李妍淳， 田 彬， 岳 娜， 胡志東

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗科，天津 300052）

真菌血癥是常見的侵襲性真菌病，具有高發(fā)病率、高病死率、高醫(yī)療支出的特點，多與廣譜抗菌藥物和免疫抑制劑的使用、腸外營養(yǎng)治療、入住重癥監(jiān)護(hù)病房或靜脈置管等危險因素相關(guān)。本研究旨在分析天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院真菌血癥病原菌分布及耐藥情況，為真菌血癥的臨床早期診斷和治療提供參考。

1 材料和方法

1.1 菌株來源

收集 2014—2020年天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院分離自401例真菌血癥患者的非重復(fù)真菌，同一患者僅納入第1株血培養(yǎng)分離的真菌。真菌血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2008年歐洲腫瘤治療與研究協(xié)作組制定的侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 方法

1.2.1 培養(yǎng)鑒定 采用Bactec FX400全自動血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶（美國BD公司）進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，血培養(yǎng)瓶報陽后，涂片行革蘭染色鏡檢，同時轉(zhuǎn)種哥倫比亞血平板和念珠菌顯色平板（法國生物梅里埃公司），置35 ℃溫箱孵育24～48 h，挑選單個菌落，分別采用VITEK 2 Compact自動化鑒定藥敏儀和VITEK MS微生物質(zhì)譜鑒定系統(tǒng)（法國生物梅里埃公司）進(jìn)行鑒定。未鑒定出的菌株，參照文獻(xiàn)[2]，以內(nèi)轉(zhuǎn)錄間隔區(qū)區(qū)通用引物擴增產(chǎn)物測序結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。

1.2.2 體外藥物敏感性試驗 采用ATB Fungus 3抗真菌藥物敏感性試驗試劑盒（法國生物梅里埃公司）進(jìn)行藥物敏感性試驗，嚴(yán)格按照說明書要求進(jìn)行操作。采用美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）M27-A2[3]和M27-S4[4]文件的標(biāo)準(zhǔn)，對藥物敏感性試驗結(jié)果進(jìn)行判讀。兩性霉素B以試劑盒說明書建議的最小抑菌濃度（minimun inhibitory concentration，MIC）≥2 mg/L判斷為耐藥。質(zhì)控菌株近平滑念珠菌（ATCC 22019）購自上海寶錄生物公司。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用WHONET 5.6軟件對菌株分布和藥物敏感性試驗結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較

401例患者中，男254例（63.34%）、女147例（36.66%）；年齡≥65歲患者225例（56.11%），18～65歲患者166例（41.40%），＜18歲患者10例（2.49%）。

2.2 病原菌科室分布

共分離出酵母樣真菌401株，其科室分布由高到低依次為：重癥醫(yī)學(xué)病房（134株）、老年醫(yī)學(xué)病房（82株）、普通外科（65株）、神經(jīng)外科（20株）、血液科（16株）、中西醫(yī)外科（16株）、搶救中心（14株）、老年外科病房（7株）、感染科（7株）、神經(jīng)內(nèi)科（6株）、消化科（6株）、風(fēng)濕免疫科（4株）、急診醫(yī)學(xué)科（5株）、泌尿外科（5株）、心胸外科（5株）、心血管外科（3株）、腫瘤內(nèi)科（3株）、放療科（1株）、康復(fù)科（1株）、皮膚科（1株）。全院各科室重癥監(jiān)護(hù)病房累計分離酵母樣真菌179株，占總數(shù)的44.64%。

2.3 病原菌各年檢出率及菌種分布

2014—2020年病原菌檢出率為8.62%，真菌檢出率為0.93%，真菌占全部致病菌的10.60%，僅次于大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。血培養(yǎng)分離的念珠菌屬以近平滑念珠菌分離率最高（199株，49.63%），其次為白念珠菌（62株，15.46%）、熱帶念珠菌（37株，9.23%）、光滑念珠菌（37株，9.23%）。隱球菌共分離出25株，占總數(shù)的6.23%，其中新生隱球菌17株（4.24%）、羅倫特隱球菌8株（1.99%）；另分離出紅酵母屬22株，占總數(shù)的5.49%。見表1、表2。

