詹 靜，王佳薇，覃競燕，呂 佳，鄭玲玉，王 靜，譚擎纓

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇三醫(yī)院，浙江杭州 310013

糖尿病已成為繼腫瘤、心血管疾病之后的第三大非傳染性疾病，對國民健康和經(jīng)濟(jì)發(fā)展造成了嚴(yán)重的影響[1]。目前尚無治愈糖尿病的方法，需要通過多種治療手段及改變患者生活方式減緩和控制并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，從而提高患者生活質(zhì)量[2]。良好的血糖控制依賴于規(guī)范化的綜合管理，而全球只有不足1/5的糖尿病患者接受規(guī)范的糖尿病管理[3]。對此，對糖尿病患者進(jìn)行定期隨訪非常重要。通過隨訪，醫(yī)護(hù)人員可以了解患者的身體健康狀況及代謝指標(biāo)的變化和糖尿病癥狀的控制情況。隨訪管理方法會直接影響到隨訪結(jié)果，因而對糖尿病患者實(shí)施隨訪管理應(yīng)謹(jǐn)慎，以科學(xué)、合理為宜。隨訪手冊是為了糖尿病患者的隨訪教育與管理，輔助患者建立健康的行為，降低并發(fā)癥的發(fā)生而設(shè)計(jì)的一種高效簡便的學(xué)習(xí)手冊。中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇三醫(yī)院設(shè)計(jì)了糖尿病患者自我管理隨訪手冊，經(jīng)過應(yīng)用取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。選取2018年2月至2019年2月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇三醫(yī)院門診被初次診斷為2型糖尿病患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，無其他慢病史，生活能夠自理。排除標(biāo)準(zhǔn)：患精神疾病、失眠者。符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)患者67例，男34例、女33例；年齡36～75歲，平均(58.83±4.96)歲；文化水平小學(xué)8例，初中14例，高中19例，本科及以上26例；病程8～16周，平均(12.53±3.36)周；使用胰島素治療2例，口服降糖藥物治療48例，使用胰島素加口服降糖藥物治療17例。

1.2 隨訪管理方法

1.2.1設(shè)計(jì)隨訪手冊

通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)[5-7]并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)設(shè)計(jì)隨訪手冊，為A5紙張大小，采用文字加圖表的形式，以方便攜帶和內(nèi)容簡單易懂為原則。隨訪手冊由前言、警示、應(yīng)知應(yīng)會、信息資訊4個部分組成。前言中主要內(nèi)容為告知患者不良生活習(xí)慣對糖尿病有哪些危害，強(qiáng)調(diào)患者自身行為造成的重大影響，以及患者自身不良行為習(xí)慣改變有助于病情控制。警示分為兩個部分，前一部分為各項(xiàng)代謝指標(biāo)的正常值，指標(biāo)后面附有表格，可填寫并粘貼患者歷次檢驗(yàn)結(jié)果及并發(fā)癥情況；后一部分為糖尿病患者治療所用的普適性藥物(包括口服藥及胰島素)的名稱、劑量、用藥時間及注意事項(xiàng)，可根據(jù)患者使用的藥物選擇打勾，并進(jìn)行個性化藥物宣教。目的是讓患者了解自身各項(xiàng)指標(biāo)與正常值距離，起到警示提醒作用。應(yīng)知應(yīng)會主要為糖尿病的相關(guān)知識，包括治療方案、飲食治療的注意事項(xiàng)(包括科學(xué)選擇水果、飲食中的小竅門等)、運(yùn)動治療(包括運(yùn)動的好處、運(yùn)動方式、運(yùn)動時間、頻率及強(qiáng)度、運(yùn)動中的注意事項(xiàng))、血糖的自我監(jiān)測(包括血糖監(jiān)測的重要性、頻率及注意事項(xiàng))、并發(fā)癥監(jiān)測(包括監(jiān)測頻率及項(xiàng)目)、低血糖(包括低血糖表現(xiàn)、預(yù)防措施、正確處理)。信息資訊介紹科室糖尿病門診的服務(wù)內(nèi)容，印有門診及病房的電話號碼，以備患者有緊急情況或不方便來院時咨詢。該手冊亦可供患者居家隨時隨地學(xué)習(xí)，提高患者控制糖尿病并發(fā)癥和自我管理的能力。

