣。采用日立7600全自動生化儀檢測肝功能相關(guān)指標,包括血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase, ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase, AST）、白蛋白（albumin, ALB）、總膽紅素（total bilirubin,TBIL）以及膽堿酯酶（choline esterase, CHE）水平;采用美國 ABI7000熒光定量聚合酶鏈式反應（polymerase chain reaction, PCR）儀檢測兩組患者HBV-DNA水平;采用FACS calibuy型流式細胞儀（美國BD公司）以雙色熒光法測定T淋巴細胞亞群中CD4+、CD8+水平、CD4+/CD8+比值;采用酶聯(lián)免疫吸附測定（enzyme linked immunosorbent assay, ELISA）法（試劑盒由上海通蔚公司生產(chǎn)）檢測白細胞介素（interleukin, IL）-6、IL-8 和干擾素（interferon,IFN）-γ水平。

3.1.2 中醫(yī)證候評分

分別于治療前后評估兩組患者中醫(yī)證候評分,癥狀包括脅肋刺痛、倦怠乏力、脘痞腹脹、惡心噯氣和舌淡齒痕。根據(jù)癥狀嚴重程度從無、輕、中、重分別評0～6分,評分越高說明患者癥狀越嚴重。

3.2 療效標準[7]

基本治愈：臨床癥狀、體征基本消失,中醫(yī)證候評分減少≥90%。

顯效：臨床癥狀、體征顯著改善,中醫(yī)證候評分減少≥70%且＜90%。

有效：臨床癥狀、體征有所好轉(zhuǎn),中醫(yī)證候評分減少≥30%且＜70%。

無效：臨床癥狀、體征無明顯改善甚至加重,中醫(yī)證候評分減少＜30%。

臨床總有效率＝[（基本治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,組間比較采用獨立t檢驗,組內(nèi)比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗,等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療后,觀察組總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝3.991,P＝0.046＜0.05）,詳見表 1。

表1 兩組臨床療效比較 （例）

3.4.2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較

治療前,兩組脅肋刺痛、倦怠乏力、脘痞腹脹、惡心噯氣和舌淡齒痕評分比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后,兩組脅肋刺痛、倦怠乏力、脘痞腹脹、惡心噯氣和舌淡齒痕評分均較治療前降低（P＜0.05）,且觀察組各項評分低于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較 （±s,分）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較 （±s,分）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05;與對照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 脅肋刺痛 倦怠乏力 脘痞腹脹 惡心噯氣 舌淡齒痕觀察組 51 治療前 2.91±0.72 2.75±0.51 2.13±0.72 1.42±0.64 2.45±1.13治療后 1.13±0.321）2） 1.02±0.121）2） 1.29±0.561）2） 0.83±0.511）2） 1.02±0.651）2）對照組 51 治療前 2.89±0.73 2.83±0.49 2.07±0.68 1.45±0.72 2.42±1.16治療后 1.91±0.351） 1.55±0.141） 1.64±0.631） 1.06±0.551） 1.61±0.531）

3.4.3 兩組治療前后肝功能指標比較

治療前,兩組肝功能指標比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后,兩組ALT、AST和TBIL較治療前降低（P＜0.05）,ALB和CHE均較治療前升高（P＜0.05）;觀察組 ALT和 AST低于對照組（P＜0.05）,ALB和 CHE高于對照組（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組治療前后肝功能指標比較 （±s）

表3 兩組治療前后肝功能指標比較 （±s）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05;與對照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 ALT（U/L） AST（U/L） ALB（mg/L） TBIL（μmol/L） CHE（U/L）觀察組 51 治療前 132.07±24.95 96.82±15.49 31.46±5.23 143.15±29.07 5024.38±702.46治療后 104.36±20.781）2） 78.13±10.641）2） 42.78±6.941）2） 102.36±18.721） 6327.49±784.131）2）對照組 51 治療前 130.89±25.41 97.35±15.02 30.89±5.61 142.73±28.94 5019.27±698.52治療后 114.28±20.171） 84.76±10.981） 37.58±7.131） 105.24±19.651） 5845.84±747.651）

3.4.4 兩組治療前后HBV-DNA定量比較

治療前,兩組HBV-DNA定量比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后,兩組HBV-DNA定量均較治療前降低（P＜0.05）,且觀察組低于對照組（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組治療前后HBV-DNA定量比較（±s, Iog10 copies/mL）

表4 兩組治療前后HBV-DNA定量比較（±s, Iog10 copies/mL）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值觀察組 51 6.45±1.13 1.92±0.65 50.129 ＜0.001對照組 51 6.32±1.16 2.62±0.53 43.125 ＜0.001 t值 - 0.573 5.960 - -P值 - 0.568 ＜0.001 - -

3.4.5 兩組治療前后免疫功能指標比較

治療前,兩組各項肝功能指標比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后,兩組CD8+、IL-6和IL-8較治療前降低（P＜0.05）,CD4+、CD4+/CD8+和 IFN-γ較治療前升高（P＜0.05）;觀察組CD8+、IL-6和IL-8低于對照組（P＜0.05）,而 CD4+、CD4+/CD8+和 IFN-γ高于對照組（P＜0.05）。詳見表 5。

表5 兩組治療前后免疫功能指標比較 （±s）

表5 兩組治療前后免疫功能指標比較 （±s）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05;與對照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+ IL-6（pg/mL） IL-8（pg/mL） IFN-γ（pg/mL）觀察組 51 治療前 27.63±1.55 27.54±1.62 1.05±0.21 75.23±55.10 94.39±60.25 15.65±7.33治療后 36.52±0.981）2） 22.89±1.271）2） 1.49±0.441）2） 35.75±14.631）2） 34.74±20.561）2） 41.59±15.541）2）對照組 51 治療前 26.55±1.49 28.73±1.59 1.04±0.19 76.26±48.37 93.68±58.69 15.89±8.56治療后 32.15±0.971） 25.54±1.181） 1.20±0.411） 51.62±15.331） 56.69±22.671） 28.63±14.821）

