鐘帥，王曙紅，張?chǎng)?，楊靜靜，王國妃，戴薇薇，王婭平,c

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院,a 護(hù)理學(xué)教研室,b 重癥醫(yī)學(xué)科,c 老年醫(yī)學(xué)科,長(zhǎng)沙 410008

人口老齡化是我國目前社會(huì)發(fā)展的趨勢(shì)，預(yù)計(jì)到2050年，我國65歲以上老齡人口約占總?cè)丝诒戎氐?0%[1]。隨著人口老齡化的快速發(fā)展，老齡化問題日益顯著，提供高質(zhì)量的居家養(yǎng)老服務(wù)已成為應(yīng)對(duì)老齡化問題的有效途徑之一[2]。長(zhǎng)期的居家養(yǎng)老會(huì)給家庭照顧者造成身體、心理、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)交往等多方面的負(fù)擔(dān)，其中以心理負(fù)擔(dān)最為突出，主要包括焦慮、抑郁等心理障礙[3-4]。因此，重視家庭照顧者的心理狀態(tài)，預(yù)防其心理問題的產(chǎn)生，對(duì)于居家養(yǎng)老的進(jìn)行及老年人的生活質(zhì)量提升具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

癥狀自評(píng)量表(SCL-90)，又名90項(xiàng)癥狀清單，是世界上最著名的心理健康狀況測(cè)試量表之一，其涉及感覺、情感、意識(shí)、行為、思維、人際關(guān)系、生活習(xí)慣、飲食和睡眠等多個(gè)方面[5]。自Derogatis于1975年提出癥狀自評(píng)量表以來，其逐漸被應(yīng)用于評(píng)估各種人群的心理健康狀況，目前已成為應(yīng)用最為廣泛的心理狀況測(cè)量工具[6]。但目前還未有研究者將SCL-90用于評(píng)估居家養(yǎng)老家庭照顧者的心理健康狀況。故本研究擬通過SCL-90了解居家養(yǎng)老家庭照顧者的心理健康狀況并探討其影響因素，為制定居家養(yǎng)老家庭照顧者心理健康管理策略奠定基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用隨機(jī)整群抽樣方法于2020年2月分別從湖南省長(zhǎng)沙市6個(gè)區(qū)直轄城鎮(zhèn)區(qū)(芙蓉區(qū)、岳麓區(qū)、開福區(qū)、雨花區(qū)、望城區(qū)、天心區(qū))中隨機(jī)各抽取一個(gè)社區(qū)，共選取400例居家養(yǎng)老家庭照顧者作為調(diào)查對(duì)象。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲且≤75歲；(2)照顧對(duì)象為65歲以上老年人；(3)愿意配合調(diào)查；(4)無溝通障礙和語言障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無法清楚表達(dá)自身內(nèi)心感受者；(2)正在服用抗抑郁或抗焦慮藥物者；(3)既往患有心理、精神疾病病史者；(4)存在妨礙研究進(jìn)行的家庭、社會(huì)、個(gè)人或地理等未知因素；(5)經(jīng)研究者判斷，其他不能參與本研究的任何原因。

1.3 方法

1.3.1 一般資料調(diào)查表 采用自行設(shè)計(jì)問卷，包括性別、年齡、民族、婚姻、文化程度、職業(yè)、家中老年人自理情況、與老年人的關(guān)系、照顧老年人方式和本人健康狀況。

1.3.2 SCL-90 SCL-90包括軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)及精神病性9個(gè)分量表，共90個(gè)條目，采用Likert5級(jí)評(píng)分法(1～5分)進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，健康水平越低。篩選陽性檢出標(biāo)準(zhǔn)為：總分≥160分或任一因子均分≥3分或陽性項(xiàng)目超過43個(gè)。本研究中總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.98，各分量表Cronbach′s α系數(shù)為0.71～0.89。

1.3.3 調(diào)查方法 對(duì)各個(gè)社區(qū)中符合條件的調(diào)查對(duì)象采用通過“問卷星”系統(tǒng)生成二維碼，選取10人作為種子通過微信轉(zhuǎn)發(fā)二維碼展開調(diào)查。問卷由研究對(duì)象自行填寫，有閱讀和書寫障礙的研究對(duì)象在研究員的幫助下完成問卷。本次調(diào)查于2020年2月進(jìn)行，共發(fā)放調(diào)查問卷420份，最終回收有效問卷400份，問卷有效回收率為95.2%。

