成菊蘭，錢晨靜，杜 靜，惲莉莉，何佳麗

江蘇大學附屬武進醫(yī)院(常州市武進人民醫(yī)院)，江蘇常州 213000

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種慢性炎癥性疾病，主要侵犯骶髂關節(jié)、脊柱關節(jié)、脊柱旁軟組織及外周關節(jié)，嚴重時發(fā)生脊柱畸形和強直[1]。早在2010年中華醫(yī)學會風濕病學分會關于AS診斷及治療指南中建議非藥物治療主要包括健康教育、功能鍛煉、姿勢訓練、物理治療、戒煙五大方面[2]。但有研究顯示，58.28%的AS患者運動鍛煉時間不足150 min/周，患者運動鍛煉自我管理行為需要改善，有關運動療法的實施標準仍需進一步探討，功能鍛煉實施效果尚待進一步提高[3-4]。漸進式康復干預通過按照患者的特征，采用循序漸進原則，分階段、有計劃地引導患者進行康復訓練，對于改善患者的康復治療效果具有重要意義[5-6]。本研究對住院治療的AS患者進行漸進性關節(jié)功能鍛煉干預，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2018年1月至2019年12月收治江蘇大學附屬武進醫(yī)院免疫風濕科的AS患者作為研究對象。納入標準：符合1984年修訂的紐約AS標準，單側骶髂關節(jié)炎3～4級或者雙側骶髂關節(jié)炎2～4級[7]；家屬及本人對本研究知情自愿參與并簽署同意書。排除標準：合并其他臟器嚴重受損者；認知功能障礙者，無法獨立完成問卷調(diào)查者；臨床資料數(shù)據(jù)不全者。脫落標準：觀察過程中發(fā)生嚴重病情變化，自動退出研究者；功能鍛煉依從性低于80%的患者。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。符合納入排除標準患者共100例，將患者按隨機數(shù)字表分為觀察組和對照組各50例。觀察組：男32例，女18例；年齡18～67歲，平均(36.25±2.18)歲；病程1～20年，平均(9.05±0.45)年。對照組：男30例，女20例；年齡16～68歲，平均(35.90±2.05)歲；病程1～15年，平均(8.08±0.47)年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組

予常規(guī)診療規(guī)范進行治療及功能鍛煉。入院后第1天予疾病相關宣教，形式包括壁掛的圖片、床邊視頻播放、發(fā)放文字資料等。次日，住院過程中、出院前做3次的指導督促完成強直性脊柱炎體療操，地板鍛煉、呼吸鍛煉、椅上練習、姿態(tài)鍛煉，每日2次，每次30 min，其他時間自行完成。出院后1周電話隨訪功能鍛煉的依從性，出院后3個月門診隨訪，評估關節(jié)功能及活動度效果。

1.2.2觀察組

除了規(guī)范治療外，在常規(guī)功能鍛煉護理措施的基礎上給予漸進性關節(jié)功能鍛煉。出院后每周跟蹤隨訪功能鍛煉執(zhí)行情況及效果。

1.2.2.1 患者評估

專科護士為患者建立健康檔案，詳細說明漸進性關節(jié)功能鍛煉配合規(guī)范的治療對康復的積極影響。綜合評估AS患者每個關節(jié)的受損程度及活動受限程度等，根據(jù)患者病情及個體差異進行關節(jié)功能訓練指導，使其掌握正確的方法。

