王超華,李越，何婷婷

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 (福建福州 350001)

慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)是指慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者呼吸道癥狀發(fā)生的急性惡化，嚴(yán)重時(shí)甚至需要入住重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行加強(qiáng)治療。由于患者長(zhǎng)期臥床、存在全身炎癥反應(yīng)及機(jī)體負(fù)氮平衡，導(dǎo)致呼吸肌功能減退，重癥患者需使用呼吸機(jī)輔助呼吸，而呼吸機(jī)使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致患者呼吸肌疲勞，引起呼吸衰竭[1]。在COPD急性發(fā)作時(shí)越早進(jìn)行肺康復(fù)，對(duì)患者的預(yù)后越有利。常規(guī)呼吸肌訓(xùn)練起效緩慢，易使患者錯(cuò)失肺康復(fù)的最佳時(shí)機(jī)，故探尋更加有效的早期康復(fù)干預(yù)措施非常必要。遞進(jìn)式目標(biāo)護(hù)理是將護(hù)理分為若干個(gè)目標(biāo)，循序漸進(jìn)地完成，促使患者肺康復(fù)。體外膈肌治療儀是通過(guò)電刺激促使膈肌上下運(yùn)動(dòng)，有助于增加肺通氣量，改善肺功能。本研究旨在探討體外膈肌治療儀聯(lián)合遞進(jìn)式目標(biāo)護(hù)理在AECOPD患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月我院收治的84例AECOPD患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組42例。觀察組男24例，女18例；年齡55～85歲，平均(70.13±10.15)歲；病程3～19年，平均(11.33±2.47)年。對(duì)照組男27例，女15例；年齡54～83歲，平均(68.85±9.79)歲；病程2～18年，平均(10.75±2.36)年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》中疾病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；處于急性加重期；符合體外膈肌治療儀輔助治療指征；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有哮喘、肺結(jié)核等呼吸系統(tǒng)疾?。话橛袊?yán)重心腦血管疾病、肝功能障礙、腎功能障礙；伴有精神障礙；存在肢體活動(dòng)障礙。

1.2 方法

對(duì)照組采用遞進(jìn)式目標(biāo)護(hù)理：使用慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試量表(COPD assessment testTM，CAT)對(duì)患者的癥狀進(jìn)行評(píng)估，<20分為輕度，20～30分為中度，>30分為重度，根據(jù)評(píng)分結(jié)果確定總目標(biāo)，將總目標(biāo)分為若干個(gè)小目標(biāo)，逐步提升，即針對(duì)輕度患者，給予氧氣吸入，加強(qiáng)健康教育；針對(duì)中度患者，持續(xù)給氧，開(kāi)展癥狀控制訓(xùn)練，如咳痰技巧、深呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)鍛煉等；針對(duì)重度患者，開(kāi)展一對(duì)一癥狀控制方法訓(xùn)練，并加強(qiáng)訓(xùn)練強(qiáng)度；共干預(yù)10 d。