本研究的調(diào)查問卷符合倫理學(xué)原則，不涉及個(gè)人隱私信息，研究者對(duì)研究對(duì)象的資料完全保密。

1.3.4 質(zhì)量控制 每個(gè)調(diào)查對(duì)象僅填寫一次調(diào)查問卷，無效問卷篩除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)問卷未回答完整；(2)SCL-90全選“1沒有”或“2很少”；(3)僅選擇“1沒有”和“2很少”。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 23.0軟件對(duì)清除無效問卷后的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。用單因素方差分析、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，多元線性回歸分析，分析居家養(yǎng)老家庭照顧者心理健康狀況的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析 本次調(diào)查共回收有效問卷400份。參與調(diào)查的居家照顧者男性共30人(占7.5%)，女性共370人(占92.5%)；年齡20歲以下62人(占15.5%)，年齡21～30歲113人(占28.2%)，年齡31～40歲135人(占33.8%)，年齡41～50歲69人(占17.3%)，年齡51歲以上21人(占5.3%)；碩士及以上學(xué)歷17人(占4.3%)，本科學(xué)歷203人(占50.7%)，大專學(xué)歷153人(占38.3%)，中技/高中學(xué)歷22人(占5.5%)，初中及以下學(xué)歷5人(占1.3%)。見表1。

表1 居家養(yǎng)老家庭照顧者在不同人口學(xué)水平SCL-90癥狀因子的評(píng)分

2.2 居家養(yǎng)老家庭照顧者心理健康狀況分析 SCL-90量表9個(gè)分量表中，得分最高的是強(qiáng)迫癥狀，其次是恐怖；得分最低是精神病性，其次是偏執(zhí)，這說明居家養(yǎng)老家庭照顧者主要的心理問題是強(qiáng)迫癥狀和恐怖。和全國常模相比，人際關(guān)系、抑郁、敵對(duì)、恐怖和偏執(zhí)得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且人際關(guān)系、抑郁、敵對(duì)、偏執(zhí)得分低于全國常模，這表明調(diào)查的居家養(yǎng)老家庭照顧者的此4個(gè)心理癥狀優(yōu)于全國常模。見表2。

表2 居家養(yǎng)老家庭照顧者SCL-90得分與全國常模對(duì)比分)

2.3 居家養(yǎng)老照顧者心理健康的影響因素

2.3.1 居家養(yǎng)老家庭照顧者一般情況對(duì)其心理健康狀況的影響 由于性別、民族人數(shù)差距較大，在此不予比較。不同年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、與老年人的關(guān)系、照顧老年人的方式所反映的居家養(yǎng)老家庭照顧者心理健康狀況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；家中老年人自理的情況，照顧者目前的健康狀況所反映的居家養(yǎng)老家庭照顧者的心理健康狀況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，家中老年人能自理，照顧者自身不健康的居家照顧者SCL-90總均分明顯高于同一條目中的其他項(xiàng)，見表1。

2.3.2 居家養(yǎng)老家庭照顧者心理健康的單因素分析 不同自理情況的居家老年人的家庭照顧者的SCL-90癥狀得分，強(qiáng)迫癥狀、抑郁、焦慮、恐怖因子均分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其中家中有完全自理的老年人的各因子均分顯著高于其他類型，見表3。

表3 居家老年人的不同自理情況的家庭照顧者SCL-90癥狀因子評(píng)分情況分)

不同健康狀態(tài)居家養(yǎng)老家庭照顧者的SCL-90癥狀得分，軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、偏執(zhí)、精神病性因子均分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其中居家照顧者自身不健康的各因子均分顯著高于其他類型，見表4。

表4 居家老年人家庭照顧者(目前的健康狀態(tài))SCL-90癥狀因子均分評(píng)分分)