2.4 真菌藥物敏感性試驗結(jié)果

401株酵母樣真菌對5-氟胞嘧啶和兩性霉素B的敏感性相對較高，只檢出1株近平滑念珠菌對5-氟胞嘧啶耐藥，2株希木龍念珠菌和1株紅酵母菌對兩性霉素B耐藥。光滑念珠菌和熱帶念珠菌對唑類藥物的耐藥程度高于白念珠菌和近平滑念珠菌，其中37株熱帶念珠菌對氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑的耐藥率分別為35.14%、32.43%和45.95%，37株光滑念珠菌對3種唑類藥物的耐藥率分別為8.11%、5.41%和32.43%。紅酵母屬對唑類藥物的耐藥性較高。另有1株羅倫特隱球菌對3種唑類藥物交叉耐藥。見表3、表4。

表3 401株酵母樣真菌藥物敏感性試驗結(jié)果 %

表4 401株酵母樣真菌對5種抗菌藥物的MIC50和MIC90值

3 討論

真菌血癥是一種嚴(yán)重威脅患者生命的感染性疾病，病死率約為0.4/10萬[5]，以念珠菌血癥多見，絲狀真菌血流感染較少。念珠菌血癥的致病菌主要為白念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌。在全球范圍內(nèi)，念珠菌血癥的病原譜存在著地域差異，北歐地區(qū)和美國多為光滑念珠菌，西班牙和巴西近平滑念珠菌多于光滑念珠菌[6]。此外，白念珠菌所占比例也在逐漸下降，光滑念珠菌和克柔念珠菌所占比例相對穩(wěn)定，而近平滑念珠菌和熱帶念珠菌所占比例在不斷增加[7-8]。病原譜的變遷可能與患者一般資料和經(jīng)驗性治療相關(guān)，分離自不同年齡人群的致病菌存在明顯差異，白念珠菌和近平滑念珠菌血流感染多發(fā)生于新生兒，≥65歲老年人群致病菌多為白念珠菌和光滑念珠菌[9]?？拐婢幬锏慕谥委熞矔绊懢N分布，光滑念珠菌和克柔念珠菌的分布多與氟康唑的使用有關(guān)，而近平滑念珠菌、光滑念珠菌和克柔念珠菌多與卡泊芬凈的使用有關(guān)[10]。

目前，國內(nèi)外比較有代表性的侵襲性真菌監(jiān)測網(wǎng)包括中國侵襲性真菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（China Hospital Invasive Fungal Surveillance Net，CHIF-NET）和全球大型抗菌藥物敏感性監(jiān)測網(wǎng)SENTRY（https：//www.jmilabs. com/sentry-surveillance-program/）。2009—2014年CHIF-NET統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，血培養(yǎng)分離的非白念珠菌占67.7%，明顯高于其他類型樣本中的分離率，血培養(yǎng)分離率較高的念珠菌為白念珠菌（32.3%）、近平滑念珠菌（28.9%）、熱帶念珠菌（17.5%）和光滑念珠菌（11.5%）[11]。白念珠菌和近平滑念珠菌復(fù)合型對氟康唑和伏立康唑的耐藥率較低，而光滑念珠菌和熱帶念珠菌對2種唑類藥物的交叉耐藥率較高，分別為14.2%和12.9%。在非酵母菌侵襲性真菌感染中，分離率較高的是新生隱球菌、阿薩希毛孢子菌和膠紅酵母菌[12]。1997—2006年，SENTRY監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，分離率居前5位的念珠菌依次為白念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、熱帶念珠菌和克柔念珠菌，光滑念珠菌和熱帶念珠菌對氟康唑的耐藥程度較高，且光滑念珠菌FKS基因突變導(dǎo)致其對棘白菌素類抗菌藥物耐藥的情況較為多見[13]。

