成菊蘭，錢晨靜，杜 靜，惲莉莉，何佳麗

江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院(常州市武進(jìn)人民醫(yī)院)，江蘇常州 213000

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種慢性炎癥性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱關(guān)節(jié)、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生脊柱畸形和強(qiáng)直[1]。早在2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)關(guān)于AS診斷及治療指南中建議非藥物治療主要包括健康教育、功能鍛煉、姿勢(shì)訓(xùn)練、物理治療、戒煙五大方面[2]。但有研究顯示，58.28%的AS患者運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)間不足150 min/周，患者運(yùn)動(dòng)鍛煉自我管理行為需要改善，有關(guān)運(yùn)動(dòng)療法的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)仍需進(jìn)一步探討，功能鍛煉實(shí)施效果尚待進(jìn)一步提高[3-4]。漸進(jìn)式康復(fù)干預(yù)通過(guò)按照患者的特征，采用循序漸進(jìn)原則，分階段、有計(jì)劃地引導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)于改善患者的康復(fù)治療效果具有重要意義[5-6]。本研究對(duì)住院治療的AS患者進(jìn)行漸進(jìn)性關(guān)節(jié)功能鍛煉干預(yù)，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2018年1月至2019年12月收治江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院免疫風(fēng)濕科的AS患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1984年修訂的紐約AS標(biāo)準(zhǔn)，單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎3～4級(jí)或者雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2～4級(jí)[7]；家屬及本人對(duì)本研究知情自愿參與并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他臟器嚴(yán)重受損者；認(rèn)知功能障礙者，無(wú)法獨(dú)立完成問(wèn)卷調(diào)查者；臨床資料數(shù)據(jù)不全者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：觀察過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重病情變化，自動(dòng)退出研究者；功能鍛煉依從性低于80%的患者。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)患者共100例，將患者按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組各50例。觀察組：男32例，女18例；年齡18～67歲，平均(36.25±2.18)歲；病程1～20年，平均(9.05±0.45)年。對(duì)照組：男30例，女20例；年齡16～68歲，平均(35.90±2.05)歲；病程1～15年，平均(8.08±0.47)年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組

予常規(guī)診療規(guī)范進(jìn)行治療及功能鍛煉。入院后第1天予疾病相關(guān)宣教，形式包括壁掛的圖片、床邊視頻播放、發(fā)放文字資料等。次日，住院過(guò)程中、出院前做3次的指導(dǎo)督促完成強(qiáng)直性脊柱炎體療操，地板鍛煉、呼吸鍛煉、椅上練習(xí)、姿態(tài)鍛煉，每日2次，每次30 min，其他時(shí)間自行完成。出院后1周電話隨訪功能鍛煉的依從性，出院后3個(gè)月門診隨訪，評(píng)估關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度效果。

1.2.2觀察組

除了規(guī)范治療外，在常規(guī)功能鍛煉護(hù)理措施的基礎(chǔ)上給予漸進(jìn)性關(guān)節(jié)功能鍛煉。出院后每周跟蹤隨訪功能鍛煉執(zhí)行情況及效果。

1.2.2.1 患者評(píng)估

?？谱o(hù)士為患者建立健康檔案，詳細(xì)說(shuō)明漸進(jìn)性關(guān)節(jié)功能鍛煉配合規(guī)范的治療對(duì)康復(fù)的積極影響。綜合評(píng)估AS患者每個(gè)關(guān)節(jié)的受損程度及活動(dòng)受限程度等，根據(jù)患者病情及個(gè)體差異進(jìn)行關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練指導(dǎo)，使其掌握正確的方法。

