鄒勇，卜占劍，李文艷

江西省信豐縣人民醫(yī)院 (江西信豐 341600)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)斷裂是骨科發(fā)病率較高的疾病之一，是膝關節(jié)損傷中相對嚴重的一種損傷類型，可對患者膝關節(jié)穩(wěn)定性產(chǎn)生嚴重影響，同時可使半月板、關節(jié)軟骨損傷加劇，影響患者的生命質(zhì)量及日?；顒幽芰1]。隨著醫(yī)療技術(shù)以及微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展，促使臨床治療方案從保守治療、單純切開直接縫合修補術(shù)，逐漸發(fā)展為關節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)，且ACL重建術(shù)已獲得臨床廣泛認可，但如何衡量早期炎癥反應導致并發(fā)癥帶來的弊端與早期重建防止關節(jié)軟骨繼發(fā)損傷所帶來的益處，還需與手術(shù)治療時機結(jié)合研究[2]。本研究基于中醫(yī)“筋骨并重”理論，應用關節(jié)鏡技術(shù)對ACL斷裂患者的軟骨損傷情況進行研究，旨在為ACL斷裂后手術(shù)治療時機的選擇提供客觀臨床依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2020年6月江西省信豐縣人民醫(yī)院收治的80例ACL斷裂患者的臨床資料，依據(jù)ACL損傷情況，分為對照組(陳舊性損傷，受傷時間>3周，40例)與試驗組(新鮮性損傷，受傷時間≤3周，40例)。對照組男32例，女8例；年齡21～40歲，平均(30.87±3.16)歲；發(fā)病部位：左膝14例，右膝26例。試驗組男30例，女10例；年齡22～40歲，平均(31.02±3.22)歲；發(fā)病部位：左膝15例，右膝25例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。 納入標準：(1)單側(cè)ACL斷裂；(2)臨床資料及影像學資料均完整；(3)年齡18～40歲；(4)受傷前雙下肢運動功能正常；(5)經(jīng)關節(jié)鏡檢查顯示為自體腘繩肌肌腱4股單束等長重建的ACL斷裂。排除標準：(1)ACL止點撕脫性骨折；(2)凝血功能障礙；(3)合并半月板損傷；(4)合并創(chuàng)傷性關節(jié)炎、代謝性骨病、類風濕性關節(jié)炎等疾?。?5)患有先天性心臟??；(6)合并惡性腫瘤；(7)伴有嚴重器官功能衰竭；(8)合并腦血管、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。?9)表達障礙或精神疾病。

1.2 方法

所有患者均接受關節(jié)鏡下自體胭繩肌腱ACL重建術(shù)治療：硬膜外麻醉成功后，患者取平臥位，取膝關節(jié)外下及外內(nèi)入路；采用探針及內(nèi)鏡(施樂輝REF7205682 30°關節(jié)鏡)置于髕下，明確ACL損傷部位、損傷程度是否存在軟骨、半月板損傷；確認ACL斷裂后，取膝關節(jié)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)偏下切口約2 cm，游離股薄肌肌腱、半腱肌肌腱，采用取鍵器切取20～25 cm肌腱，然后進行編織縫合留牽引線，反折為4或6股，使其編織成至少直徑8 cm的移植物，縫合兩端；用亞甲藍在肌腱末端以上2 cm處標記，確定被拉入股骨隧道內(nèi)的長度，并采用慶大霉素鹽水紗布進行包裹；再用關節(jié)鏡清理ACL的股骨及脛骨止點，分別在股骨及脛骨上打隧道，編織的肌腱懸掛于微型鋼板上，沿牽引線過隧道放置移植肌腱，并對股骨端鋼板進行翻轉(zhuǎn)、拉緊固定；之后對移植物松緊程度進行檢查、調(diào)整，合適后對重建韌帶的張力與無踝間窩撞擊進行鏡下檢查，檢查結(jié)果良好后屈膝打結(jié)，將脛骨隧道可吸收擠壓螺釘擰入，采用門型釘對脛骨隧道外肌腱末端進行加強固定。

