李先亮，賈亞男，王若麟，賀強(qiáng)

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院肝膽胰脾外科，北京100020）

1960年P(guān)ETER MEDAWAR 等因?yàn)樵讷@得性免疫耐受研究中的突出貢獻(xiàn)，獲得諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。其研究奠定了器官移植抑制排斥反應(yīng)研究的基礎(chǔ)，使免疫抑制劑的研究在上個(gè)世紀(jì)突飛猛進(jìn)，出現(xiàn)環(huán)孢霉素和他克莫司等一系列卓越的能夠抑制免疫力的藥物。2011年免疫細(xì)胞治療腫瘤的研究頒給RALPH STEINMAN 等科學(xué)家，讓腫瘤患者的免疫細(xì)胞治療從實(shí)驗(yàn)室走到臨床應(yīng)用階段。2018年JAMES ALLISON 等因?yàn)閷?duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑的研究，獲得諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。

免疫系統(tǒng)是人體健康的基本保障，90%的疾病與免疫力相關(guān)。這些重要的學(xué)術(shù)研究成果讓臨床專(zhuān)家和學(xué)者們可以隨意地抑制或增加免疫力，使其有了更強(qiáng)大的戰(zhàn)勝疾病的武器。但是學(xué)術(shù)界和臨床專(zhuān)家面臨的下一個(gè)重要挑戰(zhàn)和亟需回答的問(wèn)題就是如何量化評(píng)估免疫力，如何建立免疫力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)體系。

1 血常規(guī)指標(biāo)對(duì)免疫力評(píng)估的價(jià)值

臨床上，白細(xì)胞計(jì)數(shù)常被用于基礎(chǔ)的免疫狀態(tài)評(píng)估，特別是指導(dǎo)腫瘤患者放化療。但筆者分析數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)健康人群和腫瘤患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)基本一致，這與大家普遍認(rèn)知的腫瘤患者免疫降低是矛盾的。白細(xì)胞可反映骨髓增殖狀態(tài)，而不是大家所熟知的免疫力水平。

在血常規(guī)指標(biāo)里，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值和淋巴細(xì)胞百分比是反映免疫狀態(tài)的基礎(chǔ)指標(biāo)，可以用來(lái)評(píng)估腫瘤患者的免疫水平。筆者的研究數(shù)據(jù)顯示，健康成人淋巴細(xì)胞百分比（LY%）為35%（正常值為20%～50%），淋巴細(xì)胞絕對(duì)值（LY）為2 200個(gè)/μl，而腫瘤患者分別為24.5%和1 640 個(gè)/μl。1/3 腫瘤患者LY%低于正常值下限，1/3 低于正常值平均值，1/3維持在正常高水平。這3 個(gè)1/3 初步反映了腫瘤患者的免疫狀態(tài)。惡液質(zhì)狀態(tài)的腫瘤晚期患者上述指標(biāo)顯著降低，這就是免疫狀態(tài)衰竭的表現(xiàn)。即便腫瘤患者白細(xì)胞正常，但只要LY%和LY 顯著降低，就要警惕短期內(nèi)臨床死亡的情況，筆者在膽管癌的研究中再次證實(shí)了該指標(biāo)對(duì)于預(yù)后的價(jià)值[1]。