2.3.3 居家養(yǎng)老家庭照顧者心理健康狀況影響因素多元線性回歸分析 影響居家養(yǎng)老家庭照顧者心理健康的單因素結(jié)果顯示，在不同健康狀態(tài)下家庭照顧者和不同自理能力的老年人家庭照顧者方面，居家養(yǎng)老家庭照顧者的心理健康狀況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。進(jìn)一步以居家養(yǎng)老家庭照顧者心理健康狀況SCL-90總均分為因變量，將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，采用多元線性回歸帶入回歸方程，全變量回歸分析的決定系數(shù)R2=0.124，調(diào)整后R2=0.120，回歸方程經(jīng)方差分析檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=28.093，P<0.001)。居家養(yǎng)老家庭照顧者的健康狀態(tài)和不同自理情況的居家老年人，是影響居家養(yǎng)老家庭照顧者心理健康的2個(gè)重要因素，可共同解釋居家養(yǎng)老家庭照顧者心理健康總變異的12%。見表5。

表5 影響居家老年人家庭照顧者心理健康狀況在SCL-90總均分的多元線性回歸

3 討論

3.1 居家老年人家庭照顧者心理健康狀況分析 本研究結(jié)果顯示居家老年人家庭照顧者SCL-90評(píng)分表中恐怖因子均分[(1.45±0.52)分]明顯高于常模[(1.23±0.41)分]。老年人自身基礎(chǔ)條件較差，常患有多種基礎(chǔ)疾病，而家庭照顧者對(duì)各種疾病康復(fù)和護(hù)理的知識(shí)掌握較少，這導(dǎo)致他們不僅需要承擔(dān)繁重的體力勞動(dòng)，而且還需要時(shí)刻擔(dān)心老年人出現(xiàn)突發(fā)情況[7]。此外，由于本研究調(diào)查時(shí)間處于新型冠狀病毒肺炎暴發(fā)時(shí)期，各種網(wǎng)絡(luò)傳言大量滋生和迅速蔓延，傳言的惡性蔓延造成了大規(guī)模的社會(huì)恐慌，增加了人們的恐懼感[8]。這些都是造成居家老年人家庭照顧者恐怖因子得分明顯高于全國常模的原因。

3.2 居家老年人家庭照顧者一般情況對(duì)心理健康狀況的影響 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，居家照顧者的性別、民族、不同年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、與老年人的關(guān)系以及照顧老年人的方式與居家養(yǎng)老家庭照顧者的心理健康狀況沒有顯著相關(guān)性；家中老年人自理情況，照顧者自身的健康狀況對(duì)居家照顧者心理健康狀況影響較大。

家中老年人能自理的家庭照顧者SCL-90的強(qiáng)迫癥狀、抑郁、焦慮及恐怖因子的平均得分均高于家中老年人部分能自理和完全不能自理的各因子平均得分。這可能是由于老年人大多患有一種或多種慢性基礎(chǔ)疾病，如：腫瘤、心腦血管病、糖尿病和老年精神障礙等[9]，并且老年人免疫力低下。這些會(huì)使家庭照顧者擔(dān)心老年人的身體健康問題。此外，部分老年人能自由活動(dòng)，在健康問題上，常常有過度自信傾向，表現(xiàn)為高估自身健康水平，低估疾病風(fēng)險(xiǎn)[10]。這些都會(huì)增加照顧者的擔(dān)心和焦慮。

目前自身健康狀態(tài)為不健康的居家養(yǎng)老家庭照顧者的SCL-90評(píng)分軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、偏執(zhí)、精神病性因子、因子10均分顯著高于健康的和亞健康的照顧者。先前有研究表明，腦卒中[11]、輕度認(rèn)知障礙[12]、癡呆癥老人[13]的照顧會(huì)使家庭照顧者面臨生理負(fù)擔(dān)。照顧者渴望得到家庭-醫(yī)院-社區(qū)-社會(huì)的幫助和支持[14]。居家照顧者若本身健康狀況差，家政人員不能及時(shí)返回，社會(huì)支持系統(tǒng)不足，很容易造成生理和心理的問題，使本身所處的情況更加惡化，處于崩潰的邊緣。

4 應(yīng)對(duì)策略思考

4.1 改變養(yǎng)老觀念，完善養(yǎng)老模式 對(duì)于中國來說，目前以及今后相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，家庭養(yǎng)老仍將是養(yǎng)老的主導(dǎo)模式;其他各種養(yǎng)老模式，都應(yīng)視為在延續(xù)老年人日常生活方式的基礎(chǔ)上為滿足老年人不同階段的需求所做的傾斜性安排[15]。為解決老年人口的養(yǎng)老問題，我國政府出臺(tái)了一系列政策措施，基本確立了“以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)養(yǎng)老為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充”的養(yǎng)老服務(wù)體系[16]。整合醫(yī)院、社區(qū)、機(jī)構(gòu)和家庭資源，形成居家養(yǎng)老、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和機(jī)構(gòu)保障相統(tǒng)一的“三位一體”的全方位立體化養(yǎng)老模式[17]。養(yǎng)老模式的改變和完善，能減輕居家照顧者的負(fù)擔(dān)。