1.2.2.2 漸進(jìn)性關(guān)節(jié)功能鍛煉實(shí)施

患者住院期間根據(jù)AS病情活動(dòng)性判定標(biāo)準(zhǔn)[8]，各階段采用不同難度和強(qiáng)度鍛煉方法：明顯活動(dòng)期以休息為主，保持關(guān)節(jié)功能位；中度活動(dòng)期可進(jìn)行地板鍛煉、呼吸鍛煉；疾病不活動(dòng)進(jìn)入穩(wěn)定期進(jìn)行地板鍛煉、呼吸鍛煉、椅子鍛煉及姿態(tài)鍛煉；穩(wěn)定期一周后在原有基礎(chǔ)上增加有氧運(yùn)動(dòng)及針對(duì)性運(yùn)動(dòng)。地板鍛煉：取仰臥位、屈膝30～45°、雙足著地，盡量抬高臀部，堅(jiān)持5 s然后慢慢放下；雙手交叉，抬起雙臂20～30°左轉(zhuǎn)，同時(shí)雙膝右轉(zhuǎn)，換對(duì)側(cè)重復(fù)；保持下顎內(nèi)收，抬頭、提肩，雙手伸向雙膝，盡量能觸碰或者超過(guò)，然后放松；下顎內(nèi)收、抬頭、提肩，雙手伸向右膝外側(cè)，盡量能觸碰，放松，換對(duì)側(cè)重復(fù)；雙膝跪地，雙手撐地，兩肘伸直，頭部置于雙臂之間，低頭盡量向上弓背，然后抬頭并使背部盡量下凹；雙膝跪地，雙手撐地，仰頭，向前抬高右臂，同時(shí)盡可能地向上抬高左腿5 s后收回，放松后換對(duì)側(cè)重復(fù)。根據(jù)患者的接受程度重復(fù)次數(shù)，逐步增至每組20次左右。呼吸鍛煉：指導(dǎo)患者每天坐位或者站位進(jìn)行深呼吸練習(xí)，擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，每次重復(fù)20次左右。椅子鍛煉：坐在椅子上，雙足著地，雙腳鉤于坐椅腿內(nèi)，雙臂垂肩，左手握椅子扶手，身體盡量向右側(cè)彎，不向前，右手伸向地板，換對(duì)側(cè)重復(fù)；坐在椅子上，雙手交叉扣緊上臂，抬高至與肩相平，盡量向右水平轉(zhuǎn)動(dòng)上半身，換對(duì)側(cè)重復(fù)；坐在椅子上，握住座椅邊，兩肩不動(dòng)向右水平轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，換對(duì)側(cè)重復(fù)；站在椅子前，椅上放一舒適的坐墊，抬起右腿，將右足跟置于坐墊上，伸直腿，雙手盡量伸向足部，堅(jiān)持6 s放松，換對(duì)側(cè)重復(fù)；站在椅子側(cè)面，右手抓住椅背，抬起右腿，右膝屈曲將右足底置于坐墊上，保持頭部抬起及背部伸直，左下肢屈膝反復(fù)10次，轉(zhuǎn)身站在椅子另一側(cè)，反向重復(fù)上述動(dòng)作。姿態(tài)鍛煉：頭、背、臀、足跟均貼墻，挺直站立20 min以上，盡可能向上延伸軀體，但足跟不離地，前抬右臂，再向上，使上臂緊貼耳朵，5 s放下，然后換對(duì)側(cè)手臂重復(fù)，做10次。有氧運(yùn)動(dòng)：選擇自己喜愛(ài)的低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)方式如室內(nèi)騎自行車、散步、俯臥撐、太極拳30 min。針對(duì)性運(yùn)動(dòng):患者每日進(jìn)行1次舒筋強(qiáng)脊功能操鍛煉[9]，根據(jù)患者受損關(guān)節(jié)情況，每天增加病變畸形脊柱關(guān)節(jié)的活動(dòng)，如頸錐、胸椎、腰錐各個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)，以維持脊柱生理曲度，防止脊柱強(qiáng)直。漸進(jìn)性關(guān)節(jié)功能鍛煉先慢后快,先小幅度后大幅度，先局部后整體，脊椎關(guān)節(jié)與全身關(guān)節(jié)功能鍛煉結(jié)合?；颊呙刻焐舷挛绺髯?次，鍛煉初始5～10 min，逐漸達(dá)到20 min以上，完成系統(tǒng)性的關(guān)節(jié)功能鍛煉30 min，患者疾病穩(wěn)定期一周后每日增加有氧運(yùn)動(dòng)及針對(duì)性鍛煉30 min。每例患者明顯活動(dòng)期、中度活動(dòng)期、進(jìn)入穩(wěn)定期時(shí)長(zhǎng)不一，根據(jù)康復(fù)進(jìn)度給予相應(yīng)的鍛煉進(jìn)度，過(guò)程中注意功能鍛煉的安全性。