幾乎所有的腫瘤患者均有整體免疫力降低的改變，如乳腺癌、肺癌、泌尿系腫瘤、胃腸癌、肝膽胰腺腫瘤和婦科腫瘤等。而外科手術(shù)后，患者免疫力水平會(huì)進(jìn)一步降低，甚至在術(shù)后1 個(gè)月，多數(shù)患者免疫力指標(biāo)無(wú)法恢復(fù)到術(shù)前水平。一項(xiàng)發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的研究顯示，對(duì)激素受體陽(yáng)性、人表皮生長(zhǎng)因子受體2 陰性，未轉(zhuǎn)移到腋窩淋巴結(jié)的乳腺癌患者來(lái)說(shuō)，在9年的隨訪期中，接受化療與未接受化療患者的生存率幾乎沒(méi)有差異[2]。其中一個(gè)原因可能是乳腺癌術(shù)后免疫力恢復(fù)最快，1 個(gè)月左右可恢復(fù)到正常水平。而一項(xiàng)對(duì)歐洲12 個(gè)國(guó)家13 000 例結(jié)腸癌患者的研究結(jié)果表明，某些分期的結(jié)腸癌患者術(shù)后常規(guī)化療從6 個(gè)月降至3 個(gè)月，生存率一致，耐受性更好，這可能是免疫力恢復(fù)起到重要作用[3]。

2 淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)對(duì)免疫狀態(tài)評(píng)估的價(jià)值

國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院近幾年開(kāi)展了淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)，常見(jiàn)的有CD3+T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞、CD8+T 細(xì)胞、B 細(xì)胞、NK 細(xì)胞等指標(biāo)。這些淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)常存在如下幾個(gè)問(wèn)題：①備檢的細(xì)胞亞群選擇沒(méi)有內(nèi)在邏輯性，無(wú)法統(tǒng)一分析解讀；②單獨(dú)解讀的淋巴細(xì)胞亞群臨床指導(dǎo)意義不強(qiáng)，與疾病狀態(tài)和治療效果無(wú)明顯相關(guān)性；③分析了淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量，但沒(méi)有考慮淋巴細(xì)胞功能因素；④根據(jù)廠家推薦的檢測(cè)方法，多采用飽和熒光抗體染色全血細(xì)胞，這樣操作過(guò)程便捷，但是可能會(huì)導(dǎo)致數(shù)據(jù)失真，特別是對(duì)小比例細(xì)胞亞群，數(shù)據(jù)會(huì)有較大誤差。

T 細(xì)胞是人體抵御外界抗原最主要的免疫細(xì)胞之一，其中CD4+T 細(xì)胞是免疫系統(tǒng)的重要輔助細(xì)胞。CD4+T 細(xì)胞水平的變化曾經(jīng)被認(rèn)為可反映器官移植患者的免疫狀態(tài)，因此很多器官移植中心監(jiān)測(cè)該指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)免疫藥物調(diào)節(jié)。但越來(lái)越多的研究證明，CD4+T 細(xì)胞水平不能反映急性排斥反應(yīng)的發(fā)生，也不能用于指導(dǎo)免疫抑制藥物調(diào)節(jié)，但是顯著降低的CD4+T 細(xì)胞水平可以預(yù)測(cè)機(jī)會(huì)感染[4]。

為監(jiān)測(cè)器官移植患者的免疫狀態(tài)，美國(guó)食品藥品監(jiān)督局曾經(jīng)批準(zhǔn)過(guò)一個(gè)免疫狀態(tài)評(píng)估的試劑盒（ImmuKnow），即直接對(duì)CD4+T 細(xì)胞的ATP 水平進(jìn)行檢測(cè)，其理論依據(jù)是ATP 水平反映了T 細(xì)胞的功能狀態(tài)。

BERGLUND 等[5]在針對(duì)362 例器官移植患者的研究中，采用ImmuKnow 來(lái)評(píng)估移植患者感染和排斥反應(yīng)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)及短期死亡率。此外，其他學(xué)者也將該方案應(yīng)用于器官移植術(shù)后感染發(fā)生的預(yù)測(cè)中，并證實(shí)其有效性[6-8]。不過(guò)更多的研究數(shù)據(jù)證實(shí)，該檢測(cè)方法在預(yù)測(cè)機(jī)會(huì)感染方面可能有一定價(jià)值；但在預(yù)測(cè)急性排斥反應(yīng)方面，還沒(méi)有令人信服的證據(jù)[9-10]。

