張俊鵬，李琮宇，劉玉森，李拓，蔣蕾

（1.南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院超聲科，河南南陽473000；2.河南省腫瘤醫(yī)院超聲科，河南鄭州450008；3.南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校醫(yī)學(xué)技術(shù)系，河南南陽473000）

肝癌起病隱蔽，多數(shù)患者在確診時已屬于中晚期，大部分已形成門靜脈癌栓。有研究顯示，肝癌合并門靜脈癌栓的概率高達62.2%～90.2%，是影響預(yù)后的獨立危險因素，該類患者若不進行相關(guān)治療干預(yù)，自然生存期僅為2.7～4.0 個月[1]。目前臨床對肝癌合并門靜脈癌栓的治療暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和方案，外科手術(shù)預(yù)后相對較好，但難以完全清除癌栓，且部分門靜脈癌栓患者已不適宜外科手術(shù)取栓；放射治療毒副反應(yīng)較大，肝臟的耐受性較差，通常癌栓的治療劑量要高于肝臟的耐受劑量，肝癌對化學(xué)治療也不敏感，因此具有局限性[2-3]。經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization, TACE）是目前臨床常推薦的治療方案，可通過栓塞腫瘤供血動脈，使原發(fā)病灶和部分動脈供血的癌栓壞死，但由于肝動靜脈解剖復(fù)雜，很難完全栓塞，部分患者需要重復(fù)栓塞，這可能增加肝衰竭風(fēng)險[4]。125I 粒子條植入治療放射性粒子劑量低，半衰期長，植入腫瘤內(nèi)持續(xù)發(fā)射Y 射線，起到殺死腫瘤細胞的作用，同時粒子照射范圍小，適用于腫瘤的近距離治療[5-6]。本研究旨在分析超聲引導(dǎo)下125I 粒子條植入聯(lián)合TACE治療肝癌并門靜脈癌栓對miR-363 水平及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年11月—2020年10月就診于南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院的100 例肝癌并門靜脈癌栓患者，按隨機數(shù)字表法分為TACE 組和聯(lián)合組，每組50 例。TACE 組中男性31 例，女性19 例；年齡45～68 歲，平均（57.33±6.13）歲；腫瘤最大直徑3.8～11.0 cm，平均（7.40±2.59）cm；單個腫瘤病灶35 例，多個腫瘤病灶15 例；腫瘤占據(jù)范圍：左葉20 例，右葉24 例，雙葉6 例；Child-pugh 分級A 級26 例，B 級24 例。聯(lián)合組中男性28 例，女性22 例；年齡44～69 歲，平均（58.03±6.67）歲；腫瘤最大直徑3.2～11.3 cm，平均（7.25±2.46）cm；單個腫瘤病灶33 例，多個腫瘤病灶17 例；腫瘤占據(jù)范圍：左葉18 例，右葉27 例，雙葉5 例；Childpugh 分級A 級27 例，B 級23 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南（2015年版）》[7]中肝癌并門靜脈癌栓診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡44～69 歲；③經(jīng)MRI、CT 及手術(shù)病理診斷確診；③無出血傾向；④家屬已簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有手術(shù)禁忌證；②肝功能Childpugh 分級為C 級；③合并多部位腫瘤；④已存在遠處轉(zhuǎn)移；⑤合并肝以外重要臟器病變；⑥凝血功能障礙；⑦預(yù)期生存期＜3 個月。

1.2 方法

1.2.1 TACE組患者取仰臥位，采用Seldinger 法穿刺右股動脈置入5 F 導(dǎo)管鞘，交換導(dǎo)絲后插管至肝總動脈、腸系膜上動脈，以3～5 ml/s 注入造影劑，總量控制在15～25 ml，觀察腫瘤的位置、大小、血供等，進行腫瘤供血動脈插管，造影后注入碘油化療乳劑：48% 10 ml 超液態(tài)碘油、20 mg 洛鉑、2 mg 絲裂霉素C、20 mg 吡柔比星進行栓塞，之后采用明膠海綿加強栓塞，再次造影確定無腫瘤染色，拔管包扎。術(shù)中碘化油栓塞劑量根據(jù)病灶大小決定。

1.2.2 聯(lián)合組TACE 治療1～2 周后進行125I 粒子條植入治療（北京科霖眾醫(yī)學(xué)技術(shù)研究所研發(fā)的放射治療計劃系統(tǒng)），通過計算機評估所需粒子數(shù)量、半衰期、劑量分布、放射性活度、與毗鄰重要組織的安全距離、粒子植入后的衰減曲線等?；颊咝g(shù)前先行CT 檢查，了解癌栓與血管、腸道等周圍組織的關(guān)系，明確進針點，局部麻醉下用粒子植入穿刺針經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺至門脈瘤體內(nèi)，間距0.5 cm 植入放射性粒子，邊緣包括腫瘤邊界外1 cm，復(fù)掃CT 調(diào)整進針方向和粒子植入位置，拔出穿刺針，壓迫止血。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 臨床療效完全緩解（complete response,CR）：病灶及癌栓全部消失，維持＞1 個月未出現(xiàn)新病灶；部分緩解（partial response, PR）：腫瘤及癌栓最長徑較治療前縮小≥30%，維持＞1 個月未出現(xiàn)新病灶；疾病穩(wěn)定（stable disease, SD）：腫瘤及癌栓最長徑較治療前縮小范圍在PR 和PD 間；疾病進展（progressive disease,PD）：病灶及癌栓最長徑較治療前增大≥20%或出現(xiàn)新病灶。CR 與PR 納入總有效率。