1.2.2.2 漸進性關節(jié)功能鍛煉實施

患者住院期間根據(jù)AS病情活動性判定標準[8]，各階段采用不同難度和強度鍛煉方法：明顯活動期以休息為主，保持關節(jié)功能位；中度活動期可進行地板鍛煉、呼吸鍛煉；疾病不活動進入穩(wěn)定期進行地板鍛煉、呼吸鍛煉、椅子鍛煉及姿態(tài)鍛煉；穩(wěn)定期一周后在原有基礎上增加有氧運動及針對性運動。地板鍛煉：取仰臥位、屈膝30～45°、雙足著地，盡量抬高臀部，堅持5 s然后慢慢放下；雙手交叉，抬起雙臂20～30°左轉，同時雙膝右轉，換對側重復；保持下顎內(nèi)收，抬頭、提肩，雙手伸向雙膝，盡量能觸碰或者超過，然后放松；下顎內(nèi)收、抬頭、提肩，雙手伸向右膝外側，盡量能觸碰，放松，換對側重復；雙膝跪地，雙手撐地，兩肘伸直，頭部置于雙臂之間，低頭盡量向上弓背，然后抬頭并使背部盡量下凹；雙膝跪地，雙手撐地，仰頭，向前抬高右臂，同時盡可能地向上抬高左腿5 s后收回，放松后換對側重復。根據(jù)患者的接受程度重復次數(shù)，逐步增至每組20次左右。呼吸鍛煉：指導患者每天坐位或者站位進行深呼吸練習，擴胸運動，每次重復20次左右。椅子鍛煉：坐在椅子上，雙足著地，雙腳鉤于坐椅腿內(nèi)，雙臂垂肩，左手握椅子扶手，身體盡量向右側彎，不向前，右手伸向地板，換對側重復；坐在椅子上，雙手交叉扣緊上臂，抬高至與肩相平，盡量向右水平轉動上半身，換對側重復；坐在椅子上，握住座椅邊，兩肩不動向右水平轉動頭部，換對側重復；站在椅子前，椅上放一舒適的坐墊，抬起右腿，將右足跟置于坐墊上，伸直腿，雙手盡量伸向足部，堅持6 s放松，換對側重復；站在椅子側面，右手抓住椅背，抬起右腿，右膝屈曲將右足底置于坐墊上，保持頭部抬起及背部伸直，左下肢屈膝反復10次，轉身站在椅子另一側，反向重復上述動作。姿態(tài)鍛煉：頭、背、臀、足跟均貼墻，挺直站立20 min以上，盡可能向上延伸軀體，但足跟不離地，前抬右臂，再向上，使上臂緊貼耳朵，5 s放下，然后換對側手臂重復，做10次。有氧運動：選擇自己喜愛的低強度運動方式如室內(nèi)騎自行車、散步、俯臥撐、太極拳30 min。針對性運動:患者每日進行1次舒筋強脊功能操鍛煉[9]，根據(jù)患者受損關節(jié)情況，每天增加病變畸形脊柱關節(jié)的活動，如頸錐、胸椎、腰錐各個方向的運動轉動，以維持脊柱生理曲度，防止脊柱強直。漸進性關節(jié)功能鍛煉先慢后快,先小幅度后大幅度，先局部后整體，脊椎關節(jié)與全身關節(jié)功能鍛煉結合?；颊呙刻焐舷挛绺髯?次，鍛煉初始5～10 min，逐漸達到20 min以上，完成系統(tǒng)性的關節(jié)功能鍛煉30 min，患者疾病穩(wěn)定期一周后每日增加有氧運動及針對性鍛煉30 min。每例患者明顯活動期、中度活動期、進入穩(wěn)定期時長不一，根據(jù)康復進度給予相應的鍛煉進度，過程中注意功能鍛煉的安全性。

1.2.2.3 評價及鍛煉質(zhì)控

住院期間每天?？谱o士進行病情評估擬定鍛煉計劃，每次鍛煉進行示范指導，陪同完成整個過程并予鼓勵，保證足夠的強度及時間，活動量及強度的增加以次日沒有疲勞感為度。出院后讓患者加入微信群，由?？漆t(yī)生及護士每天回答疑問，不定期推送疾病相關知識，每周跟蹤隨訪功能鍛煉執(zhí)行情況及效果，每個月復診強化功能鍛煉執(zhí)行，保證患者功能鍛煉依從性。

1.3 觀察指標

包括關節(jié)功能評分、脊柱及其特定部位的功能測量。入院當天由主管護士評估，出院3個月由醫(yī)生在復診時評估。

1.3.1關節(jié)功能評分

參照風濕免疫科臨床實踐(習)導引與圖解[10]中Bath強直性脊柱炎活動指數(shù)(BASDAI)對患者近1周來脊柱關節(jié)疲勞疼痛、晨僵程度評定,無不適為0分,非常嚴重為10分；Bath強直性脊柱炎功能指數(shù)(BASFI)對患者最近1周日常生活功能狀況進行積分記錄，0分為輕易做到,10分為完全做不到；全身關節(jié)僵硬程度(Stiffness-VAS)，評價關節(jié)僵硬持續(xù)時間，無僵硬表示0分，≥1 h表示10分。全身關節(jié)疼痛程度(Pain-VAS)疼痛評定關節(jié)疼痛程度，被測者根據(jù)過去一周感受程度,在直線上相應部位作記號，0分無痛,1～3 分輕度疼痛,4～6 分中度疼痛,7～10 分重度疼痛。

