葛云娣 沈香蘭 朱守林

【關(guān)鍵詞】姑息護(hù)理;癌性傷口;壓力性損傷;放射性傷口;引流護(hù)理

姑息護(hù)理（Palliative care， PC） 旨在針對(duì)疾病不能治愈的病人提供整體護(hù)理服務(wù)，在正常治療的基礎(chǔ)上結(jié)合姑息照護(hù)，目的是對(duì)疾病疼痛或其它癥狀進(jìn)行防控，盡量幫助患者緩解其身、心負(fù)擔(dān)，繼而提高患者生活質(zhì)量的護(hù)理模式。愈來(lái)愈多患者臨終前存在傷口，國(guó)際姑息傷口護(hù)理協(xié)會(huì)將姑息護(hù)理引入傷口護(hù)理形成其定義為“姑息傷口護(hù)理是一種多學(xué)科的整體的綜合護(hù)理方法，它強(qiáng)調(diào)姑息傷口患者的癥狀管理和心理社會(huì)健康照護(hù)，以患者/ 家庭目標(biāo)為驅(qū)動(dòng)并融入傷口愈合原則和日常實(shí)踐”[1]。本綜述將圍繞姑息性傷口的護(hù)理類型和護(hù)理措施兩方面進(jìn)行文獻(xiàn)研究和實(shí)踐總結(jié)。

1 姑息傷口護(hù)理類型

1.1 惡性腫瘤傷口 惡性腫瘤傷口是一種惡性皮下傷口，其中上皮的完整性被惡性癌細(xì)胞破壞，腫瘤浸潤(rùn)上皮、周圍淋巴組織和血液組織，引起皮膚潰瘍。惡性腫瘤傷口在癌癥患者中的發(fā)生率約為5% ～10%，主要癥狀是臭味、過(guò)度滲出、出血和疼痛。由于癌癥損傷癥狀很難得到控制，其身體形象受損，嚴(yán)重影響患者的食欲和社會(huì)面貌，容易產(chǎn)生自卑、抑郁等不良情緒。由于醫(yī)療條件的限制，此類傷口無(wú)法愈合，不僅會(huì)伴隨患者直至死亡，而且會(huì)降低患者生活質(zhì)量[2]。因此，為了提高患者生活質(zhì)量，惡性腫瘤以癥狀管理為主要護(hù)理目標(biāo)。

由于腫瘤傷口局部侵襲轉(zhuǎn)移，靜脈和淋巴回流受阻，患者的體力活動(dòng)受到限制，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量不斷下降。為了改善病情，往往需要化療，但這種治療方法會(huì)引起疲勞、惡心、嘔吐等癥狀，也會(huì)遭受傷口疼痛、自由活動(dòng)受限，恢復(fù)期間產(chǎn)生無(wú)助感。為了幫助患者減少這一問(wèn)題對(duì)自身生活質(zhì)量的影響，護(hù)理人員就要做好傷口管理，促進(jìn)疼痛緩解。另外，護(hù)理人員還需要做好對(duì)患者及其家屬的健康教育，引導(dǎo)他們更加重視對(duì)癌癥傷口的評(píng)估，引導(dǎo)患者使用藥物止痛，必要時(shí)，使用靜脈鎮(zhèn)痛泵。其也是改善疼痛的有效措施。腫瘤傷口好發(fā)于惡性腫瘤晚期，免疫力和抵抗力低下的人群。

