黃驍，傅瑜，樊東升

（北京大學第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京100191）

急性缺血性腦卒中是最常見的卒中類型，占我國腦卒中的70%左右[1]。重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA）的溶栓是治療靜脈急性缺血性腦卒中最有效的方法之一[2]，早期應用rt-PA 不僅可降低院內(nèi)死亡率和出血轉化率，改善患者的短期功能預后，而且對長期功能預后也有積極影響[3]。因此，北京大學第三醫(yī)院針對既往急性缺血性腦卒中患者的診療流程所存在的問題，應用PDCA 循環(huán)法進行管理，優(yōu)化診療流程，縮短患者到院至用藥時間（door-to-needle time,DNT）時間，實現(xiàn)患者在最短的時間內(nèi)得到救治。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—2019年12月北京大學第三醫(yī)院接受靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者167 例。其中2018年6月—2019年4月的65 例PDCA 循環(huán)法管理前階段患者作為對照組；2019年5月—2019年12月的102 例PDCA 循環(huán)法管理后階段患者作為實驗組。納入標準：①缺血性腦卒中導致的神經(jīng)功能缺損癥狀；②癥狀出現(xiàn)至靜脈給藥時間≤4.5 h；③年齡≥18 歲。

1.2 方法

1.2.1 計劃階段分析2018年6月—2019年4月靜脈溶栓診療流程中存在的問題，并擬定改進計劃。問題如下：①工作流程不統(tǒng)一，責任未明確到人，不同人員值班時診療過程差別較大；②分診臺未能迅速識別腦血管病患者，致使患者來診至就診時間較長；③放射科、檢驗科未對溶栓時間窗內(nèi)患者進行優(yōu)先檢查；④知情同意過程耗費時間較長；⑤護士對阿替普酶藥物配置流程不熟悉。

1.2.2 實施階段針對計劃階段存在的問題，提出并實施有針對性的改進措施：①設計流程圖，統(tǒng)一靜脈溶栓工作流程，對每個具體診療環(huán)節(jié)責任到人，并設置時間質(zhì)控指標；②結合具體病例，對分診人員進行卒中快速識別法培訓，發(fā)現(xiàn)靜脈溶栓時間窗內(nèi)疑似卒中患者，立即通知神經(jīng)內(nèi)科急診；③設計綠色通道標識印章，放射科、檢驗科優(yōu)先對此類患者進行檢查，出具報告；④對神經(jīng)內(nèi)科急診醫(yī)師進行溶栓知情同意培訓和模擬場景比賽，提升醫(yī)患溝通能力，加快知情同意環(huán)節(jié)速度；⑤對護士進行阿替普酶藥物配置培訓，使其認識靜脈溶栓治療的緊迫性和重要性，做到盡快用藥。

1.2.3 檢查階段每個接受靜脈溶栓的缺血性腦卒中患者填寫靜脈溶栓過程時間調(diào)查表，對每個環(huán)節(jié)時間進行分析，對不理想的環(huán)節(jié)進行再培訓。

1.2.4 處理階段對PDCA 循環(huán)法中存在的問題進行總結，將理想的環(huán)節(jié)總結為標準化流程，對未能解決的問題在下一個PDCA 循環(huán)法中進行跟蹤解決，持續(xù)優(yōu)化。

1.3 評估指標

收集兩組患者的年齡、性別、來院至醫(yī)生接診時間、醫(yī)生接診至完成CT 時間、知情同意時長、同意用藥至開始用藥時間、DNT、靜脈溶栓前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）或中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，比較用t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別比例、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者靜脈溶栓前NIHSS 評分、發(fā)病至來診時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），實驗組NIHSS 評分較對照組低，發(fā)病至來院時間較對照組高。這可能是由于流程優(yōu)化后醫(yī)生對輕型卒中的警惕性提高，選擇溶栓治療更為積極所致。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者臨床各環(huán)節(jié)用時比較

兩組患者臨床各環(huán)節(jié)用時及DNT 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），實驗組較對照組低。對照組DNT≤60 min 患者有15 例（23.1%），實驗組DNT≤60 min 患者有76 例（74.5%）。見表2。

表2 兩組患者各環(huán)節(jié)用時比較 [min，M（P25，P75）]

2.3 兩組患者靜脈溶栓治療效比較

實驗組有64 例患者（62.7%）靜脈溶栓后NIHSS評分下降≥4 分或NIHSS 評分為0 分，較對照組21 例（32.3%）明顯上升。

3 結論

接受靜脈溶栓的缺血性卒中患者的獲益呈時間依賴性，DNT 越短預后越好。美國心臟協(xié)會和美國卒中協(xié)會在2010年啟動了“目標：卒中”計劃，應用一系列實踐策略，以達到≥50%患者DNT≤45 min的目標[3-4]。在本研究中實驗組74.5%的患者DNT≤60 min，且同意用藥至開始用藥時間的縮短最為顯著，較對照組縮短23 min，反映了藥房-護理環(huán)節(jié)過程中速度的提升；實驗組醫(yī)生開始接診至完成CT 時間較對照組縮短7.5 min，提示多學科聯(lián)動為靜脈溶栓患者開通檢查綠色通道的重要性；實驗組知情同意時間較對照組縮短進一步反映了急診醫(yī)師在緊急情況下對醫(yī)療實踐的主導作用，這也體現(xiàn)在實施PDCA 循環(huán)后溶栓患者數(shù)量上升和溶栓療效的提高上。

PDCA 循環(huán)是廣泛應用于質(zhì)量管理的標準化、科學化的循環(huán)體系，適用于多種管理活動[5]。其通過查找問題、分析原因、提出改進措施、反復檢查調(diào)整等手段，在發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的循環(huán)中提高工作質(zhì)量。

綜上所述，應用PDCA 循環(huán)對現(xiàn)有環(huán)節(jié)進行改進，依然是十分有效的。但對研究中DNT 時間較長的患者，仍需進一步用PDCA 循環(huán)法查找其問題所在，針對特殊情況采取改進方案，以便未來更好的優(yōu)化靜脈溶栓流程。