1.2.2.3 評(píng)價(jià)及鍛煉質(zhì)控

住院期間每天?？谱o(hù)士進(jìn)行病情評(píng)估擬定鍛煉計(jì)劃，每次鍛煉進(jìn)行示范指導(dǎo)，陪同完成整個(gè)過(guò)程并予鼓勵(lì)，保證足夠的強(qiáng)度及時(shí)間，活動(dòng)量及強(qiáng)度的增加以次日沒(méi)有疲勞感為度。出院后讓患者加入微信群，由?？漆t(yī)生及護(hù)士每天回答疑問(wèn)，不定期推送疾病相關(guān)知識(shí)，每周跟蹤隨訪功能鍛煉執(zhí)行情況及效果，每個(gè)月復(fù)診強(qiáng)化功能鍛煉執(zhí)行，保證患者功能鍛煉依從性。

1.3 觀察指標(biāo)

包括關(guān)節(jié)功能評(píng)分、脊柱及其特定部位的功能測(cè)量。入院當(dāng)天由主管護(hù)士評(píng)估，出院3個(gè)月由醫(yī)生在復(fù)診時(shí)評(píng)估。

1.3.1關(guān)節(jié)功能評(píng)分

參照風(fēng)濕免疫科臨床實(shí)踐(習(xí))導(dǎo)引與圖解[10]中Bath強(qiáng)直性脊柱炎活動(dòng)指數(shù)(BASDAI)對(duì)患者近1周來(lái)脊柱關(guān)節(jié)疲勞疼痛、晨僵程度評(píng)定,無(wú)不適為0分,非常嚴(yán)重為10分；Bath強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)(BASFI)對(duì)患者最近1周日常生活功能狀況進(jìn)行積分記錄，0分為輕易做到,10分為完全做不到；全身關(guān)節(jié)僵硬程度(Stiffness-VAS)，評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)僵硬持續(xù)時(shí)間，無(wú)僵硬表示0分，≥1 h表示10分。全身關(guān)節(jié)疼痛程度(Pain-VAS)疼痛評(píng)定關(guān)節(jié)疼痛程度，被測(cè)者根據(jù)過(guò)去一周感受程度,在直線上相應(yīng)部位作記號(hào)，0分無(wú)痛,1～3 分輕度疼痛,4～6 分中度疼痛,7～10 分重度疼痛。

1.3.2脊柱及其特定部位的功能測(cè)量

用量角尺及測(cè)定尺測(cè)量脊柱及其特定部位的關(guān)節(jié)活動(dòng)功能：頸椎旋轉(zhuǎn)度評(píng)定頸椎旋轉(zhuǎn)功能障礙程度；擴(kuò)胸度評(píng)定胸廓活動(dòng)度；改良 Schober指數(shù)評(píng)定腰椎前屈功能障礙程度；脊柱側(cè)彎評(píng)定腰椎側(cè)彎度[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者關(guān)節(jié)功能指標(biāo)評(píng)分比較

干預(yù)后3個(gè)月觀察組BASDAI、BASFI、Stiffness-VAS、Pain-VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表1。

表1 3個(gè)月后兩組之間關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

2.2 兩組患者脊柱及其特定部位的功能比較

干預(yù)后3個(gè)月觀察組的頸椎旋轉(zhuǎn)度、胸廓活動(dòng)度、改良Schober指數(shù)、脊柱側(cè)彎均高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者脊柱及其特定部位的功能測(cè)量情況比較