1.3 評價指標

(1)術(shù)前，測量雙腿髕骨上緣上10 cm處大腿周徑，測量3次，取平均值，計算大腿周徑萎縮指數(shù)=(健側(cè)大腿周徑-患側(cè)大腿周徑)/健側(cè)大腿周徑。(2)術(shù)中，經(jīng)Outerbridge分級對入選者關節(jié)鏡下軟骨損傷情況給予評估，正常軟骨為0級；軟骨腫脹、軟化為Ⅰ級；軟骨表面缺損≤軟骨全層1/2為Ⅱ級；軟骨表面缺損>軟骨全層1/2，并且軟骨下骨未裸露為Ⅲ級；全層軟骨存在缺損狀態(tài)，且軟骨下骨缺損或裸露為Ⅳ級。(3)術(shù)后1周、4周、3個月與6個月，經(jīng)膝關節(jié)Lysholm評分量表對入選者術(shù)后康復情況給予評估，該量表包括8個項目，即腫脹、跛行、上樓、支持、下蹲、絞鎖、疼痛、不穩(wěn)定，各項目最高分分別為10、5、10、5、5、15、25、25分，總分100分，評分越高提示膝關節(jié)功能越佳[3]。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組大腿周徑萎縮指數(shù)比較

試驗組大腿周徑萎縮指數(shù)為(0.02±0.01)，低于對照組的(0.03±0.02)，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.828，P=0.006)。

2.2 兩組Outerbridge分級比較

試驗組關節(jié)鏡下軟骨損傷嚴重程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組Outerbridge分級比較[例(%)]

2.3 兩組術(shù)后康復情況比較

術(shù)后各時間段，試驗組Lysholm量表評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后康復情況比較(分，

3 討論

人體ACL損傷后，可使膝關節(jié)失去穩(wěn)定性，若不及時采取有效治療措施幫助患者恢復膝關節(jié)穩(wěn)定性，將隨著病情的不斷進展，進一步累及人體關節(jié)軟骨等相關組織，進而形成膝骨關節(jié)炎(knee jiont osteoarthritis，KOA)[4]。KOA屬于關節(jié)軟骨退行性改變，是一種以關節(jié)邊緣以及軟骨下骨質(zhì)再生作為主要特征的慢性、無菌性關節(jié)炎疾病，該疾病始發(fā)于軟骨，可進一步累及滑膜、軟骨下骨質(zhì)、肌肉韌帶以及關節(jié)囊等部位，促使患者活動受限、關節(jié)疼痛，嚴重者可導致關節(jié)畸形，影響日常生活功能[5]。因此，采取有效且客觀的根治措施，對減少預后風險，避免社會衛(wèi)生資源消耗具有重要意義。

傳統(tǒng)中醫(yī)學認為，ACL損傷屬于“筋傷”等范疇，KOA屬于“骨痹”范疇，而筋骨并重為中醫(yī)骨傷科主要治療原則，認為筋骨在生理以及病理方面均存在一定關聯(lián)，損骨可傷筋，而傷筋亦可損骨[6]。對于成年患者而言，ACL重建術(shù)每延遲1個月，其軟骨損傷出現(xiàn)的風險將遞增1.00%[7]。本研究通過分析ACL斷裂后病程長短與關節(jié)軟骨損傷情況的相關性，且統(tǒng)計患者術(shù)后不同康復時期膝關節(jié)功能恢復情況，從而闡明ACL斷裂后施行手術(shù)重建的最佳時機，以幫助患者恢復膝關節(jié)穩(wěn)定性，從而延緩及減輕關節(jié)軟骨損傷，為ACL斷裂后手術(shù)治療時機的選擇提供客觀臨床依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，試驗組大腿周徑萎縮指數(shù)低于對照組，關節(jié)鏡下軟骨損傷嚴重程度低于對照組，說明ACL斷裂后病程與其關節(jié)軟骨損傷情況存在一定關聯(lián)。同時，有研究認為，早期ACL重建術(shù)，可及時穩(wěn)定患者膝關節(jié)，利于避免進一步損傷事件的發(fā)生，并降低KOA發(fā)生風險，而若未及時采取有效治療措施，將促使患者膝關節(jié)功能退變進程加速[8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后各時間段，試驗組Lysholm量表評分均高于對照組，說明及時采取ACL重建術(shù)，利于幫助患者盡快恢復膝關節(jié)功能。

綜上所述，ACL斷裂與關節(jié)軟骨損傷存在一定關聯(lián)，在疾病早期給予ACL重建術(shù)，利于改善膝關節(jié)功能，保護關節(jié)軟骨。