邵碧云，孟曉麗，應(yīng)金萍，張海霞，袁 靜

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003

隨著透析技術(shù)的發(fā)展，維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)已成為常用的腎臟替代治療方式。在長(zhǎng)期透析過(guò)程中，MHD患者會(huì)經(jīng)歷多種不適癥狀，口渴是其主要癥狀之一，其中32%～81%的MHD患者有明顯口渴癥狀[1]?？诳蕰r(shí)一般需飲水解渴，但是MHD患者必須嚴(yán)格限制水分?jǐn)z入，否則長(zhǎng)期水負(fù)荷過(guò)重會(huì)增加心、腦血管并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。臨床上有很多MHD患者受口渴的影響仍很難嚴(yán)格控制攝水量,導(dǎo)致透析間期體質(zhì)量的過(guò)量增長(zhǎng)，從而影響臨床治療及透析生活質(zhì)量。本研究旨在調(diào)查MHD患者口渴現(xiàn)狀，分析口渴的相關(guān)影響因素，為制定能有效預(yù)防MHD患者口渴的護(hù)理措施提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2020年5月至6月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院血液凈化中心進(jìn)行MHD的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷需行MHD，血液透析≥3個(gè)月，每周透析3次，每次4 h；意識(shí)清楚，能夠進(jìn)行正?？陬^或書(shū)面交流；年齡18～75周歲；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：干燥綜合征,影響攝食及營(yíng)養(yǎng)吸收的嚴(yán)重消化道疾病，接受放射性治療，精神障礙性疾病，風(fēng)濕免疫性疾病，睡眠呼吸暫停綜合征，腫瘤、慢性感染及2周內(nèi)的急性感染、急性左心衰、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者；合并有口腔疾病，如口腔黏膜紅腫、潰爛等。根據(jù)樣本量至少應(yīng)是變量數(shù)的5～10倍原則[3]，本研究中變量數(shù)是12，對(duì)應(yīng)樣本量為60～120例，考慮到10%的缺失，最終估計(jì)樣本量最小范圍為66～132例。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1一般資料調(diào)查表

研究者通過(guò)查閱大量文獻(xiàn)，自制一般資料調(diào)查表，包括人口學(xué)資料和臨床相關(guān)資料。人口學(xué)資料包括性別、年齡、文化程度、個(gè)人史(吸煙史、飲酒史)等資料。臨床相關(guān)資料包括糖尿病史、殘余腎功能(24 h尿量≥100 ml則定義為有殘余腎功能[4])、透析齡、透析前血鈉濃度、透析前血鉀濃度、透析前血磷濃度等資料。

1.2.2透析口渴量表(Dialysis Thirst Inven-tory，DTI)

該量表包括透析前口渴、透析時(shí)口渴、透析后口渴、日間口渴和夜間口渴5個(gè)條目。每個(gè)條目回答選項(xiàng)為5項(xiàng)(1為“從不”、2為“幾乎沒(méi)有”、3為“偶爾”、4為“時(shí)?！?、5為“經(jīng)?！?，每個(gè)條目的得分之和為所得總分(總分5～25分)[5]。分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明口渴程度越明顯。按DTI評(píng)分不同分為口渴組(DTI≥16分)和無(wú)口渴組(DTI<16分)。DTI量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.870，具有良好的信度和效度。

1.2.3口腔干燥量表(Xerostomia Inventory，XI)

該量表由 Thomson[6]編制，適用于評(píng)估患者口腔干燥程度，Cronbach’s α系數(shù)為0.70～0.90，效度為0.92，共包括11個(gè)條目，每個(gè)條目回答選項(xiàng)為5項(xiàng)(1為“從不”、2為“幾乎沒(méi)有”、3為“偶爾”、4為“時(shí)?！?、5為“經(jīng)?！?，每個(gè)條目的得分之和為所得總分(總分11～55分)。得分越高，說(shuō)明口腔干燥程度越嚴(yán)重。

1.3 研究方法

在填寫(xiě)問(wèn)卷前，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向患者介紹本研究的目的、意義及調(diào)查方法，取得患者的知情同意后，由患者自行填寫(xiě)。對(duì)無(wú)法自行讀寫(xiě)的患者，采用調(diào)查者詢(xún)問(wèn)、患者口述的方式收集。資料當(dāng)場(chǎng)收回后，研究者進(jìn)行仔細(xì)審查并核對(duì)，若有漏項(xiàng)者及時(shí)補(bǔ)填。發(fā)放問(wèn)卷220份，回收有效問(wèn)卷220份，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)。對(duì)透析患者口渴的影響因素分別采用單因素分析和二分類(lèi)Logistic回歸分析，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

本研究共入選220例MHD患者，其中男132例，平均年齡(51.97±15.59)歲，女88例，平均年齡(53.92±15.06)歲；透析齡3.26～379.00月；有殘余腎功能97例，無(wú)殘余腎功能123例?；颊咭话阗Y料見(jiàn)表1。

2.2 MHD患者口渴及口腔干燥情況

MHD患者DTI評(píng)分5～24 分，平均(12.24±3.87)分，其中≥16分39例，口渴占17.73%。XI評(píng)分11～43分，平均(22.29±6.80)分。

2.3 MHD患者口渴影響因素單因素分析

按DTI評(píng)分分為兩組：DTI≥16分為口渴組，DTI<16分為無(wú)口渴組，結(jié)果顯示年齡、糖尿病史、XI評(píng)分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。MHD患者口渴影響因素單因素分析見(jiàn)表1。

