錢亞萍，李淑穎，路芳芳，汪倩倩

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇三醫(yī)院，浙江杭州 310013

肺癌是常見的惡性腫瘤疾病，在老年群體中有很高的發(fā)病率[1]。老年肺癌一旦確診，通常已處在腫瘤晚期階段，只能采取放化療?；煶０橛泄撬枰种频炔涣挤磻?yīng)，加之患者機體功能衰退、免疫力低下等因素影響，化療后患者常出現(xiàn)繼發(fā)感染等并發(fā)癥[1]。同時，肺癌疾病本身引起的疼痛及化療藥物引起的不良反應(yīng)如脫發(fā)、惡心嘔吐等常引起患者巨大不適，使其自我形象紊亂，出現(xiàn)焦慮、煩躁等情緒[2]。患者預知自己的生存時間不長，生存質(zhì)量不高，使其在感覺、思維和行動等方面的自我效能感降低，不利于疾病治療。PDCA循環(huán)管理模式是臨床常用的一種管理模式，該模式涵蓋計劃(plan)、實施(do)、檢查(check)以及處理(action)4個環(huán)節(jié)，將該模式應(yīng)用于臨床護理管理工作中，通過不斷發(fā)現(xiàn)問題、提出改進措施，并不斷檢驗和持續(xù)質(zhì)量改進，可促進疾病轉(zhuǎn)歸，提高護理質(zhì)量[3]。本研究將PDCA循環(huán)管理模式應(yīng)用于老年晚期肺癌化療患者的護理中，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均知情同意。選取2018年4月至2019年12月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九○三醫(yī)院收治的老年晚期肺癌并行化療的患者為研究對象。納入標準：病理學檢查確診為肺癌，肺癌TNM分期為Ⅲ、Ⅳ期[3]；年齡≥60歲；認知功能正常。排除標準：合并嚴重肝、腎功能不全，合并其他惡性腫瘤疾病，合并血液系統(tǒng)疾病，中途退出研究。按實施PDCA循環(huán)管理模式前后分組，以2018年4月至2019年2月實施PDCA循環(huán)管理前收治的150例患者為對照組，2019年3月至12月實施PDCA循環(huán)管理后收治的150例患者為觀察組。觀察組：男86例，女64例；年齡61～82歲，平均(71.21±1.53)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)20～25，平均(22.14±0.52)；TNM分期Ⅲ期90例，Ⅳ期60例。對照組：男88例，女62例；年齡62～82歲，平均(70.94±1.32)歲；BMI 20～25，平均(22.42±0.52)；TNM分期Ⅲ期91例，Ⅳ期59例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1對照組

實施常規(guī)護理管理。責任醫(yī)生根據(jù)患者疾病選擇合適的化療方案，化療期間護理人員使用通俗易懂的語言為患者講解化療的效果、意義、化療過程及化療期間可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥等，提高患者對化療的認識，使患者能夠主動配合化療，保證治療效果。對各項并發(fā)癥按照醫(yī)囑進行對癥支持。同時，和患者主動交流，鼓勵患者主動表達自己的內(nèi)心想法與感受，出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性情緒時采取看書、聽音樂、冥想等方式轉(zhuǎn)移其注意力，緩解不良情緒。加強患者化療期間各項生命體征的監(jiān)測，如發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生并配合處理。干預周期1個月。

1.2.2觀察組

在常規(guī)護理管理基礎(chǔ)上實施PDCA循環(huán)管理模式，干預周期1個月。

1.2.2.1 計劃

成立質(zhì)量改進小組，小組成員6人，分別來自腫瘤科與普外科各3人，采用頭腦風暴法進行小組討論和分析，列出改進項目措施，同時制定護理計劃，主要包括針對自我效能提升與相應(yīng)并發(fā)癥的預防策略。深入分析老年晚期肺癌患者的基本疾病特征、化療需求、心理情況等，結(jié)合相關(guān)文獻和自身實踐經(jīng)驗，找出影響患者化療期間導致自我效能感低及引起并發(fā)癥的因素。分析自我效能感低的原因包括以下幾方面：文化程度、年齡、家庭月收入。其中，文化程度低的患者，接受新事物與新信息的能力弱，常無法明確強化自我管理的重要性；年齡較大者因生理性老化，導致自我效能感下降；家庭月收入較低的群體，常因腫瘤治療花費高，會擔心家庭承受不住醫(yī)療開銷，經(jīng)濟壓力大導致自我效能感下降的情況?？偨Y(jié)分析肺癌化療期間常見并發(fā)癥為胃腸道感染、泌尿系統(tǒng)感染、呼吸道感染。其中胃腸道感染多因化療期間飲食不合理有關(guān)，導致胃黏膜受刺激收縮、平滑肌痙攣，減少胃酸分泌，使得病菌容易感染胃腸道；泌尿系統(tǒng)感染多因尿道清潔不佳與尿潴留所致，主要是老年患者不注意尿道清潔以及膀胱功能下降導致尿潴留，引起尿路感染；呼吸道感染多因受涼、貧血、體弱等有關(guān)。