1.2 壓力性損傷 壓力性損傷常稱為壓瘡，可由諸多因素導(dǎo)致，如摩擦力、剪切力、壓力等，時(shí)局部皮膚或（ 和） 皮下組織發(fā)生局限性損傷。壓力性損傷可分為老年性壓力性損傷和難免性壓力性損傷。老年性壓力損傷，老年人除了感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙和大便失禁外，老年截癱患者癱瘓肢體的神經(jīng)支配也會(huì)喪失，皮膚愈來(lái)愈薄，更易在各種綜合因素影響下發(fā)生損傷[3]。而且該類病人因大都長(zhǎng)時(shí)間臥病在床，如不能及時(shí)有效的清潔身體、換洗衣物和床上用品、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等，可能會(huì)因缺乏營(yíng)養(yǎng)、汗液滲入等發(fā)生皮膚潰瘍感染，或由于未定時(shí)翻身轉(zhuǎn)換體位，使得骨隆處（ 股骨粗隆、足跟、肩胛骨、骶尾部等） 長(zhǎng)時(shí)間受壓而致血液循行異常，發(fā)生壓力性損傷。難免性壓力性損傷，指的是無(wú)法預(yù)防或很難預(yù)防的壓瘡，即便是采取了優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)措施，也依然會(huì)發(fā)生壓瘡的這一復(fù)雜過(guò)程。皮膚作為機(jī)體最大器官組成，其完整性有賴于其它身體器官的營(yíng)養(yǎng)支持、血液供應(yīng)及免疫功能支持，所以，即便是針對(duì)皮膚采取了十足的防控管理，亦不能排除受病情影響而導(dǎo)致皮膚無(wú)法正常發(fā)揮屏障功能，最終壓瘡形成。綜上認(rèn)為，健康保健部門除了要嚴(yán)格遵照壓瘡預(yù)防最佳實(shí)踐指南內(nèi)容采取預(yù)防性管護(hù)措施之外，還要通過(guò)提高實(shí)際應(yīng)變能力，減少其它可能會(huì)影響到壓瘡發(fā)生的因素。

1.3 放射性傷口 在所有接受治療的癌癥患者中，至少有50% 患者將接受放射治療，95% 的患者將患有某種程度的放射性皮炎。目前國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)師普遍采用美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組（Radiation Therapy Oncology， RTOG） 作為急性放射性損傷分級(jí)評(píng)價(jià)依據(jù)：0 級(jí)～I(xiàn)V 級(jí);0 級(jí)對(duì)應(yīng)的是并無(wú)變化;當(dāng)有水皰發(fā)生，呈淡紅色斑，伴隨脫發(fā)、干性脫皮以及排汗減少的情況時(shí)，歸I 級(jí);觸及皮膚時(shí)有痛感，紅斑表現(xiàn)顯著，脫皮進(jìn)展到片狀、濕性狀態(tài)，水腫發(fā)展為中度，歸II 級(jí);不僅皮膚褶皺部位有融合性濕性脫皮，身體其它部位亦有該癥，水腫為重度，歸III 級(jí);有潰瘍性出血、組織壞死現(xiàn)象，歸IV級(jí)。隨著分級(jí)程度的增高、患者皮膚受損程度也越嚴(yán)重，同時(shí)，分級(jí)高的患者臨床治療難度、康復(fù)難度越大。

1.4 引流管 在外科治療中常會(huì)使用到引流管，是臨床重要的輔助用具，但是，由于不同種類的引流管操作方式不同，若混淆或操作錯(cuò)誤，很可能會(huì)因此加大感染幾率，或是由于滑脫等不良事件的發(fā)生造成醫(yī)療事故。但很多患者，如惡性梗阻性黃疸常常只能選擇姑息性治療。病人術(shù)后帶管時(shí)間較長(zhǎng)，甚至終身;同時(shí)帶為了保障醫(yī)院醫(yī)療資源的最大化利用，提高床位周轉(zhuǎn)率，患者常在術(shù)后病情穩(wěn)定后帶管回家休養(yǎng)，家屬往往缺乏有效的引流管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，時(shí)常會(huì)發(fā)生引流不暢、堵管，甚至感染等情況。