觀察組在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上采用體外膈肌治療儀(廣州雪利昂生物科技有限公司，HLO-GJ13A型)輔助干預(yù)：管床護(hù)士按照遞進(jìn)式護(hù)理目標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行體外膈肌干預(yù)，于操作前向患者介紹體外膈肌治療儀的使用目的、操作步驟及注意事項(xiàng)；于呼吸訓(xùn)練30 min后開(kāi)始對(duì)體外膈肌的干預(yù)，即協(xié)助患者取坐位或半坐臥位，用75%乙醇消毒、清潔患者皮膚，將導(dǎo)電膠均勻涂抹在治療儀的4個(gè)電極上，將2個(gè)正極分別置于患者兩側(cè)鎖骨中線(xiàn)第2肋間，2個(gè)負(fù)極分別置于患者兩側(cè)胸鎖乳突肌外緣下1/3處，用膠布固定，嚴(yán)禁貼在頸動(dòng)脈竇處，根據(jù)患者的感覺(jué)及耐受程度調(diào)節(jié)治療儀參數(shù)，先從弱強(qiáng)度開(kāi)始，逐漸加強(qiáng)，脈沖頻率為30～50 Hz，起搏次數(shù)為9～15次/min，每次干預(yù)30 min，1次/d；共干預(yù)10 d。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)血?dú)夥治鲋笜?biāo)：75%酒精消毒采血部位，使用1 ml動(dòng)脈血?dú)忉?，針面朝上，與皮膚呈45°角緩慢進(jìn)針，取0.5～1 ml空腹橈動(dòng)脈血，退針，囑患者用棉簽按壓5 min，垂直注射器輕彈，排出氣泡，套上錐頭蓋，搖晃注射器使其混勻，使用雷度米特醫(yī)療設(shè)備有限公司ABL90血?dú)夥治鰞x檢測(cè)動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)。(2)肺功能：采用日本美能AS-507肺功能檢測(cè)儀檢查，先輸入患者身高、體質(zhì)量、年齡等信息，獲得各項(xiàng)指標(biāo)預(yù)計(jì)值，囑患者取坐位，待其呼吸穩(wěn)定時(shí)開(kāi)始監(jiān)測(cè)用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)，每例患者重復(fù)3次，取平均值。(3)呼吸困難程度：應(yīng)用改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表(modified Medical Research Council dyspnea scale，MMRC)進(jìn)行評(píng)估，量表采用5級(jí)評(píng)分法，0級(jí)(計(jì)0分)，患者僅在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難；1級(jí)(計(jì)1分)，患者在平地快步走或爬坡時(shí)出現(xiàn)氣短；2級(jí)(計(jì)2分)，患者平地走比同齡人慢或需要停下休息；3級(jí)(計(jì)3分)，患者平地走100 m左右或數(shù)分鐘后出現(xiàn)呼吸困難；4級(jí)(計(jì)4分)，患者存在嚴(yán)重呼吸困難，需臥床休息；評(píng)分越高表示患者的呼吸困難程度越嚴(yán)重。(4)生命質(zhì)量：采用CAT進(jìn)行評(píng)估，包括咳嗽、咳痰、胸悶、喘息、睡眠、精力6項(xiàng)主觀指標(biāo)和運(yùn)動(dòng)耐力、日常運(yùn)動(dòng)2項(xiàng)耐力指標(biāo)，總分0～40分，評(píng)分越高表明患者的生命質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

干預(yù)前，兩組PaO2、PaCO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)10 d后，兩組PaO2均高于干預(yù)前，PaCO2均低于干預(yù)前，且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

2.2 兩組肺功能指標(biāo)比較

干預(yù)10 d后，觀察組FVC、FEV1均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組肺功能指標(biāo)比較

2.3 兩組呼吸困難程度及生命質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組MMRC、CAT評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)10 d后，兩組MMRC、CAT評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組呼吸困難程度及生命質(zhì)量比較(分，

3 討論

AECOPD患者由于長(zhǎng)期過(guò)度通氣，導(dǎo)致其膈肌活動(dòng)幅度下降，進(jìn)而引起缺氧和CO2潴留，而長(zhǎng)期缺氧狀態(tài)會(huì)使膈肌萎縮加重，氣道阻力增加，導(dǎo)致膈肌儲(chǔ)備能力降低，如此反復(fù)循環(huán)，最終導(dǎo)致病情急劇惡化[3]，因此，提升膈肌肌力對(duì)AECOPD患者肺康復(fù)具有重要意義。

由于膈肌收縮活動(dòng)與肺通氣功能密切相關(guān)，因此，采取有效的措施改善患者的肺通氣功能非常必要。遞進(jìn)式目標(biāo)護(hù)理是在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行的優(yōu)化，針對(duì)不同患者的實(shí)際情況，將康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)劃分為可不斷提升的小目標(biāo)，并逐步完成，同時(shí)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的病情變化情況，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地完成各項(xiàng)訓(xùn)練，促進(jìn)患者肺康復(fù)[4]。體外膈肌治療儀輔助干預(yù)是COPD患者常用的干預(yù)方法，可通過(guò)神經(jīng)電刺激技術(shù)緩解膈肌疲勞，對(duì)于擴(kuò)大胸廓容量、增加潮氣量及改善肺通氣具有重要意義[5-6]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)10 d后，兩組PaO2均高于干預(yù)前，PaCO2均低于干預(yù)前，且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組FVC、FEV1均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組MMRC、CAT評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可見(jiàn)，體外膈肌治療儀聯(lián)合遞進(jìn)式目標(biāo)護(hù)理取得的效果更佳。

綜上所述，體外膈肌治療儀聯(lián)合遞進(jìn)式目標(biāo)護(hù)理可顯著提高AECOPD患者的肺功能，改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平、呼吸困難癥狀及生命質(zhì)量。