4.2 完善社會(huì)支持體系，幫助照顧者放空自我 專職延續(xù)護(hù)士為老年患者提供居家護(hù)理服務(wù)；政府設(shè)立社會(huì)援助熱線和開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)[18]；通過電話、微信、視頻等方式聯(lián)系家人、朋友，傾訴自己的擔(dān)憂，能幫助家庭照顧者獲得心理支持。隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，上門康復(fù)云養(yǎng)老首創(chuàng)“D2D”養(yǎng)老新模式，對(duì)應(yīng)居家養(yǎng)老強(qiáng)調(diào)上門服務(wù)，通過“線上上門+線下上門”“互聯(lián)網(wǎng)上門+物聯(lián)網(wǎng)上門”“網(wǎng)絡(luò)服務(wù)上門+社區(qū)服務(wù)上門”等從根本上解決居家養(yǎng)老的難點(diǎn)，而上門護(hù)理是平臺(tái)的重要服務(wù)之一。2019年2月12日，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布通知，落實(shí)并規(guī)范了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，患者通過網(wǎng)絡(luò)預(yù)約上門護(hù)理服務(wù)，拓寬了護(hù)理人員的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，為居家老年患者可提供護(hù)理服務(wù)。目前已有的護(hù)理服務(wù)平臺(tái)有“e護(hù)通”“u護(hù)平臺(tái)”等。上述措施均能減輕居家養(yǎng)老家庭照顧者的生理及心理負(fù)擔(dān)。此外，社區(qū)還可以通過建立照顧者支持小組、成人日間照顧和喘息服務(wù)等干預(yù)措施來緩解家庭照顧者的心理壓力,減輕照顧負(fù)荷[19-20]。

4.3 適時(shí)心理危機(jī)干預(yù)，舒緩照顧者心理負(fù)擔(dān) 照顧者的自主調(diào)節(jié)：改善溝通技巧，轉(zhuǎn)移注意力，環(huán)境的調(diào)試。加入家庭照顧者組群，互相交流經(jīng)驗(yàn)，學(xué)會(huì)通過鍛煉身體來舒緩情緒等。

建立危機(jī)干預(yù)機(jī)構(gòu)和網(wǎng)絡(luò)：有關(guān)機(jī)構(gòu)建立分工明確卻又合作緊密的干預(yù)網(wǎng)絡(luò)，電話門診、教育網(wǎng)站、評(píng)估中心等形成一個(gè)干預(yù)網(wǎng)絡(luò)，使心理危機(jī)評(píng)估和干預(yù)更加的系統(tǒng)化[21]?？赏ㄟ^自我接納、正念減壓、松弛療法、自我情緒調(diào)節(jié)、中醫(yī)藥療、中醫(yī)保健等方法進(jìn)行自我心理干預(yù)[22-24]。如出現(xiàn)失眠、情緒低落或焦慮等情況時(shí)，可尋求專業(yè)的心理危機(jī)干預(yù)或心理健康服務(wù)，可撥打心理援助熱線或進(jìn)行線上心理服務(wù)，有條件的地區(qū)可進(jìn)行面對(duì)面心理危機(jī)干預(yù)。持續(xù)2周不緩解且影響工作者，需由精神科進(jìn)行評(píng)估診治[22]。

綜上所述，居家養(yǎng)老家庭照顧者的心理問題不容忽視，特別是本身健康狀況差，家中有能自理的老人的照顧者心理問題更加突出。通過我國養(yǎng)老機(jī)制的不斷完善、社會(huì)對(duì)居家養(yǎng)老家庭照顧者的關(guān)注、照顧者自我調(diào)節(jié)、照顧者知識(shí)與技能培訓(xùn)、社會(huì)支持及積極的心理干預(yù)，可進(jìn)一步緩解居家養(yǎng)老家庭照顧者的心理壓力[25]。但是，對(duì)于如何形成規(guī)范的整體機(jī)制，形成一套完整的體系，有待進(jìn)一步研究與實(shí)踐。