2 姑息傷口護(hù)理措施

2.1 癌性傷口 護(hù)理原則：抗感染、管理滲液、預(yù)防出血、減少臭味。當(dāng)病人的傷口有滲出物，在第一次換藥前取標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)[4]，并全身抗感染治療，傷口選用合適的敷料。①惡臭護(hù)理：用甲硝唑溶液和生理鹽水清洗傷口清除傷口床的滲液、壞死組織和部分細(xì)菌，含碳敷料吸收氣味，抗菌敷料減少細(xì)菌繁殖。清創(chuàng)凝膠能加速壞死組織與傷口的分離。當(dāng)然，環(huán)境控制也是控制癌性傷口氣味的一個(gè)重要部分。要及時(shí)清洗被污染的衣物，保持房間通風(fēng)、消毒。②滲液護(hù)理：腫瘤細(xì)胞分泌血管通透性因子，導(dǎo)致血管通透性增加，血漿蛋白和纖維素滲出，導(dǎo)致癌創(chuàng)面大量滲出。清潔傷口后，用抗菌敷料（ 如磺胺嘧啶銀. 藻酸鹽銀等） 在傷口表面第一層包扎，第二層采用吸收性強(qiáng)的泡沫敷料，根據(jù)滲液量決定換藥頻率。也可使用造口袋收集滲液。由于病人臥床，采取半臥位和坐姿，滲出液通常滲入左腋窩中線的傷口，然后滲入病人的衣服、床單和床墊?？梢允褂脣雰耗虿迹诶锩姘b一個(gè)茶包。③疼痛護(hù)理：取下敷料時(shí)要輕柔，避免造成疼痛[5]，換藥前1 h 口服止痛藥物，換藥時(shí)清洗傷口動(dòng)作輕柔，選用合適的敷料，遵循傷口濕性愈合原則，防止敷料粘附傷口，引起傷口疼痛出血，可減輕撕裂引起的疼痛。超薄嬰兒尿布放在滲出物積聚的地方，最外層僅根據(jù)每天浸泡的程度而改變，每四天更換一次換藥可以減少換藥次數(shù)和換藥引起的疼痛。④出血護(hù)理：因?yàn)榻M織侵犯血管，機(jī)體解體時(shí)可能出現(xiàn)大出血，化療后也會(huì)因骨髓抑制血小板減少而出血。若是傷口范圍大，組織破碎，表面凹凸不平，換藥要溫柔，禁止機(jī)械清創(chuàng)，要用棉球擦拭。對(duì)于壞死組織分界的傷口，可以用自溶清創(chuàng)膠。如有少量出血，輕按干燥的棉球，以免用力過(guò)猛造成組織塌陷，加重出血。出血量較大時(shí)，應(yīng)采用海藻酸敷料延長(zhǎng)按壓時(shí)間，直至出血停止，以減少換藥次數(shù)，減少出血，避免創(chuàng)面敷料反復(fù)揭開(kāi)。⑤心理護(hù)理：為病人創(chuàng)造一個(gè)隱秘的環(huán)境，有條件的患者可以選擇住一個(gè)房間，沒(méi)有條件的可以盡量把床位安排在遠(yuǎn)離門的地方，把用床簾相互隔擋，以免在其他患者看到傷口，增加患者的心理負(fù)擔(dān)。換藥時(shí)，其他人員應(yīng)避免進(jìn)出病房，保護(hù)病人隱私?？梢赞D(zhuǎn)移注意力跟聽(tīng)些放松的輕音樂(lè)來(lái)緩解不良的心理，改善心理狀況。包扎傷口時(shí)還要考慮到患者的形象美觀。