3 細(xì)胞因子、抗體等檢測(cè)對(duì)免疫狀態(tài)評(píng)估的價(jià)值

Th1 和Th2 細(xì)胞因子參與供體細(xì)胞的免疫應(yīng)答，Th1 細(xì)胞產(chǎn)生IL-2、IL-12 和IFN-γ，可激活細(xì)胞免疫反應(yīng)；Th2 細(xì)胞產(chǎn)生IL-4、IL-5、IL-6 和IL-10。筆者推斷通過(guò)檢測(cè)IL-2 和IFN-γ 等參與機(jī)體免疫反應(yīng)的細(xì)胞因子，可在某種程度上預(yù)測(cè)移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)的發(fā)生。

一項(xiàng)針對(duì)56 例腎移植患者的研究發(fā)現(xiàn)，移植術(shù)后14 d 內(nèi)發(fā)生急性排斥反應(yīng)患者的IL-2 和IFN-γ水平明顯高于無(wú)急性排斥患者[11]。POSSELT 等[12]對(duì)肌酐升高但活檢無(wú)排斥反應(yīng)的腎移植受者和經(jīng)病理證實(shí)為排斥反應(yīng)的腎移植受者的外周血T 淋巴細(xì)胞CD69 進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)腎移植排斥反應(yīng)患者的CD69 細(xì)胞百分率均顯著升高，外周血T 細(xì)胞上表達(dá)的CD69 與腎移植受者發(fā)生急性排斥反應(yīng)密切相關(guān)。

而另一項(xiàng)對(duì)17 個(gè)國(guó)家33 個(gè)中心的3 980 例非致敏首次腎移植受者的研究發(fā)現(xiàn)，移植前血清可溶性CD30 水平高的患者移植后出現(xiàn)腎損傷，因此其可作為器官移植后免疫狀態(tài)監(jiān)測(cè)的可靠指標(biāo)之一[13]。該檢測(cè)容易操作，需要的樣本量極少，但是只有少量研究證明其在預(yù)測(cè)感染方面的價(jià)值[14]。

B 細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫也參與肝移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)，且往往與T 細(xì)胞介導(dǎo)的排斥反應(yīng)同時(shí)存在。ZHANG 等[15]在一項(xiàng)研究中認(rèn)為，供者特異性抗體、急性體液排斥反應(yīng)的產(chǎn)生與早期移植物功能障礙有相關(guān)性，而移植后抗人類(lèi)白細(xì)胞抗原抗體的前瞻性監(jiān)測(cè)可輔助氣道高反應(yīng)性的診斷和分類(lèi)，有助于識(shí)別有早期移植物功能障礙風(fēng)險(xiǎn)的患者。這些研究在腎移植方面應(yīng)用比較常見(jiàn)，而肝移植方面也逐漸受到重視[16]。

4 基因檢測(cè)分析在免疫狀態(tài)監(jiān)測(cè)中的價(jià)值

調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（Treg 細(xì)胞）在抑制免疫方面發(fā)揮重要作用，且Treg 細(xì)胞能特異性地表達(dá)FOXP3基因。MUTHUKUMAR 等[17]檢測(cè)腎移植術(shù)后發(fā)生急性排斥反應(yīng)、慢性排斥反應(yīng)及未發(fā)生術(shù)后排斥反應(yīng)患者尿液中FOXP3mRNA 后發(fā)現(xiàn)，急性排斥反應(yīng)患者FOXP3mRNA 表達(dá)與活檢時(shí)測(cè)得的血肌酐水平呈負(fù)相關(guān)，而在慢性移植物腎病或活檢結(jié)果正常的患者中，F(xiàn)OXP3mRNA 表達(dá)與血清肌酐無(wú)相關(guān)性。以FOXP3mRNA 的最佳截?cái)嘀?.46 來(lái)預(yù)測(cè)急性排斥反應(yīng)逆轉(zhuǎn)的敏感性為90%，特異性為73%，因此可以認(rèn)為尿FOXP3mRNA 檢測(cè)可作為提高腎移植急性排斥反應(yīng)預(yù)后預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性的無(wú)創(chuàng)性手段。