1.3.2 檢測指標(biāo)在術(shù)前、術(shù)后1 個月抽取患者靜脈血4 ml，置入抗凝管中，以3 000 r/min離心10 min，分離血清于試管中，置入-80℃冰箱冷凍保存待檢。采用Trizol 試劑提取總RNA，并根據(jù)說明書逆轉(zhuǎn)錄為互補DNA，miR-363 正向引物： 5'-ACAC TCCAGGTGGGAATTGCACGGTGTCCA-3'，反向引物：5'-TGGTGTGTGGAGTCG-3'，長度分別為23 bp、20 bp，將U6 作為內(nèi)參照，正向引物：5'-CGAGCACAGAAT CGCTTCA-3'，反向引物：5'-CTCGCTTCGGCAGCA CATAT-3'，長度分別為21 bp、22 bp，采用美國Sigma 公司的RT-PCR 試劑盒檢測miR-363 水平，反應(yīng)條件：95℃預(yù)變性10 min，95℃變性15 s，60℃退火60 s，共38 個循環(huán)。采用2-△△Ct法計算miR-363的相對表達量。采用行酶聯(lián)免疫吸附試驗（貝克曼IAMMGE）測定甲胎蛋白（alpha-fetoprotein, AFP）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase,ALT）水平。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥包括上消化道出血、肺栓塞、膽道感染、發(fā)熱、嘔吐、放射性粒子移位、肝衰竭、出血性休克等。

1.3.4 預(yù)后情況對患者進行3年隨訪，統(tǒng)計患者1年、3年內(nèi)預(yù)后生存率及腫瘤復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)率評判標(biāo)準(zhǔn)參照《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南（2015年版）》[7]。

1.3.5 生活質(zhì)量對患者進行1年隨訪，采用生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI-74）評分，量表包括軀體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活狀態(tài)4 個維度，共20 個因子，評分0～100 分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組臨床療效總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.507，P=0.004），聯(lián)合組高于TACE 組。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 （n=50）

2.2 兩組手術(shù)前后miR-363 相對表達量及ALT、AFP的差值比較

兩組手術(shù)前后miR-363 相對表達量及ALT、AFP 的差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），聯(lián)合組miR-363 相對表達量、ALT 大于TACE 組，AFP 小于TACE 組。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后血清指標(biāo)的差值比較 （n=50，±s）

表2 兩組手術(shù)前后血清指標(biāo)的差值比較 （n=50，±s）

組別miR-363 ALT/（IU/L）AFP/（ng/ml）TACE組聯(lián)合組t 值P 值0.69±0.31 1.30±0.51 7.227 0.000 35.67±3.63 62.85±6.43 26.029 0.000-366.41±35.96-421.39±42.89 6.946 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥比較

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.444，P=0.505）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較 （n=50）

2.4 兩組預(yù)后比較

兩組術(shù)后1年生存率、復(fù)發(fā)率和術(shù)后3年復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后3年生存率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），聯(lián)合組高于TACE 組。見表4。

表4 兩組預(yù)后比較 （n=50，%）

2.5 兩組手術(shù)前后GQOLI-74評分的差值比較

兩組手術(shù)前后GQOLI-74 評分的差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），聯(lián)合組大于TACE 組。見表5。

表5 兩組手術(shù)前后GQOLI-74評分的差值比較 （n=50，分，±s）

表5 兩組手術(shù)前后GQOLI-74評分的差值比較 （n=50，分，±s）

組別軀體功能心理功能社會功能物質(zhì)生活狀態(tài)TACE組聯(lián)合組t 值P 值18.95±1.46 25.73±1.89 20.074 0.000 18.52±1.40 26.89±3.05 17.636 0.000 16.40±1.78 24.03±2.96 15.62 0.000 11.98±0.74 21.99±1.64 39.34 0.000