1.2.2.2 實施

該階段主要是針對護理計劃的具體實施。針對文化程度差異影響自我效能的情況，護理人員依據(jù)患者文化程度制定個性化干預方式并開展自我管理教育工作：對文化程度較低的患者用通俗易懂的語言與直觀生動的視頻講解肺癌疾病發(fā)病及同自我效能感的關(guān)系；對文化程度高的患者適當補充專業(yè)性內(nèi)容課程并發(fā)放自學宣教手冊，因材施教。對于高齡患者，鼓勵其在日常做一些力所能及的事情，比如打掃房間、照料小孩等，讓患者意識到自己的價值。對家庭月收入較低者采取多渠道幫助患者募集救治基金，通過社會群體的廣泛援助緩解患者及家庭壓力，且告知患者以良好心態(tài)面對治療，通過積極配合治療反饋社會對自身的關(guān)愛，幫助患者不斷提升自我效能。針對胃腸道感染，預防策略上以飲食干預為主，結(jié)合患者的身體狀況與飲食喜好制定科學的飲食方案。針對泌尿系統(tǒng)感染，指導患者平常做好會陰護理，大小便后用溫水沖洗，此外囑咐患者多飲水，促進排尿，有效預防尿潴留的發(fā)生。針對呼吸道感染，指導患者依據(jù)天氣及時增減衣物，體弱者者采取食療與運動干預方式，增強抵抗力；術(shù)后指導患者有效咳嗽，確保痰液順利排出，對難以排出的情況借助叩擊等物理方式輔助排痰；同時補充補氣健脾、清新潤肺的食物，一方面調(diào)和氣血，另一方面也可減少膿痰的分泌，保持呼吸道通暢，降低感染的發(fā)生率。

1.2.2.3 檢查

建立以病區(qū)護士長為組長的質(zhì)量控制小組，小組每周進行病房巡視，督促護理工作的具體落實情況。質(zhì)量控制小組通過對制定的護理計劃核實并記錄，進行結(jié)果統(tǒng)計。每周召開反饋座談會，對存在的問題分析原因后，提出改進計劃。檢查結(jié)果中發(fā)現(xiàn)部分患者可能受情緒、化療效果的影響而出現(xiàn)自我效能感波動。

1.2.2.4 處理

根據(jù)檢查結(jié)果，進行持續(xù)質(zhì)量改進，要求對本次循環(huán)中有效護理措施進行總結(jié)，且綜合該循環(huán)過程出現(xiàn)的問題及對策，以表格的形式呈現(xiàn)。比如對檢查中所顯示的自我效能感依舊較低情況，再次進行原因分析，制定計劃并實施干預措施：如不良情緒(恐懼、焦慮、抑郁等)會讓患者對醫(yī)護人員失去信心，遵醫(yī)行為下降，對自我效能感、疾病康復產(chǎn)生質(zhì)疑，對此通過舒緩心身的方式干預患者，加強護患間的交流溝通，講解積極配合干預成功后的案例等。對檢查中發(fā)現(xiàn)的新問題進行處理并納入為下一循環(huán)的重點關(guān)注項目，形成循環(huán)閉環(huán)管理，通過持續(xù)的循環(huán)改進使得護理質(zhì)量不斷提高。

1.3 觀察指標

1.3.1自我效能感

由護理人員分別在干預前、干預后1個月采用一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale，GSES)[4]對兩組患者的自我效能感進行評價，該量表共包括10個條目，采用4級評分法，1～4分分別表示“完全不正確”至“完全正確”，患者根據(jù)自身實際情況選擇相應(yīng)的選項打勾，總分10～40分，分數(shù)越高表示患者自我效能感越高。

1.3.2并發(fā)癥發(fā)生率

由護理人員在干預后1個月統(tǒng)計并記錄患者出現(xiàn)的并發(fā)癥，評價兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，僅記錄發(fā)生的例數(shù)，不重復計數(shù)。并發(fā)癥包括胃腸道感染(出現(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉腹痛、食欲不振等，腸道檢查發(fā)現(xiàn)病毒、細菌或寄生蟲[5])、泌尿系統(tǒng)感染(出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等癥狀，尿細菌培養(yǎng)菌落數(shù)≥105cfu/ml[6])、上呼吸道感染(胸部聽診可聞及啰音、胸部X線攝片檢查可見肺紋理增強[7])、下呼吸道感染(出現(xiàn)打噴嚏、咽痛，流鼻涕等癥狀，胸部線攝片可見肺部陰影[8])。每一種并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生該并發(fā)癥的例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。

1.3.3患者對護理工作的滿意度

由護理人員在干預后1個月采用自制的護理工作滿意度問卷進行調(diào)查評價患者對護理工作的滿意度。問卷包括護患溝通、護理操作、風險防范、健康教育4個方面，每個方面各5個條目，采用5級評分，1～5分分別表示“非常不滿意”至“非常滿意”，總分20～100分，分數(shù)越高表示患者對護理工作的滿意度越高，90～100分表示非常滿意，70～89分表示滿意，<70分表示不滿意，總滿意率=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/患者總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，采用獨立樣本t檢驗和x2檢驗，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組GSES評分比較