2014—2020年，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血培養(yǎng)確診真菌血癥患者401例，患者以男性居多，且以中老年患者（≥65歲）居多；病原菌各年檢出率依次為8.05%、9.43%、7.83%、8.25%、9.00%、8.76%、9.02%，真菌各年檢出率依次為0.80%、1.14%、1.18%、0.87%、0.56%、0.92%、1.05%。酵母樣真菌占全部血培養(yǎng)分離病原菌的10.60%，2015、2016、2017和2020年分離率均＞10%。真菌病原菌分離率由高到低依次為近平滑念珠菌（49.63%）、白念珠菌（15.46%）、熱帶念珠菌（9.23%）、光滑念珠菌（9.23%）、紅酵母屬（5.49%）、新生隱球菌（4.24%）、羅倫特隱球菌（2.00%）、克柔念珠菌（2.00%）；少見念珠菌11株，其中希木龍念珠菌5株、薄膜念珠菌3株、溶脂念珠菌2株、釀酒念珠菌1株。本研究近平滑念珠菌分離率最高，與CHIF-NET和SENTRY監(jiān)測結(jié)果有所不同，而近平滑念珠菌主要與導(dǎo)管相關(guān)性血流感染有關(guān)[14]，這一特點應(yīng)引起臨床的高度重視。另外，本研究真菌病原菌科室分布也具有明顯特征，全院重癥監(jiān)護(hù)病房分離的病原菌占44.64%；重癥醫(yī)學(xué)科、老年醫(yī)學(xué)病房和普通外科分離的酵母樣真菌最多，占70.07%。主要原因為重癥醫(yī)學(xué)和老年醫(yī)學(xué)為醫(yī)院的特色專業(yè)，病區(qū)大、床位多，且患者多伴有真菌血流感染危險因素，入住重癥監(jiān)護(hù)病房、年齡≥65歲、接受手術(shù)治療、靜脈置管、腸外營養(yǎng)治療等均會導(dǎo)致真菌感染的發(fā)生[15]。

本研究中，401株酵母樣真菌對5-氟胞嘧啶和兩性霉素B的敏感性最高，非白念珠菌對5種抗菌藥物的耐藥程度高于白念珠菌。近平滑念珠菌和白念珠菌對唑類藥物較為敏感，熱帶念珠菌和光滑念珠菌對唑類藥物的耐藥性相對較強，與CHIF-NET以SENTRY監(jiān)測結(jié)果相符[11，16]。本研究中，熱帶念珠菌對氟康唑、伏立康唑和伊曲康唑的耐藥率分別為35.14%、32.43%和45.95%，光滑念珠菌分別為8.11%、5.41%和32.43%；熱帶念珠菌和光滑念珠菌對唑類藥物的MIC50、MIC90值也明顯高于近平滑念珠菌和白念珠菌，37株熱帶念珠菌對氟康唑、伏立康唑和伊曲康唑的MIC50和MIC90分別為2和128、0.5和8、0.5和4；37株光滑念珠菌對以上3種唑類藥物的MIC50和MIC90分別為2和128、0.25和1、0.25和2。另外，伊曲康唑?qū)δ钪榫鷮俚哪退幝事缘陀诜颠蚝头⒖颠?，在治療藥物的選擇上無優(yōu)勢。隱球菌屬中，未發(fā)現(xiàn)對5-氟胞嘧啶耐藥菌株，僅1株羅倫特隱球菌對3種唑類藥物交叉耐藥。紅酵母屬為機會性致病菌，在非白念菌菌中分離率較高，且對唑類藥物耐藥程度高，這可能與患者自身免疫狀態(tài)或抗真菌治療有關(guān)[17-18]。

綜上所述，2014—2020年天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院真菌病原菌以近平滑念珠菌最多見，光滑念珠菌和熱帶念珠菌對唑類藥物的耐藥程度相對較高，病原譜分布特點與患者潛在疾病、自身免疫狀態(tài)、機會性致病菌定植和流行病學(xué)暴露等相關(guān)。因此，在易感患者群體中預(yù)防內(nèi)源性和外源性侵襲性真菌感染尤為重要，院內(nèi)感染控制及抗真菌藥物敏感性分析也有助于真菌血癥的預(yù)防和治療。侵襲性真菌監(jiān)測是一項長期而艱巨的任務(wù)，新興技術(shù)的融入將為臨床微生物學(xué)帶來更美好的前景。