2.2 壓力性損傷 ①體位改變與減壓：很多臨終患者因疼痛限制或器官衰竭無(wú)力更換體位，導(dǎo)致局部組織受壓缺血引起壓瘡，尤其是骶尾、足跟等骨隆突處，除了常規(guī)應(yīng)用全身減壓裝置，如氣墊床，重新分配壓力分布，局部可采用軟枕、局部減壓敷料如泡沫敷料、軟聚硅酮類敷料、水膠體類敷料預(yù)防和減輕壓力;為了最大程度上減小產(chǎn)生的摩擦力與剪切力，可采取30°翻身法，以間隔2 h 的頻率翻身1 次（ 若合并循環(huán)功能障礙，應(yīng)間隔1 h 翻身1 次）;側(cè)臥位下，遵循如下順序進(jìn)行交替翻身：左側(cè)位 30°→平臥位→右側(cè)位30°，以此促進(jìn)頸部、腰椎、足跟及骶骨部等易受壓發(fā)生損傷部位良好的血液循行[6]。也可將床頭抬高不超過(guò)30°，同時(shí)床尾抬高15°～30°，減少身體下滑產(chǎn)生剪切力，同時(shí)可應(yīng)用透明貼膜等覆蓋骶尾等骨隆突處。臨終患者關(guān)注失禁問(wèn)題，應(yīng)用皮膚保護(hù)產(chǎn)品預(yù)防和治療失禁性皮炎，減少潮濕對(duì)皮膚的影響。②傷口護(hù)理：早期預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和處理壓力性損傷意義重大。1 期、2 期壓力性損傷，改變體位，局部可使用水膠體、泡沫敷料減少皮膚受壓。3 期或4 期壓力性損傷可能存在疼痛、感染、異味、滲液等情況。傷口疼痛可以使用溫和止痛藥物，揭除敷料、清洗傷口時(shí)動(dòng)作輕柔，盡量減輕疼痛;選擇新型敷料，如泡沫敷料、軟聚硅酮類敷料，可保持傷口濕潤(rùn)，不粘連，間接減少疼痛。傷口感染導(dǎo)致的氣味和滲液嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，可選用含銀敷料，如藻酸鹽銀、親水性纖維銀，治療感染，控制氣味，吸收滲液，如果傷口滲液過(guò)多，應(yīng)選擇吸收性好的泡沫敷料、皮膚保護(hù)膜等以保護(hù)周圍皮膚，防止浸漬。③壓力性損傷管理：壓力性損傷護(hù)理可以加強(qiáng)對(duì)壓力性損傷護(hù)理團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)，由護(hù)理部在日常護(hù)理工作中強(qiáng)化有關(guān)壓力性損傷的培訓(xùn)教學(xué)與考核，可采取多樣化的培訓(xùn)方式，如：開(kāi)展專題講座、實(shí)踐操作活動(dòng)、經(jīng)典案例分享等等。培訓(xùn)的內(nèi)容為：關(guān)于壓力性損傷的形成、危害、易發(fā)部位、預(yù)防等基礎(chǔ)知識(shí)，并對(duì)預(yù)防工具如何安全使用進(jìn)行技能培訓(xùn)?？啥ㄆ诮M織小組成員到臨床實(shí)際當(dāng)中進(jìn)行實(shí)踐操作、檢驗(yàn)培訓(xùn)成果，通過(guò)自行評(píng)估、方案擬定，再由相關(guān)人員指導(dǎo)實(shí)施，驗(yàn)證方案的可行性以及培訓(xùn)成績(jī)。

2.3 放射性傷口護(hù)理 出現(xiàn)皮膚放射性損傷，可采用濕性敷料，如美皮康、水膠體、匯涵術(shù)泰等，使用濕性敷料有利于傷口持續(xù)維持濕潤(rùn)程度，為傷口的盡快痊愈提供良好條件，并且減少出血再發(fā)、減輕疼痛、防止發(fā)生再次損傷，同時(shí)也可自溶性清創(chuàng)。對(duì)于皮膚破損嚴(yán)重的累及皮下組織的傷口，不建議清創(chuàng)。據(jù)相關(guān)報(bào)道可知，并不采取清創(chuàng)措施者創(chuàng)面愈合效果更好，并且能夠避免清創(chuàng)對(duì)患者造成的疼痛刺激、緩解痛苦[7]。同時(shí)，也要做好健康宣教。

2.4 引流管護(hù)理 醫(yī)護(hù)人員在患者在院期間應(yīng)有預(yù)見(jiàn)性，平時(shí)做好引流管護(hù)理的宣教，固定陪護(hù)，教會(huì)患者家屬做好引流管周圍換藥、更換引流袋、觀察和識(shí)別引流液顏色、是否通暢等情況，以保證引流效果、改善患者的生存質(zhì)量、延長(zhǎng)病人生存期。

3 結(jié)束語(yǔ)

姑息傷口的護(hù)理是針對(duì)臨終患者傷口癥狀管理，其主要目標(biāo)是緩解癥狀，把患者軀體舒適及安慰放在首位，盡量減少患者痛苦，提升生存質(zhì)量，滿足心理需求，護(hù)理人員對(duì)有不良心理狀況[28] 的患者制定針對(duì)性心理護(hù)理措施。因此，本文對(duì)常見(jiàn)的姑息傷口護(hù)理及干預(yù)措施進(jìn)行綜述，旨在幫助臨終患者提高護(hù)理質(zhì)量，對(duì)攜有傷口的疾病晚期患者這一領(lǐng)域需要更多醫(yī)務(wù)人員參與。