3 討論

3.1 漸進(jìn)式功能鍛煉可有效改善AS臨床癥狀

AS患者常規(guī)功能鍛煉存在方法簡(jiǎn)單、缺乏過(guò)程性、鍛煉依從性差、鍛煉效果不理想等問(wèn)題，沒(méi)有考慮患者病情的變化過(guò)程及接受程度,缺乏個(gè)性化指導(dǎo)。漸進(jìn)性功能鍛煉對(duì)疾病不同階段進(jìn)行階段性評(píng)估，針對(duì)具體的癥狀推進(jìn)鍛煉的范圍及強(qiáng)度。在活動(dòng)期以臥床休息為主，中度活動(dòng)期循序漸進(jìn)先行床上地板鍛煉，床邊的呼吸鍛煉，小范圍的關(guān)節(jié)活動(dòng)更容易使患著接受,能調(diào)動(dòng)患者參加功能鍛煉的積極性，利于后期功能鍛煉加大活動(dòng)強(qiáng)度及時(shí)間，促進(jìn)系統(tǒng)性的關(guān)節(jié)功能鍛煉完成，利于功能的改善，形成康復(fù)的良性循環(huán)。出院后通過(guò)每周的連續(xù)跟蹤隨訪患者治療及鍛煉執(zhí)行情況，進(jìn)行鍛練督導(dǎo)，使其在用藥、生活方式、疾病應(yīng)對(duì)、康復(fù)訓(xùn)練等方面進(jìn)行有效的自我管理，提高治療和訓(xùn)練的依從性，改善疾病癥狀，促進(jìn)功能康復(fù)。研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后3個(gè)月的BASDAI、BASFI、Stiffness-VAS、Pain-VAS評(píng)分均顯著低于干預(yù)前，且觀察組效果優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明漸進(jìn)性關(guān)節(jié)功能鍛煉能有效減輕AS患者臨床癥狀，提高機(jī)體活動(dòng)功能。

3.2 漸進(jìn)性關(guān)節(jié)功能鍛煉可提高AS患者脊柱及其特定部位關(guān)節(jié)活動(dòng)度

由于AS臨床癥狀導(dǎo)致患者的關(guān)節(jié)損傷以及疼痛程度在逐漸加重，患者常要忍受疼痛進(jìn)行功能鍛煉，病程較長(zhǎng)、顯效較慢易造成患者鍛煉依從性不高甚至中斷訓(xùn)練[11-12]。而漸進(jìn)性關(guān)節(jié)功能鍛煉在中度活動(dòng)期關(guān)節(jié)炎癥稍有控制時(shí)指導(dǎo)相應(yīng)地板鍛煉，能夠排除地球引力對(duì)脊柱的壓迫影響，脊柱關(guān)節(jié)前屈后伸、側(cè)屈功能得到了鍛煉，呼吸鍛煉又進(jìn)一步增強(qiáng)了胸廓關(guān)節(jié)活動(dòng)度。此階段功能鍛煉關(guān)節(jié)活動(dòng)度較小，不增加疼痛程度的活動(dòng)量，避免造成的二次損傷，患者易接受，可操作性好。疾病穩(wěn)定期加入椅子鍛煉可以增加脊柱頸椎、胸椎、腰椎等關(guān)節(jié)的活動(dòng)強(qiáng)度及幅度，姿態(tài)鍛煉時(shí)，身體靠墻上肢上舉，拉伸脊柱，脊柱各段關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)功能方面得到了鍛煉。穩(wěn)定期一周后針對(duì)性的病變關(guān)節(jié)強(qiáng)化鍛煉、緩解關(guān)節(jié)攣縮強(qiáng)直，糾正畸形。有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)增強(qiáng)患者運(yùn)動(dòng)耐力和改善心肺功能較常規(guī)伸展運(yùn)動(dòng)具有明顯優(yōu)勢(shì)，有助于長(zhǎng)期的行為改變，間接促進(jìn)疾病的康復(fù)[13]。通過(guò)督促隨訪患者的規(guī)律訓(xùn)練可維持和提高脊柱和外周關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增強(qiáng)腿、背、腹部肌肉力量，改善患者生理功能[14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組的頸椎旋轉(zhuǎn)度、胸廓活動(dòng)度、改良Schober指數(shù)、脊柱側(cè)彎均顯著優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明了漸進(jìn)性關(guān)節(jié)功能鍛煉對(duì)AS患者的脊椎各節(jié)段功能改善作用，更利于保持良好的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，利于恢復(fù)其機(jī)體各種功能。