免疫力評(píng)估主要是關(guān)于免疫細(xì)胞數(shù)量和功能的總體評(píng)判分析。而免疫細(xì)胞功能，特別是T 細(xì)胞功能與T 細(xì)胞受體（T lymphocyte receptor, TCR）的表型有很大的相關(guān)性。法國(guó)南特研究中心十幾年前研究調(diào)節(jié)性細(xì)胞表面的TCR 表型，并將TCR 表型用于鑒定供體特異性的調(diào)節(jié)性細(xì)胞[18]。不同的疾病類(lèi)型會(huì)導(dǎo)致不同的免疫細(xì)胞TCR 表型變化，因此理論上可以用于疾病的定性診斷。這是一個(gè)創(chuàng)新理念，值得深入研究其臨床應(yīng)用價(jià)值。

單細(xì)胞轉(zhuǎn)錄組測(cè)序技術(shù)的飛速發(fā)展為細(xì)胞分辨率刻畫(huà)和解析免疫、腫瘤等疾病提供了強(qiáng)有力的技術(shù)手段。國(guó)內(nèi)學(xué)者在基于單細(xì)胞數(shù)據(jù)分析細(xì)胞的相互作用和動(dòng)態(tài)關(guān)系方面做了方法學(xué)研究，然后利用這些生物信息方法解讀腫瘤免疫微環(huán)境的單細(xì)胞轉(zhuǎn)錄本數(shù)據(jù)[19-20]。其發(fā)現(xiàn)不同組織部位、不同腫瘤的免疫細(xì)胞在組成、亞型、功能方面不同，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)腫瘤免疫的新靶點(diǎn)及與臨床預(yù)后相關(guān)的生物標(biāo)志物，對(duì)腫瘤微環(huán)境的系統(tǒng)性單細(xì)胞分析提供了新模式[19-20]。

5 創(chuàng)新免疫狀態(tài)評(píng)估體系的建立及其臨床應(yīng)用價(jià)值

本研究團(tuán)隊(duì)一直在移植免疫和腫瘤免疫領(lǐng)域進(jìn)行研究，摸索總結(jié)出一系列免疫評(píng)估的技術(shù)方法和心得體會(huì)。免疫系統(tǒng)發(fā)揮作用需要不同的淋巴細(xì)胞亞群協(xié)同配合，不僅需要數(shù)量比例上的適應(yīng)，而且需要在功能上互相牽制影響。什么是正常的免疫力呢？筆者認(rèn)為正常的免疫力水平，應(yīng)該是免疫調(diào)節(jié)能力和免疫效應(yīng)能力的高水平平衡。免疫調(diào)節(jié)能力和免疫效應(yīng)能力就像陰陽(yáng)兩極，在變化中不停地尋求互動(dòng)和平衡。

免疫系統(tǒng)的平衡在細(xì)胞水平上表現(xiàn)為幾個(gè)方面：①調(diào)節(jié)性細(xì)胞與效應(yīng)性細(xì)胞需要保持一定的平衡；②T 細(xì)胞和樹(shù)突細(xì)胞的數(shù)量和功能需要保持平衡；③CD4+細(xì)胞和CD8+T 細(xì)胞需要維持平衡；④T 細(xì)胞、B 細(xì)胞及NK 細(xì)胞的比例和功能需要保持平衡；⑤CD4+細(xì)胞或CD8+T 細(xì)胞亞群內(nèi)部調(diào)節(jié)性細(xì)胞和效應(yīng)細(xì)胞需要維持平衡。如果上述平衡能夠維持在高水平，那么這個(gè)個(gè)體的免疫狀態(tài)一定是健康的。