1.2.2患者隨訪及手冊的應(yīng)用

首次就診時征求患者同意，將相關(guān)資料登記建檔，建立糖尿病電子健康檔案。向患者詳細(xì)介紹隨訪手冊，包括隨訪手冊的意義、內(nèi)容及使用方法，重點(diǎn)講解警示部分、應(yīng)知應(yīng)會部分。將患者的并發(fā)癥、代謝指標(biāo)檢查結(jié)果記錄在隨訪手冊上，交由患者保管?；颊唠x院后進(jìn)行隨訪管理，隨訪人員由高年資護(hù)理人員擔(dān)任，確保其具有豐富的理論知識和臨床經(jīng)驗(yàn)、良好的溝通能力和強(qiáng)烈的責(zé)任心。隨訪形式為電話隨訪或手機(jī)短信隨訪，每月1次。隨訪內(nèi)容主要為提醒患者定期遵醫(yī)囑用藥，定期血糖監(jiān)測，定期來院復(fù)查生化指標(biāo)、糖化血紅蛋白及評估并發(fā)癥情況；詢問患者有無低血糖發(fā)生，評估患者應(yīng)對低血糖的能力，以及是否有疾病相關(guān)知識問題，并給予指導(dǎo)解答、處理?；颊呙看伍T診復(fù)診時查看患者隨訪手冊使用情況，確保每位患者能夠正確使用。門診糖尿病?？谱o(hù)士根據(jù)隨診情況與患者共同分析原因，設(shè)定目標(biāo)，并給予專業(yè)的指導(dǎo)和建議，提升患者自我管理的意識和能力。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1患者綜合控制狀況

由門診糖尿病?？谱o(hù)士分別在患者入組時及隨訪6個月、12個月時選用糖尿病控制狀況評價量表(Control Status Scale for Diabetics，CSSD-70)[8]評價糖尿病患者綜合控制狀況。量表共70個題目，分為自覺癥狀、生活習(xí)慣、治療情況、生存技能、治療目標(biāo)、疾病知識6個模塊，每個題目設(shè)根本不知道、不太知道、稍有了解、比較了解、十分了解共5個選項(xiàng)，分別記為0分、0.5分、1.0分、1.5分、2.0分，總分0～140分，得分越高表示患者綜合控制狀況越好。

1.3.2代謝指標(biāo)

收集患者入組時及隨訪6個月、12個月時的體質(zhì)指數(shù)、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、總膽固醇等代謝指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)經(jīng)雙人錄入并核對，使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單組樣本的重復(fù)測量方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時間患者糖尿病綜合控制狀況比較

單組樣本的重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，與患者入組時相比，隨訪6個月糖尿病綜合控制狀況評價量表總分及自覺癥狀、生活習(xí)慣、治療情況、生存技能、治療目標(biāo)、疾病知識6個模塊得分均得以顯著升高；繼續(xù)隨訪結(jié)果顯示，隨訪12個月糖尿病綜合控制狀況評價量表總分及自覺癥狀、生活習(xí)慣、治療情況、生存技能、治療目標(biāo)得分繼續(xù)呈上升趨勢(P<0.001)；見表1。

表1 不同時間患者糖尿病綜合控制狀況比較(n=67)

2.2 不同時間患者代謝指標(biāo)比較

與患者入組時相比，隨訪6個月時體質(zhì)指數(shù)、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、總膽固醇指標(biāo)均顯著降低；繼續(xù)隨訪結(jié)果顯示隨訪12個月時體質(zhì)指數(shù)、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、總膽固醇指標(biāo)繼續(xù)呈下降趨勢(P<0.001)；見表2。

