謝會軍，王彬

（天水市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院1.臨床檢驗，2.普通外科，甘肅天水741020）

原發(fā)性肝癌是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其發(fā)病率較高，多發(fā)于中老年男性群體。目前對于該病的病因及具體發(fā)病機(jī)制尚未明確，多與遺傳、環(huán)境、化學(xué)致癌物等因素關(guān)系密切[1]。對于原發(fā)性肝癌患者的治療，臨床以手術(shù)切除為主，在確保切除腫瘤組織的基礎(chǔ)上，最大限度保留殘余肝功能[2]。以往多采用開腹肝切除術(shù)，近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與日益成熟，腹腔鏡肝癌切除術(shù)逐漸取代開腹手術(shù)成為治療原發(fā)性肝癌的主流術(shù)式[3]。炎癥反應(yīng)是一種復(fù)雜防御體系，可激活機(jī)體相應(yīng)的免疫應(yīng)答。手術(shù)和創(chuàng)傷可能誘發(fā)過度的炎癥反應(yīng)，對患者術(shù)后恢復(fù)可造成一定不良影響[4]。MicroRNA-302（miR-302）是主要存在于人、脊椎動物中的基因簇，可對細(xì)胞信號通路、表觀遺傳修飾等進(jìn)行調(diào)控。有研究指出，miR-302 在肝硬化等疾病中表達(dá)較高，可作為診斷的潛在指標(biāo)[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—2021年3月天水市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院接受治療的106 例肝癌患者，根據(jù)自愿原則分為腹腔鏡組和開腹組，每組53 例。腹腔鏡組男性33 例，女性20 例；年齡43～72 歲，平均（57.54±5.12）歲；Child-pugh 分級：A 級34 例，B 級19 例；TNM分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期29例，Ⅲ期7 例。開腹組男性34 例，女性19 例；年齡43～73 歲，平均（57.92±5.30）歲；Child-pugh 分級：A 級35 例，B級18例；TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期27 例，Ⅲ期8 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）》[6]中原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②單發(fā)病灶；③自愿簽署知情同意書者；④首次確診病例；⑤預(yù)計生存時間在半年以上；⑤Child-pugh分級A級、B 級；⑥腫瘤直徑＜10 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他重要器官嚴(yán)重功能障礙者；②已發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移或已侵犯門靜脈系統(tǒng)者；③合并血液系統(tǒng)疾病者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡組患者仰臥位，麻醉滿意后，根據(jù)病灶位置選擇觀察孔位置，做長度約1 cm 的橫切口后，置入氣腹針，建立二氧化碳?xì)飧?。在腹腔鏡下明確病灶具體位置及附近解剖結(jié)構(gòu)后，根據(jù)腫瘤位置開展規(guī)則性肝切除或局部肝切除。局部肝切除是通過超聲刀離斷腫瘤病灶2 cm 內(nèi)肝實質(zhì)。規(guī)則性肝切除是切除病變的韌帶，充分暴露肝葉后，處理肝門血流，切除肝實質(zhì)后解剖肝門。行左半肝切除則將門靜脈左支和肝左動脈游離并夾閉，行左外葉切除則游離門靜脈左肝外分支后將其夾閉，解剖第二肝門后離斷肝胃韌帶，電凝止血后取出切除的標(biāo)本，常規(guī)留置引流管。

1.2.2 開腹組患者仰臥位，麻醉滿意后，切口選擇腹部正中或右側(cè)肋下緣。游離肝周圍韌帶，充分暴露病灶位置，采用超聲刀切除病灶，常規(guī)留置引流管，關(guān)腹，手術(shù)結(jié)束。

1.3 評價指標(biāo)

①圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。②炎癥應(yīng)激反應(yīng)。于術(shù)前、術(shù)后1 d 采集患者空腹靜脈血5 ml，分離血清待測，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定患者白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6, IL-6）、白細(xì)胞介素-2（Interleukin-2, IL-2），采用放射免疫法測定C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）進(jìn)行測定。③肝功能。術(shù)前、術(shù)后1 周采集患者空腹靜脈血5 ml，采用BK-400 全自動生化分析儀（濟(jì)南好來寶醫(yī)療器材有限公司）測定肝功能[ 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase, ALT）、總膽紅素（total bilirubin,TBIL）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase,AST）]。④miR-302。術(shù)前、術(shù)后1 周采集患者空腹靜脈血5 ml，分離血清待測，采用TaqMan MicroRNA 逆轉(zhuǎn)錄試劑盒將已定量的RNA 逆轉(zhuǎn)錄，內(nèi)參選用U6，反應(yīng)體系15 μl，反應(yīng)參數(shù)：16℃、30 min，42℃、0 min，85℃、5 min。采用Lepgen-96 全自動醫(yī)用PCR 分析系統(tǒng)（北京樂普醫(yī)療科技有限責(zé)任公司）進(jìn)行實時熒光定量PCR。擴(kuò)增條件：95℃預(yù)變性10 min，95℃變性15 s，60℃退火60 s，共45 個循環(huán)，38℃延伸5 s，重復(fù)3 次。采用2-△△Ct法計算miR-302b 相對表達(dá)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），腹腔鏡組術(shù)中出血量較開腹組少，切口長度、住院時間較開腹組短，手術(shù)時間較開腹組長。見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 （n=53，±s）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 （n=53，±s）

組別手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/ml 切口長度/cm 住院時間/d腹腔鏡組開腹組t 值P 值216.51±38.15 192.15±35.18 3.417 0.001 303.54±55.97 483.42±59.14 16.083 0.000 5.78±0.83 22.19±2.94 39.106 0.000 7.65±1.26 12.06±2.33 12.120 0.000

2.2 兩組患者手術(shù)前后炎癥應(yīng)激反應(yīng)比較

兩組患者術(shù)前IL-2、IL-6、CRP 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后IL-2、IL-6、CRP 水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），腹腔鏡組IL-6、CRP 較開腹組低，IL-2 較開腹組高。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后炎癥應(yīng)激反應(yīng)比較 （n=53，±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后炎癥應(yīng)激反應(yīng)比較 （n=53，±s）

組別術(shù)后110.35±23.15腹腔鏡組IL-2/（pg/ml）術(shù)前5.24±0.87 IL-6/（pg/ml）術(shù)前91.45±21.25術(shù)后4.40±0.83 CRP/（mg/L)術(shù)前14.26±2.49術(shù)后23.55±4.81 128.14±25.50 3.760 0.000開腹組t 值P 值5.31±0.92 0.402 0.689 92.03±21.39 0.140 0.889 3.59±0.76 5.240 0.000 14.11±2.53 0.308 0.759 28.15±5.09 4.782 0.000

2.3 兩組患者手術(shù)前后肝功能比較

兩組患者手術(shù)前ALT、AST、TBIL 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者手術(shù)后ALT、AST、TBIL 水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），腹腔鏡組較開腹組低。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后肝功能比較 （n=53，±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后肝功能比較 （n=53，±s）

組別術(shù)后87.17±13.34術(shù)后66.80±10.29腹腔鏡組ALT/（u/L）術(shù)前56.02±8.74 AST/（u/L）術(shù)前76.50±12.54 TBIL/（μmol/L）術(shù)前35.89±4.45術(shù)后45.41±6.48 95.15±13.53 3.058 0.003 73.16±11.30 3.030 0.003開腹組t 值P 值55.53±8.83 0.287 0.775 76.91±12.69 0.167 0.868 36.12±4.62 0.261 0.795 49.81±6.66 3.447 0.001

2.4 兩組患者手術(shù)前后miR-302相對表達(dá)量比較

腹腔鏡組患者手術(shù)前后miR-302 相對表達(dá)量分別為（4.81±0.65）和（0.64±0.21），開腹組分別為（4.75±0.71）和（1.23±0.46）。腹腔鏡組和開腹組術(shù)前與術(shù)后的miR-302 相對表達(dá)量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=44.443 和30.291，均P=0.000），術(shù)后較術(shù)前低。兩組患者術(shù)前miR-302 相對表達(dá)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.454，P=0.651）。兩組患者術(shù)后miR-302 相對表達(dá)量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.494，P=0.000），腹腔鏡組較開腹組低。

