呂霄英，何月洪，董夢嬌，張文娣

紹興文理學院附屬醫(yī)院，浙江紹興 312000

口渴、口干是重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)患者常見且引起強烈不適感的癥狀。幾乎所有的呼吸科重癥護理單元的危重患者都存在不同程度的口渴、口干感受[1]。目前尚無此類癥狀干預(yù)方法的相關(guān)指南。既往有一些針對非ICU患者口渴口干的研究，如采用檸檬-甘油拭子進行口腔護理、人工唾液替代品含漱等。但檸檬液會改變口腔的pH值，對患者牙釉質(zhì)造成不可逆的軟化和侵蝕，耗竭唾液分泌機制而導致口腔干燥更加惡化，而人工唾液替代品對于緩解口干療效欠佳[2-3]。因冷水可能比溫水刺激產(chǎn)生更多的唾液，而薄荷醇通過增加冷感受器的神經(jīng)放電來刺激口腔中的冷感受器，從而刺激唾液腺產(chǎn)生更多的唾液而緩解口渴，既往有研究評估了健康受試者或非ICU患者的個別局部緩解口干的措施，提示噴壺噴灑冷無菌水、無菌冷水拭子和薄荷醇保濕劑具有較好的效果[4-7]。本研究嘗試用冰水擦拭聯(lián)合冷藏薄荷漱口水噴霧干預(yù)ICU患者口渴口干情況，效果較好。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。選取2019年1月至2020年5月紹興文理學院附屬醫(yī)院ICU有口渴口干癥狀的252例患者。納入標準：口渴強度數(shù)字評分法(Numeric Rating Scale，NRS)[8]評分3分及以上，預(yù)期將持續(xù)ICU治療48 h以上，躁動鎮(zhèn)靜量表(Richmond Agitation Sedation Scale，RASS)[9]評分為-1～1分。排除標準：口腔或唇部有嚴重潰瘍或脫皮，意識不清或患有其他影響認知和交流的神經(jīng)精神類疾病，禁食和/或禁水的患者。利用計算機產(chǎn)生簡單隨機分組序列分組，觀察組127例，對照組125例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對照組

采用常規(guī)口腔護理。選擇復(fù)方氯已定含漱液為口腔護理液，待棉球濕潤后，采用血管鉗夾持棉球?qū)颊甙凑粘Ｒ?guī)口腔護理順序進行擦洗。當患者示意有口渴、口干感受時，護士采用棉簽蘸取無菌水濕潤口唇、含漱無菌水后再吐出以緩解癥狀，口腔護理每4 h 1次，連續(xù)48 h。

1.2.2觀察組

在對照組基礎(chǔ)上采用冰水擦拭聯(lián)合冷藏薄荷漱口水噴霧干預(yù)。材料準備包括3～5℃無菌水、無菌噴瓶1個、3～5℃薄荷漱口水(由醫(yī)院制劑室制備，每10 ml含薄荷生藥1.0 g)、1支薄荷醇唇部保濕霜和1包無菌口腔綿棒。完成口腔護理后，將適量的無菌水倒入一次性杯子中，濕潤口腔綿棒，按口腔護理順序擦拭患者口腔2～3次；冰薄荷漱口水適量倒入噴壺，對口腔進行6次噴霧，每次間隔約10 s，每隔5 min重復(fù)1組，共噴霧3組。最后在患者的嘴唇涂抹適量薄荷醇唇部保濕霜。當患者示意有口渴、口干感受時，護士采用棉簽蘸取無菌水濕潤口唇、含漱無菌水后再吐出以緩解癥狀。冰水擦拭聯(lián)合冷藏薄荷漱口水噴霧分別于每日8：00、14:00各干預(yù)1次，連續(xù)48 h。

1.3 效果評價

由研究護士分別于患者入組時、干預(yù)24 h和48 h干預(yù)結(jié)束后30 min采用NRS評估患者口渴強度、口渴痛苦和口干程度?；颊弑灰笤?～10的數(shù)字上打鉤，0代表不渴/無口渴痛苦/不口干，隨分值升高，程度逐漸增加，10代表最嚴重的口渴強度、口渴痛苦或口干程度。NRS已被廣泛用于評估疼痛強度和其他與感知有關(guān)的癥狀，具有較好的直觀性、時效性，適合ICU使用的特點[8-11]。對于因氣管內(nèi)插管而無法進行口頭溝通的患者，護士使用記有0～10分的數(shù)字標尺，要求患者在指向相對應(yīng)的數(shù)字時點頭示意。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，多個時間節(jié)點比較采用重復(fù)測量方差分析，并進行Bonferroni事后檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)表示，兩組比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，組間采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