3 討論

TACE 被多項指南推選為肝癌并門靜脈癌栓治療方案的首選，其治療肝癌的主要機制在于肝癌的生理特征及獨有的血供特點。由于肝臟的血流主要由肝動脈和門靜脈提供，這為TACE 治療肝癌并門靜脈癌栓奠定了理論基礎(chǔ)，栓塞物質(zhì)進入靶血管后，可使腫瘤供血血管閉塞，致腫瘤組織缺血凋亡[8]。但值得注意的是，由于肝臟血管分布復(fù)雜，TACE 即使超選擇性栓塞，也會因肝血竇、吻合支等肝內(nèi)血液循環(huán)特點導(dǎo)致栓塞劑進入正常肝組織，引起正常肝細胞壞死，同時腫瘤及周圍血管血供不足將很難以完全栓塞病灶，從而增加復(fù)發(fā)和TACE 治療次數(shù)[9]。

有學(xué)者提出近距離治療概念—125I 粒子條植入術(shù)在組織中植入放射性核素進行局部放射治療，實現(xiàn)殺死病灶細胞的目的[10]。該技術(shù)采用的125I 粒子所產(chǎn)生的Y 射線對腫瘤細胞具有殺傷力，其可通過干擾腫瘤細胞DNA 的合成，使腫瘤細胞壞死，從而延緩腫瘤周邊浸潤時間，同時最大程度實現(xiàn)對正常肝細胞的保護[11]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組臨床療效及術(shù)后3年生存率高于TACE 組，提示超聲引導(dǎo)下125I 粒子條植入聯(lián)合TACE 可有效提高肝癌并門靜脈癌栓患者的臨床療效，延長生存期。楊亮等[12]研究指出，TACE 聯(lián)合125I 粒子條植入相比單純TACE，可對肝癌合并門靜脈癌栓進行安全、有效的控制，延長患者生存期。王巧瑜等[13]研究指出，原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓患者采用TACE 聯(lián)合125I 粒子植入術(shù)對腫瘤病灶及癌栓緩解率要高于單純TACE，這也與本研究結(jié)果相似。125I 粒子條植入術(shù)采用的125I 粒子射線距離僅為1.7 cm，適形性好，半衰期長，可對腫瘤周圍正常細胞的損傷降到最低，并對腫瘤病灶進行不間斷、長時間的殺傷，從而有效抑制腫瘤細胞的有絲分裂，促使其從不敏感的G0 期進入敏感的M 期或G2 期[14-15]。125I 粒子殺傷腫瘤細胞的主要形式是凋亡，125I 粒子可通過下調(diào)B 淋巴細胞瘤-2 基因（B cell lymphoma 2,Bcl-2）的表達來縮短腫瘤細胞的壽命[16]。

miRNA基因可調(diào)控多種基因的表達，并改變轉(zhuǎn)錄組基因的表達，在多種腫瘤的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。人體肝臟中含有豐富的miRNA，其可通過外泌體分泌、病毒顆粒分泌、壞死及凋亡等多種途徑釋放至外周血中，引起血循環(huán)中miRNA 水平異常[17]。miR-363 屬于miRNA基因的一個序列，其在肝癌中的表達機制可能為：miR-363通過抑制肝癌細胞增殖，誘導(dǎo)癌細胞凋亡，當(dāng)miR-363 水平下降時，會減弱對癌細胞增殖抑制和誘導(dǎo)凋亡的作用，使癌細胞加速增殖，從而促進肝癌及癌栓的病理進展[18]。楊健等[19]研究指出，肝癌患者血清中miR-363 水平顯著低于健康人群，且其降低水平與肝癌的TNM 分期、轉(zhuǎn)移有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組術(shù)后miR-363、ALT 比TACE組高，AFP 比TACE 組低，提示超聲引導(dǎo)下125I 粒子條植入聯(lián)合TACE 對調(diào)控miR-363 基因表達、改善肝功能具有重要作用。原因可能與miR-363基因可下調(diào)STAT3 的下游靶基因有關(guān)，該基因是Bcl-2 家族中抑制細胞凋亡的一種類型，而125I 粒子條植入術(shù)又可通過降低Bcl-2 的水平加速腫瘤細胞凋亡，從而抑制腫瘤發(fā)展[20]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與TACE 組也無明顯差異，提示超聲引導(dǎo)下125I 粒子條植入聯(lián)合TACE 安全可行，不會增加并發(fā)癥風(fēng)險，且兩組并發(fā)癥發(fā)生率均較低，也證實兩者聯(lián)合在一定程度上可控制并發(fā)癥風(fēng)險。對患者進行1年隨訪發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組術(shù)后生活質(zhì)量顯著高于TACE 組，進一步說明超聲引導(dǎo)下125I 粒子條植入聯(lián)合TACE 對肝癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的提高有積極作用。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下125I 粒子條植入聯(lián)合TACE 治療肝癌并門靜脈癌栓可提高臨床療效，改善肝功能，上調(diào)miR-363 水平，提高生活質(zhì)量，對中期預(yù)后有積極作用，且并發(fā)癥風(fēng)險較低。但由于肝癌并門靜脈癌栓的治療并無統(tǒng)一規(guī)范，本研究也存在樣本量較小、病例來源單一等不足，故日后還需多中心、大樣本量研究。