表1 MHD患者一般資料及口渴影響因素單因素分析

2.4 MHD患者口渴影響因素二分類(lèi)Logistic回歸分析

以有無(wú)口渴為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目作為自變量，自變量賦值如下：糖尿病史，無(wú)=0，有=1；年齡、XI評(píng)分按原數(shù)值錄入。MHD患者口渴影響因素二分類(lèi)Logistic回歸分析結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 MHD患者口渴影響因素二分類(lèi)Logistic回歸分析

3 討論

3.1 MHD患者口渴現(xiàn)狀

口渴作為患者一種主觀感受，是血液透析中極易被忽視的癥狀。本研究使用XI量表、DTI量表來(lái)評(píng)估MHD患者口腔干燥程度及口渴的程度，研究結(jié)果顯示，220例MHD患者XI評(píng)分平均(22.29±6.80)分，DTI評(píng)分平均(12.24±3.87)分，其中口渴組(DTI≥16分)占17.73%，這與劉國(guó)香等[4]對(duì)70例MHD患者口渴現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果相近(20%)，低于Kara[7]調(diào)查血液透析患者口渴發(fā)生率30.9%～95.0%的結(jié)果。其原因一方面可能是與使用的評(píng)估工具不同有關(guān)，另一方面可能與樣本量有關(guān)。國(guó)內(nèi)調(diào)查[2,8]結(jié)果顯示42.1%～92.1%的MHD患者存在口渴、口干；郝艷華等[9]在125例MHD患者癥狀經(jīng)歷的調(diào)查研究中也發(fā)現(xiàn)，MHD患者口渴癥狀是最為常見(jiàn)癥狀之一。由此可見(jiàn)，在MHD患者中，口渴普遍存在。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視MHD患者的口渴感，并給與積極關(guān)注和干預(yù)。

3.2 MHD患者口渴相關(guān)影響因素分析

本研究進(jìn)行單因素分析顯示，年齡、糖尿病史、XI評(píng)分在MHD患者口渴發(fā)生率上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)Logistic回歸分析顯示，年齡、糖尿病史、XI評(píng)分是MHD患者口渴的主要影響因素。

3.2.1年齡

Logistic回歸分析顯示，年齡是MHD患者口渴發(fā)生的影響因素，年齡越大，發(fā)生口渴的可能性越低，年齡越小，反而發(fā)生口渴的可能性越高。本次結(jié)果在Begg[10]的研究中也被證實(shí)。究其原因可能是由于隨著年齡的增長(zhǎng)，人體的敏感性、感受度都會(huì)隨之減弱，包括對(duì)血漿滲透壓的變化和液體的減少反應(yīng)不強(qiáng)烈，從而口渴程度降低[11]。因此，在MHD患者中，更需要關(guān)注年輕MHD患者，醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)個(gè)體化健康宣教，改變患者飲食習(xí)慣減少鈉鹽攝入，同時(shí)也應(yīng)做好心理護(hù)理，幫助患者建立自我掌控口渴感的信心和能力，弱化口渴帶來(lái)的不適感，提高年輕MHD患者透析生活質(zhì)量。

3.2.2糖尿病史

Logistic回歸分析顯示，糖尿病史是MHD患者口渴發(fā)生的影響因素，即有糖尿病史的MHD患者，更容易發(fā)生口渴。本研究結(jié)果表明有糖尿病史的MHD患者口渴發(fā)生率是無(wú)糖尿病MHD患者的3.505倍。糖尿病患者常有多飲的癥狀，是因血糖升高引起血漿滲透壓明顯上升，從而刺激到口渴中樞，使人萌生口渴的感覺(jué)。俞潔等[12]研究表明在糖尿病患者中存在明顯的口渴癥狀，同時(shí)較正常人來(lái)說(shuō)唾液腺分泌減少。糖尿病患者也常伴唾液腺功能障礙，包括唾液內(nèi)免疫球蛋白、白蛋白平衡紊亂及唾液流速改變等也是口渴的重要原因[13]。在臨床工作中，護(hù)士需對(duì)有糖尿病史的MHD患者在飲食、運(yùn)動(dòng)及知識(shí)教育等方面加強(qiáng)干預(yù)，使其良好控制血糖，從而減少患者口渴等不適感。

3.2.3口腔干燥程度

Logistic回歸分析表明，XI評(píng)分是MHD患者口渴的影響因素，即XI評(píng)分越高的MHD患者，口腔干燥程度高，其口渴越明顯。和范偉峰[14]的研究結(jié)果吻合。有研究還表明，持續(xù)性的口腔干燥會(huì)引起患者吞咽困難、味覺(jué)變差、食欲下降，導(dǎo)致口腔感染的概率增加，影響MHD患者的生活質(zhì)量[15]。因此需要重視MHD患者口腔干燥程度，必要時(shí)可通過(guò)咀嚼口香糖或使用人工唾液噴霧刺激口腔局部，增加口腔唾液分泌，癥狀嚴(yán)重者也可根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行藥物治療，改善口腔干燥，緩解口渴，提高M(jìn)HD患者的生活質(zhì)量。

3.3 局限性

本研究中對(duì)于藥物因素、焦慮、抑郁等對(duì)MHD患者口渴發(fā)生的影響未做研究，這些因素可能與本研究結(jié)果有一定的關(guān)聯(lián)。因此，在接下來(lái)的研究中，可增加相關(guān)因素，并進(jìn)行大樣本、多中心的研究。