筆者利用流式細(xì)胞儀邏輯性地選擇淋巴細(xì)胞亞群，通過(guò)分析淋巴細(xì)胞的功能和數(shù)量，建立統(tǒng)一的數(shù)學(xué)算法模型，形成一個(gè)最終的免疫評(píng)分。因此推出一個(gè)成功應(yīng)用于臨床的免疫監(jiān)測(cè)評(píng)估體系，即銘道全面免疫狀態(tài)評(píng)估分析技術(shù)（MICA）和銘道免疫量化評(píng)分體系（MISS）（見(jiàn)圖1），這是能夠客觀量化檢測(cè)者免疫力的一個(gè)創(chuàng)新性技術(shù)。

圖1 MISS免疫評(píng)分尺

目前，MICA+MISS 免疫狀態(tài)評(píng)估體系已有近萬(wàn)例次的臨床驗(yàn)證。MICA+MISS 免疫狀態(tài)評(píng)估體系報(bào)告涵蓋淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量、功能及客觀評(píng)分。MICA+MISS 免疫狀態(tài)評(píng)估體系有十大應(yīng)用場(chǎng)景：①可量化定義亞健康人群，進(jìn)行以免疫為中心的主動(dòng)健康管理；②聯(lián)合常規(guī)體檢，形成免疫體檢和常規(guī)體檢雙保險(xiǎn)的精準(zhǔn)健康狀態(tài)評(píng)估；③通過(guò)MISS 預(yù)測(cè)腫瘤患病高風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)腫瘤相關(guān)的深度篩查，將腫瘤的早查、早治提前到腫瘤早防；④針對(duì)腫瘤放化療效果和免疫評(píng)估敏感性，指導(dǎo)腫瘤放化療和免疫靶向藥物選擇；⑤建立以免疫為核心的腫瘤綠色治療模式，制訂腫瘤個(gè)體化治療方案；⑥指導(dǎo)器官移植患者免疫藥物管理，做到個(gè)體化免疫抑制調(diào)節(jié)[21-24]；⑦改變自身免疫性疾病的治療方向，通過(guò)免疫評(píng)估指導(dǎo)該疾病的治療走向；⑧指導(dǎo)評(píng)估免疫健康產(chǎn)品和項(xiàng)目的效果，量化評(píng)估健康管理過(guò)程；⑨評(píng)估人群免疫衰老狀態(tài)，進(jìn)行抗衰老和保健治療的檢測(cè)；⑩為細(xì)胞治療項(xiàng)目提供治療前后的療效觀察和指導(dǎo)建議。

MICA 體系涉及T 淋巴細(xì)胞、T 輔助/誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞、T 抑制/毒性淋巴細(xì)胞、T 輔助/誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞與T 抑制/毒性淋巴細(xì)胞比例等60 項(xiàng)淋巴細(xì)胞亞群的絕對(duì)值和相對(duì)值數(shù)據(jù)，分別賦予這些淋巴細(xì)胞亞群不同的權(quán)重。將健康人群的免疫評(píng)分設(shè)為0 分，負(fù)分過(guò)低和正分過(guò)高分別代表免疫抑制和免疫水平激活[25-26]。

寇建濤等[27]對(duì)在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院肝膽胰脾外科進(jìn)行肝移植手術(shù)的238 例患者的回顧性分析中證實(shí)，MICA 免疫狀態(tài)分析和MISS 免疫評(píng)分能夠反映肝移植患者免疫狀態(tài)，對(duì)肝移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)及術(shù)后感染的發(fā)生有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，可用于指導(dǎo)肝移植患者術(shù)后個(gè)體化管理，在一定程度上填補(bǔ)了肝移植術(shù)后免疫狀態(tài)評(píng)估的空白，具有一定的臨床價(jià)值，其多中心的大規(guī)模臨床試驗(yàn)正在推進(jìn)中。