1.3.2脊柱及其特定部位的功能測量

用量角尺及測定尺測量脊柱及其特定部位的關節(jié)活動功能：頸椎旋轉度評定頸椎旋轉功能障礙程度；擴胸度評定胸廓活動度；改良 Schober指數(shù)評定腰椎前屈功能障礙程度；脊柱側彎評定腰椎側彎度[1]。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者關節(jié)功能指標評分比較

干預后3個月觀察組BASDAI、BASFI、Stiffness-VAS、Pain-VAS 評分均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表1。

表1 3個月后兩組之間關節(jié)功能評分比較

2.2 兩組患者脊柱及其特定部位的功能比較

干預后3個月觀察組的頸椎旋轉度、胸廓活動度、改良Schober指數(shù)、脊柱側彎均高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表2。

表2 干預前后兩組患者脊柱及其特定部位的功能測量情況比較

3 討論

3.1 漸進式功能鍛煉可有效改善AS臨床癥狀

AS患者常規(guī)功能鍛煉存在方法簡單、缺乏過程性、鍛煉依從性差、鍛煉效果不理想等問題，沒有考慮患者病情的變化過程及接受程度,缺乏個性化指導。漸進性功能鍛煉對疾病不同階段進行階段性評估，針對具體的癥狀推進鍛煉的范圍及強度。在活動期以臥床休息為主，中度活動期循序漸進先行床上地板鍛煉，床邊的呼吸鍛煉，小范圍的關節(jié)活動更容易使患著接受,能調(diào)動患者參加功能鍛煉的積極性，利于后期功能鍛煉加大活動強度及時間，促進系統(tǒng)性的關節(jié)功能鍛煉完成，利于功能的改善，形成康復的良性循環(huán)。出院后通過每周的連續(xù)跟蹤隨訪患者治療及鍛煉執(zhí)行情況，進行鍛練督導，使其在用藥、生活方式、疾病應對、康復訓練等方面進行有效的自我管理，提高治療和訓練的依從性，改善疾病癥狀，促進功能康復。研究結果顯示，兩組干預后3個月的BASDAI、BASFI、Stiffness-VAS、Pain-VAS評分均顯著低于干預前，且觀察組效果優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明漸進性關節(jié)功能鍛煉能有效減輕AS患者臨床癥狀，提高機體活動功能。

3.2 漸進性關節(jié)功能鍛煉可提高AS患者脊柱及其特定部位關節(jié)活動度

由于AS臨床癥狀導致患者的關節(jié)損傷以及疼痛程度在逐漸加重，患者常要忍受疼痛進行功能鍛煉，病程較長、顯效較慢易造成患者鍛煉依從性不高甚至中斷訓練[11-12]。而漸進性關節(jié)功能鍛煉在中度活動期關節(jié)炎癥稍有控制時指導相應地板鍛煉，能夠排除地球引力對脊柱的壓迫影響，脊柱關節(jié)前屈后伸、側屈功能得到了鍛煉，呼吸鍛煉又進一步增強了胸廓關節(jié)活動度。此階段功能鍛煉關節(jié)活動度較小，不增加疼痛程度的活動量，避免造成的二次損傷，患者易接受，可操作性好。疾病穩(wěn)定期加入椅子鍛煉可以增加脊柱頸椎、胸椎、腰椎等關節(jié)的活動強度及幅度，姿態(tài)鍛煉時，身體靠墻上肢上舉，拉伸脊柱，脊柱各段關節(jié)的協(xié)調(diào)功能方面得到了鍛煉。穩(wěn)定期一周后針對性的病變關節(jié)強化鍛煉、緩解關節(jié)攣縮強直，糾正畸形。有氧運動對增強患者運動耐力和改善心肺功能較常規(guī)伸展運動具有明顯優(yōu)勢，有助于長期的行為改變，間接促進疾病的康復[13]。通過督促隨訪患者的規(guī)律訓練可維持和提高脊柱和外周關節(jié)活動度，增強腿、背、腹部肌肉力量，改善患者生理功能[14]。本研究結果顯示，干預后觀察組的頸椎旋轉度、胸廓活動度、改良Schober指數(shù)、脊柱側彎均顯著優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明了漸進性關節(jié)功能鍛煉對AS患者的脊椎各節(jié)段功能改善作用，更利于保持良好的關節(jié)活動度，利于恢復其機體各種功能。