3 討論

原發(fā)性肝癌早期癥狀不明顯，多數(shù)患者確診時已發(fā)展至中晚期，加上肝臟解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，血流量豐富，對切除手術(shù)有著較高要求[7]。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，憑借創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，腹腔鏡技術(shù)在肝癌切除術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛。但腹腔鏡手術(shù)同樣可對機(jī)體造成一定損傷，引發(fā)炎癥反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)。

炎癥介質(zhì)水平是臨床評估炎癥應(yīng)激反應(yīng)的常見指標(biāo)，其水平波動可客觀地反映機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)[8]。IL-2 對免疫系統(tǒng)中白細(xì)胞可發(fā)揮一定調(diào)節(jié)作用，進(jìn)而參與造血、腫瘤監(jiān)視、抗體反應(yīng)等過程，還可直接作用B 淋巴細(xì)胞，使其增殖分化，刺激T細(xì)胞，達(dá)到增強(qiáng)免疫功能的目的[9]。IL-6 是一種產(chǎn)生于免疫細(xì)胞的炎癥因子，CRP 是一種急性蛋白，在機(jī)體受到損傷或感染時，其水平急劇升高。IL-6、CRP 可在應(yīng)激狀態(tài)進(jìn)一步激化炎癥反應(yīng)，造成局部損傷，并對免疫功能造成影響，腫瘤轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散的風(fēng)險升高，進(jìn)而對手術(shù)效果產(chǎn)生不利影響[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后腹腔鏡組血清IL-6、CRP 較開腹組低，IL-2 較開腹組高，提示腹腔鏡肝癌切除術(shù)可有效降低機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)水平。究其原因在于，相比開腹肝切除術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢，對機(jī)體的損傷更小，應(yīng)激反應(yīng)也較小。

ALT、AST、TBIL 是較為常見的肝功能指標(biāo)，肝功能受到損傷時，其水平均在一定程度上升高。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后腹腔鏡組ALT、AST、TBIL較開腹組低，提示相比開腹手術(shù)，腹腔鏡肝癌切除術(shù)可減少肝臟功能的損傷。究其原因在于，腹腔鏡具有放大功能，在進(jìn)行腹腔鏡肝癌切除術(shù)時可借助腹腔鏡較為直觀、清晰地對病灶組織及周圍組織進(jìn)行觀察，視野更為廣泛；且通過血管造影可充分了解血管分布情況，并從不同角度觀察肝臟組織，進(jìn)而減少對肝臟、血管的不必要損傷[11]。同時，腹腔鏡肝癌切除術(shù)采用超聲刀或鉗夾法可較為精準(zhǔn)地完成肝實質(zhì)離斷操作，盡可能保留肝組織，確保最大限度地保留殘余肝功能[12]。

miRNA 是一類非編碼單鏈RNA 分子，對細(xì)胞增殖、分化、組織形態(tài)具有重要影響[13]。近年來，有學(xué)者指出如果miRNA 在腫瘤中的表達(dá)上調(diào)，則該miRNA 就屬于有致癌作用的miRNA；反之，則該miRNA可發(fā)揮抑癌作用[14]。有學(xué)者指出，miR-302與TGFBR2、IRF2、CXCR4、ERBB4潛在靶基因的關(guān)系較為密切，而這4 種靶基因參與腫瘤相關(guān)性炎癥的發(fā)生、發(fā)展[15]。因此，miR-302 可能參與肝癌切除術(shù)后炎癥調(diào)控過程。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后腹腔鏡組miR-302 相對表達(dá)量較開腹組低，也從側(cè)面提示腹腔鏡肝癌切除術(shù)可減少機(jī)體炎癥反應(yīng)，但具體作用機(jī)制仍需進(jìn)一步研究論證。

綜上所述，相比開腹肝癌切除術(shù)，腹腔鏡肝癌切除術(shù)更具微創(chuàng)優(yōu)勢，可有效降低機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)水平，保留殘余肝功能，且可在一定程度降低miR-302 水平。