表2 不同時間患者代謝指標(biāo)比較(n=67)

3 討論

3.1 糖尿病患者隨訪的重要性

糖尿病的發(fā)病率呈上升趨勢并且趨于年輕化，已成為我國的一個公共衛(wèi)生問題，嚴(yán)重影響人類健康。其并發(fā)癥主要包括失明、糖尿病腎病、心腦血管疾病、下肢血管病變等，是糖尿病致殘、致死的主要原因[9]。目前，糖尿病是可以控制，但不能根治。患者血糖達(dá)標(biāo)和良好的自我管理是糖尿病管理的基礎(chǔ)，可有效控制糖尿病進(jìn)展，延緩并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)預(yù)后和提高患者生活質(zhì)量[10]。Broadbent等[11]研究顯示，糖尿病患者遵循飲食和運(yùn)動治療僅為17%和22%，遵醫(yī)囑用藥為85%～90%。因而，如何提升糖尿病患者治療的依從性是目前增強(qiáng)糖尿病管理的關(guān)注點(diǎn)。合理恰當(dāng)?shù)碾S訪方式可以提升患者對疾病相關(guān)知識的認(rèn)識程度，改變不良生活方式，以積極的態(tài)度提升患者的治療依從性。

3.2 隨訪手冊有利于提高糖尿病患者糖尿病控制狀況

糖尿病教育作為糖尿病管理的“五駕馬車”之一被廣泛應(yīng)用。門診患者在醫(yī)院停留的時間短，接受疾病健康教育時間和內(nèi)容有限，使得患者對糖尿病相關(guān)知識的了解仍然相對匱乏，一定程度上影響患者的治療效果。隨訪手冊中的前言模塊為糖尿病的危害及不良生活習(xí)慣對血糖的影響，目的是提高患者對疾病的重視度，促使患者改變不良行為習(xí)慣、提高治療依從性。糖尿病的相關(guān)知識模塊包含糖尿病的飲食原則及飲食小竅門、運(yùn)動原則及注意事項(xiàng)、自我血糖監(jiān)測、低血糖預(yù)防及處理、日常生活注意事項(xiàng)等，通過該模塊的學(xué)習(xí)使患者獲得糖尿病相關(guān)知識。糖尿病患者通過學(xué)習(xí)了解相應(yīng)疾病知識，掌握應(yīng)對疾病的基本技能，從而實(shí)現(xiàn)長期有效的自我照顧[12]。研究結(jié)果顯示患者糖尿病控制狀況評價量表在自覺癥狀、生活習(xí)慣、治療情況、生存技能、治療目標(biāo)和總分上均隨著隨訪時間的延長而升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，表明隨訪手冊在一定程度上提高糖尿病患者糖尿病控制狀況。

3.3 隨訪手冊有利于改善糖尿病患者代謝指標(biāo)

糖化血紅蛋白是評估長期血糖控制水平的金標(biāo)準(zhǔn)。研究表明糖化血紅蛋白是糖尿病微血管和大血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，糖化血紅蛋白每下降1%，可以降低21%的任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)，糖尿病微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)下降37%[13]。同時，糖尿病患者多伴有血脂代謝異常,患者血脂水平越高，心血管疾病發(fā)生率也越高[14]。隨訪手冊的警示部分可填寫患者歷次就診的檢驗(yàn)結(jié)果及并發(fā)癥情況，患者可直觀了解自己疾病控制情況，對患者予以警示提醒；也可記錄患者治療藥物(包括口服藥及胰島素)的劑量、用藥時間及注意事項(xiàng)，避免患者因錯誤用藥導(dǎo)致血糖波動。研究結(jié)果顯示隨著隨訪時間的延長，患者的體質(zhì)指數(shù)、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、總膽固醇指標(biāo)均較前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，表明隨訪手冊有利于改善患者糖尿病代謝指標(biāo)。