在腫瘤患者的評(píng)估中，筆者發(fā)現(xiàn)近90%腫瘤患者M(jìn)ISS 評(píng)分為負(fù)分，提示腫瘤患者免疫狀態(tài)普遍下降。而MISS 免疫評(píng)分＜-20 分的腫瘤患者，處于明顯的免疫衰竭狀態(tài)，如果不能及時(shí)改善免疫狀態(tài)，將會(huì)迅速進(jìn)入臨床瀕死狀態(tài)。因此首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院肝膽胰脾外科對(duì)免疫評(píng)分＜-15 分的腫瘤患者，不建議進(jìn)行過(guò)度的放化療，甚至停止放化療，防止免疫系統(tǒng)崩潰。而通過(guò)監(jiān)測(cè)免疫評(píng)分，可以指導(dǎo)免疫細(xì)胞治療，不僅可以根據(jù)免疫失衡的具體情況，選擇不同的治療細(xì)胞，而且可以觀察免疫細(xì)胞治療后免疫系統(tǒng)的反應(yīng)效果。

傳統(tǒng)理論認(rèn)為自身免疫性疾病是免疫細(xì)胞激活，攻擊自身組織導(dǎo)致疾病狀態(tài)。在本評(píng)估體系中，筆者發(fā)現(xiàn)部分自身免疫性疾病患者存在顯著的免疫細(xì)胞亞群降低，部分細(xì)胞亞群會(huì)代償性激活，導(dǎo)致疾病攻擊狀態(tài)。因此對(duì)這類(lèi)免疫狀態(tài)的患者補(bǔ)充降低的免疫細(xì)胞亞群，提高整體免疫水平達(dá)到高水平的平衡，可以為疾病治療帶來(lái)突破。在對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后筆者發(fā)現(xiàn)，通過(guò)免疫細(xì)胞治療，針對(duì)免疫降低后代償性激活的自身免疫性疾病患者，可以取得顯著療效甚至治愈的效果，這些案例包括常見(jiàn)的過(guò)敏、濕疹、哮喘、強(qiáng)制性脊柱炎等。

亞健康人群是健康管理的重要人群，70%中國(guó)人口處于亞健康狀態(tài)。而世界衛(wèi)生組織將工作倦怠定義為一種疾病狀態(tài)，其主要癥狀是感覺(jué)能量消耗或疲憊，心理上對(duì)工作保持距離或?qū)ぷ鞲械较麡O和憤怒，工作效能感降低，這就是人們常說(shuō)的亞健康狀態(tài)，其將于2022年1月進(jìn)入國(guó)際疾病分類(lèi)列表。

而亞健康的定義可以從免疫評(píng)分入手，在本評(píng)估體系中，MISS 免疫評(píng)分＜-3 分，或者＞3 分的人群，即使常規(guī)體檢正常，也是亞健康人群，可以針對(duì)性地進(jìn)行主動(dòng)健康管理。免疫負(fù)分的人群，因?yàn)槊庖吡ο陆禃?huì)帶來(lái)腫瘤高發(fā)趨勢(shì)，因此需要針對(duì)腫瘤進(jìn)行深度篩查。而免疫正分的人群，因?yàn)槊庖吡せ罱Y(jié)合自身的健康狀態(tài)，需要針對(duì)自身免疫性疾病進(jìn)行深度檢測(cè)，這樣可以提前發(fā)現(xiàn)潛伏的疾病。

免疫評(píng)估的研究未來(lái)會(huì)愈來(lái)愈多，并催生出更多的免疫檢測(cè)評(píng)估產(chǎn)品和技術(shù)，一定會(huì)帶來(lái)更大的臨床應(yīng)用價(jià)值和轉(zhuǎn)化機(jī)會(huì)。免疫系統(tǒng)很復(fù)雜，是網(wǎng)絡(luò)狀立體協(xié)調(diào)的機(jī)制，因此學(xué)者們可以利用先進(jìn)的免疫技術(shù)手段，結(jié)合哲學(xué)角度的整體思維，創(chuàng)造出適合整體或者個(gè)性化的創(chuàng)新性免疫評(píng)估方案。