干預(yù)24 h、48 h觀察組口渴強度、口渴痛苦、口干程度評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者口渴強度、口渴痛苦和口干程度的比較

3 討論

3.1 ICU患者口渴口干危害及常規(guī)口腔護理的局限性

ICU患者發(fā)生口渴的原因較多且復(fù)雜。重癥患者容易出現(xiàn)體液或電解質(zhì)紊亂，引發(fā)低血容量性或高滲性口渴。如手術(shù)性出血、休克、嘔吐、心力衰竭、內(nèi)分泌紊亂等會導致患者體液流失過多或血容量不足而出現(xiàn)渴感?？诳适够颊呤孢m感降低，易處于焦慮和應(yīng)激狀態(tài)，顯著增加耗氧量和代謝負擔，影響疾病轉(zhuǎn)歸。同時，口渴也極大降低了患者依從性，給治療和護理帶來了一定的困難，延緩了患者的康復(fù)[12]。當前臨床上主要采用棉簽蘸水濕潤口唇、漱口法和酸性物質(zhì)刺激、人工唾液法等進行口渴口干的護理，但存在很多不足。如濕棉簽法，因為水分快速蒸發(fā)而緩解口渴的效果欠佳，且棉絮脫落可能墜落食管氣道，存在危險，如用力不當或棉簽脫落，容易挫傷口腔黏膜，棉簽刺激口咽部容易引起嘔吐反射等。而漱口法僅適用于無意識障礙且吞咽吸吮功能良好的患者，對有意識障礙的ICU患者并不適用，如患者存在吞咽吮吸功能障礙，極容易引起嗆咳和液體誤吸。酸性物質(zhì)(如維生素C、檸檬水等)刺激法會侵蝕患者牙釉質(zhì)且不適合長時間使用；人工唾液替代品價格昂貴，效果尚存在爭議[3]。

3.2 冰水擦拭聯(lián)合冷藏薄荷漱口水噴霧對ICU患者口渴口干的護理效果分析

本研究對觀察組進行冰水擦拭聯(lián)合冷藏薄荷漱口水噴霧干預(yù)。口咽區(qū)神經(jīng)末梢分布著瞬時受體電位蛋白-8(TRPM8)，TRPM8是一種冷敏受體，負責冷刺激的傳導，冷刺激通過感覺傳入纖維的電脈沖從三叉神經(jīng)和舌咽神經(jīng)傳播到大腦體表感覺皮層，特別是布羅德曼1、2和3區(qū)，產(chǎn)生對口渴反射的抑制作用、愉悅效應(yīng)和滿足感[13]。這種解渴的作用也可能是通過口咽部冷敏感受體被冰水刺激后抑制垂體后葉加壓素的分泌來實現(xiàn)的[13]。該過程被稱為“液體吸收前滿足感”或“通過口咽部的作用抑制口渴”[7]。這種冷刺激的干預(yù)方式，不需要吞咽液體到達胃部，可以避免因為緩解口渴而過量進水給患者帶來的液體負擔。薄荷提取液具有抑菌的作用，帶來的清涼感也可減輕患者的口渴口干的主觀感受，薄荷醇的薄荷味也可使患者精神更愉悅[7]。冰水擦拭對口渴的中樞反射性抑制作用可能和薄荷帶來主觀上的清涼感協(xié)同作用，緩解了患者口渴和口干的感受。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)冰水擦拭聯(lián)合冷藏薄荷漱口水噴霧干預(yù)48 h后，患者的口渴程度、口渴痛苦、口干程度評分均低于對照組。本方案不需要患者通過攝入液體就能有效緩解口渴口干癥狀，尤其對于限制飲水攝入的患者更具有重要的意義。

3.3 本研究的不足

本研究的不足之處在于沒有對冰水擦拭、薄荷漱口液噴霧進行分組驗證，無法確定減輕口渴口干效果是兩種方法協(xié)同作用的效果，還是某一方法單獨產(chǎn)生的效果。同時，也沒有對這種方法的操作頻率、時間進行進一步的對照研究。臨床中，可以由護士配備好護理箱，由護士或家屬根據(jù)患者需求采取更為靈活的時間、頻率進行應(yīng)用。