干預前兩組GSES評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預1個月后觀察組GSES評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預前后GSES評分比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

干預1個月內(nèi)，觀察組胃腸道感染、泌尿系統(tǒng)感染、上呼吸道感染、下呼吸道感染發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

2.3 兩組患者護理工作總滿意率比較

干預后1個月，觀察組患者對護理工作總滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者對護理工作總滿意率比較

3 討論

3.1 應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式可提高老年晚期肺癌化療患者自我效能感

癌癥作為一種負性生活事件，對患者產(chǎn)生嚴重的心理應(yīng)激反應(yīng)，患者面對死亡的威脅易感到無助和失落，對生活及未來失望，降低患者應(yīng)對疾病的信心，常表現(xiàn)出較低的自我效能感。常規(guī)護理管理模式遵循既有的護理規(guī)范實施管理，患者多處在被動的環(huán)節(jié)，雖然對輔助化療治療中具有一定的效果，但患者自我效能感依舊很低[8]。本研究實施PDCA循環(huán)管理模式，護理人員通過計劃—實施—檢查—處理四個階段對患者進行干預：例如根據(jù)原因分析，發(fā)現(xiàn)文化程度、年齡、月收入為影響患者自我效能感的主要因素，針對影響因素制定個體化宣教、不同年齡及月收入分層鼓勵及社會支持等，同時在檢查與處理階段進一步分析自我效能感低的因素，制定相應(yīng)的對策，并進入下一循環(huán)的改進，始終貫穿以提升自我效能為主體的護理理念。研究結(jié)果顯示，干預后觀察組患者自我效能感評分(32.26±4.35)分，高于對照組的(29.14±4.05)分，差異有統(tǒng)計學意義，表明應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式可提高老年晚期肺癌化療患者自我效能感。

3.2 應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式可降低老年晚期肺癌并發(fā)癥發(fā)生率

老年晚期肺癌患者的化療期間，患者并發(fā)感染同此類患者免疫力有密切關(guān)系，表現(xiàn)為患者機體免疫力越低，并發(fā)感染的風險越大[9]。常規(guī)針對老年肺癌患者化療期間的感染預防中，采取預防性使用抗生素的方式進行干預，這在一定程度上降低了感染的發(fā)生風險，但大量使用抗生素會從本質(zhì)上提高細菌的耐藥性，反而增加并發(fā)感染的風險[10]。實施PDCA循環(huán)管理模式后，護理人員通過對引起感染的相關(guān)因素進行分析，實施合理的預防及護理，且借助循序漸進的護理措施干預以降低各種感染的發(fā)生率。本研究中老年肺癌患者化療期間因飲食習慣不合理，排尿不暢、會陰清潔不到位，體弱等原因容易引起胃腸道感染、泌尿系統(tǒng)感染以及呼吸道感染等并發(fā)癥。護理人員通過實施飲食指導、排尿習慣與會陰清潔指導、保暖及加強鍛煉宣教等，加強了并發(fā)癥預防，并在檢查、處理環(huán)節(jié)對干預內(nèi)容再次跟進，形成閉環(huán)式管理。研究結(jié)果顯示，觀察組在胃腸道、泌尿系統(tǒng)及呼吸道感染的并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組，這也提示PDCA循環(huán)管理模式對降低肺癌化療期間感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生有重要意義。

3.3 應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式可提高患者對護理工作的滿意度

患者的滿意度是對其所感知的服務(wù)質(zhì)量與期望相符合程度的衡量，患者滿意度的提高可以讓護理人員更加認可自己的工作價值，提高護理人員工作積極性，這為醫(yī)院護理質(zhì)量的提高及發(fā)展提供源源不斷的動力。護理工作是一項體現(xiàn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵工作，對老年肺癌行化療的患者，良好的護理服務(wù)也是提高患者對護理工作認可的關(guān)鍵[11]。常規(guī)針對老年肺癌患者化療期間的護理，護理人員常將護理工作聚焦在疾病康復方面的護理，針對治療影響患者心理的影響關(guān)注度較少。而實施PDCA循環(huán)管理模式中，護理人員則更加的關(guān)注患者心身等方面的干預，尤其是關(guān)注并發(fā)癥發(fā)生對患者心理狀態(tài)的影響，利用科學的預防策略進行干預，預防并發(fā)癥發(fā)生，同時PDCA循環(huán)管理模式還在對每一個環(huán)節(jié)的實施結(jié)果和出現(xiàn)的問題進行總結(jié)，分析其中的原因，該環(huán)節(jié)所積累的經(jīng)驗及出現(xiàn)的問題，通過討論制定科學的具有針對性的干預方案并且應(yīng)用于下一個循環(huán)，這樣可使問題得到解決，護理質(zhì)量也不斷提高，使患者感受到良好服務(wù)，從而提高患者對護理工作的滿意度。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者對護理工作的總滿意率顯著高于對照組，這也提示PDCA循環(huán)管理模式對提升患者護理滿意率有重要意義。