4 討論

慢性乙型肝炎為 HBV感染引起的傳染性疾病,是全球性重要公共衛(wèi)生問題,該病長期反復發(fā)作容易進展為肝硬化,臨床治療更加困難,提高了死亡風險[8]。CHB治療多應用抗病毒和護肝藥物,但臨床療效并不十分理想[9],因此探尋有效的治療方法以改善患者癥狀、緩解病情進展和改善預后是現(xiàn)階段臨床關(guān)注重點。

中醫(yī)學認為CHB屬“脅痛”“黃疸”等范疇,情志不舒、飲食不節(jié)、外感濕熱疫毒以及久病體虛等均能引起該病的發(fā)生?！案斡裘{痛者,悲哀惱怒,郁傷肝氣”,邪克于肝導致肝郁氣滯,氣滯血瘀,積聚日久而化火,形成肝郁脾虛之證。治療當以疏肝解郁、理氣止痛、清熱利濕為主。中醫(yī)藥在治療CHB中發(fā)揮著重要作用,中西結(jié)合治療已被認可,且臨床優(yōu)勢亦逐步被證實[10]。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者臨床總有效率明顯高于對照組,各項中醫(yī)證候評分均低于對照組,表明針刺聯(lián)合疏肝理脾湯輔助治療 CHB能有效改善患者臨床癥狀。疏肝理脾湯中柴胡疏肝解郁,解表退熱,升舉陽氣。木香行氣止痛、調(diào)中導滯,肝脾同調(diào);白術(shù)健脾滲濕;蒼術(shù)健脾和胃;山藥健脾益氣,滋養(yǎng)脾陰;枳實破氣消積,導滯止痛;豆蔻化濕行氣,開胃消食,溫中止嘔;山楂消食化積,行氣散瘀;薏苡仁利水滲濕,健脾止瀉,解毒散結(jié);甘草補中益氣,調(diào)和諸藥。諸藥合用可疏肝健脾、行氣止痛。針刺具有疏通經(jīng)絡、調(diào)和氣血,調(diào)節(jié)機體免疫力的作用。足三里是足陽明胃經(jīng)要穴之一,針刺足三里具有調(diào)節(jié)機體免疫力、調(diào)理脾胃、補中益氣、疏通經(jīng)絡、扶正祛邪的功效;太沖為足厥陰肝經(jīng)的穴位,常用于治療黃疸、脅痛、嘔逆、腹脹等;陽陵泉具有疏肝解郁、通絡止痛之功。CHB病位在肝,肝氣郁滯,肝失疏泄,日久則出現(xiàn)脅肋疼痛、倦怠乏力等,針刺足三里、太沖和陽陵泉具有疏肝解郁、通絡止痛、調(diào)節(jié)免疫之功,與疏肝理脾湯聯(lián)合有利于肝氣舒暢、氣機調(diào)達,從而促進肝臟生理功能恢復,緩解癥狀和提升療效。

HBV持續(xù)感染是導致CHB患者肝纖維化的主要原因,早期采取有效措施抑制病毒核酸復制,是延緩病情和改善預后的關(guān)鍵,HBV-DNA含量反應感染嚴重程度和肝功能的重要標志。本研究結(jié)果顯示觀察組患者HBV-DNA水平明顯低于對照組,同時肝功能指標也獲得明顯改善,說明針刺聯(lián)合疏肝理脾湯能有效抑制病毒復制并減輕 HBV感染造成的肝功能損害,且效果較常規(guī)西藥治療具有明顯優(yōu)勢?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明 CHB的發(fā)生發(fā)展過程與患者免疫調(diào)控失衡所引起的慢性炎癥關(guān)系密切[11]。T淋巴細胞在機體免疫調(diào)節(jié)中發(fā)揮著重大作用。CD4+為輔助/誘導性T淋巴細胞亞群,具有免疫協(xié)調(diào)功能[12]。CD8+為細胞毒性T細胞,能對靶細胞進行有效的清除[13]。CD4+/CD8+則能有效反應Th1/ Th2細胞失衡程度[14]。細胞因子 IL-6、IL-8、IFN-γ均為反映肝組織炎癥反應水平的重要指標,IL-6為肝細胞的刺激因子,能誘導肝細胞急性反應蛋白的合成,誘導炎癥反應進一步加重[15]。IL-8可趨化并激活中性粒細胞,在介導肝內(nèi)炎癥反應及損傷具有重要作用[16]。IFN-γ主要由T細胞分泌,可促進Th1分化,維持Th1/Th2平衡和細胞穩(wěn)定,從而增強自身免疫,具有良好的抗病毒作用[17]。本研究觀察組患者CD4+、CD4+/CD8+、IFN-γ水平高于對照組,觀察組患者CD8+、IL-6、IL-8水平均低于對照組,說明在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用針刺足三里、太沖、陽陵泉聯(lián)合疏肝理脾湯治療 CHB有利于改善機體免疫功能,減輕炎癥反應,對預防肝纖維化和緩解病情進展具有積極作用。

綜上所述,針刺足三里、太沖和陽陵泉聯(lián)合疏肝理脾湯治療CHB較單純常規(guī)西藥治療能更有效地改善臨床癥狀及肝功能指標,降低病毒定量水平,提高免疫功能。