任愛(ài)娜，張海強(qiáng)，王惠兒，陸啟文

寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，浙江寧波 315000

腫瘤疼痛也稱為癌痛，是指由腫瘤本身引起或與手術(shù)、放化療相關(guān)的疼痛感受，是中晚期腫瘤患者最為常見(jiàn)的癥狀表現(xiàn)[1]。癌痛會(huì)使患者產(chǎn)生心理上的焦慮、抑郁等不良情緒，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，加劇病情惡化[2]。癌痛的常規(guī)管理方式相對(duì)被動(dòng)，多數(shù)情況下護(hù)士只在患者主訴疼痛時(shí)才使用止痛藥，而患者也因?yàn)榕鲁砂a而忍痛，只是在疼痛無(wú)法忍受時(shí)才要求止痛，導(dǎo)致晚期腫瘤患者的疼痛控制效果不佳。接納與承諾療法是指通過(guò)接納與正念、承諾與行為改變過(guò)程來(lái)提高患者的心理韌性，是第三代認(rèn)知行為療法中的一種，被國(guó)內(nèi)外學(xué)者廣泛地應(yīng)用于慢性病管理中，取得了較好的效果[3-4]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者逐漸將接納與承諾療法應(yīng)用到精神分裂癥康復(fù)期患者、乳腺癌患者以及口腔癌患者的護(hù)理中，但目前在腫瘤患者的疼痛管理中應(yīng)用較少。本研究旨在探討接納與承諾療法在腫瘤患者疼痛管理中的效果，為臨床腫瘤患者的疼痛管理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為腫瘤并住院治療的患者，病理分期為Ⅲ期或者Ⅳ期，預(yù)計(jì)生存時(shí)間超過(guò)6個(gè)月，年齡≥18歲，有一定的理解和認(rèn)知能力，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重的心血管、腦、肺、肝、腎等疾病，合并發(fā)熱、繼發(fā)性感染等多種并發(fā)癥。2018年4月至2019年10月符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患者102例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組各51例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組

對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理。指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力，采取冥想、聆聽(tīng)音樂(lè)、練習(xí)書法等方式緩解疼痛，共干預(yù)8周，每周1～2次，每次耗時(shí)40 min。出院后根據(jù)醫(yī)生的建議定期到門診復(fù)查各項(xiàng)生理、生化指標(biāo)。

1.2.2觀察組

在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施接受與承諾療法。由具備接受與承諾療法課程培訓(xùn)合格證書和國(guó)家二級(jí)心理咨詢證的2名腫瘤科護(hù)士、2名胃腸腫瘤科的主任醫(yī)師和2名有5年以上腫瘤科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的主管護(hù)師結(jié)合終末期腫瘤患者的心理特征及疼痛管理的需求，共同討論形成方案。由2名腫瘤科主管護(hù)師實(shí)施干預(yù)，共干預(yù)8周，每周1次，每次進(jìn)行1個(gè)主題，耗時(shí)40 min。第1周建立治療關(guān)系，收集患者病歷信息，客觀評(píng)估患者心理狀態(tài)，并對(duì)其應(yīng)對(duì)負(fù)面感受、負(fù)面情緒的無(wú)效策略進(jìn)行評(píng)估，加強(qiáng)與患者交流，介紹治療方法、治療目標(biāo)、治療原理以及途徑等信息。第2周引導(dǎo)患者接納自我，以隱喻為主要方法，使患者創(chuàng)建無(wú)防御態(tài)度，鼓勵(lì)患者對(duì)現(xiàn)實(shí)生活進(jìn)行非評(píng)判性接納，例如：陷入沼澤地后，保持冷靜的心態(tài)尋找脫身的方法比掙扎更管用；通過(guò)引導(dǎo)患者進(jìn)入情境，鼓勵(lì)其改變回避及掙扎的想法，防止負(fù)面情緒產(chǎn)生持續(xù)影響；同時(shí)，引導(dǎo)患者回憶成功克服困難的過(guò)往經(jīng)歷，使其正面感知自身病情，并接納疾病帶來(lái)的身體變化，勇敢面對(duì)疾病，以積極態(tài)度接納疾病。第3周認(rèn)知解離，引導(dǎo)患者正視自身情感與思想活動(dòng)，從中抽離，并將其視作外在事物，鼓勵(lì)患者以冷靜態(tài)度對(duì)自身負(fù)面情緒進(jìn)行旁觀，并采取靈活措施對(duì)待思想。第4、第5周關(guān)注內(nèi)心活動(dòng)，鼓勵(lì)患者轉(zhuǎn)變自身角度，將自己定位為“觀察者”，下意識(shí)地關(guān)注自身所處環(huán)境、內(nèi)心想法以及身體感知，采取正念練習(xí)等，使患者呼吸處于平和狀態(tài)，并且徹底放松心身。第6周個(gè)人價(jià)值引導(dǎo)，以語(yǔ)言或書面溝通為主要形式澄清患者價(jià)值觀，詢問(wèn)患者所向往、喜好的生活方式，引導(dǎo)患者脫離于現(xiàn)實(shí)生活的困擾，充分認(rèn)識(shí)到生活的積極意義，并主動(dòng)尋找未來(lái)方向。第7周承諾行動(dòng)，引導(dǎo)患者制定切實(shí)可行的短期目標(biāo)、中期目標(biāo)以及長(zhǎng)期目標(biāo)，再基于價(jià)值觀，引導(dǎo)患者選擇生活方式與態(tài)度，促使其成長(zhǎng)及改變。第8周效果歸納總結(jié)，對(duì)前7周的課程進(jìn)行歸納總結(jié)，讓患者在后期的生活中也用此方法面對(duì)生活和工作。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1心理痛苦程度

由醫(yī)護(hù)人員采用心理痛苦溫度計(jì)(Distress Thermometer，DT)分別在干預(yù)前后對(duì)患者的心理痛苦程度進(jìn)行評(píng)估，該工具反映了患者近1周的心理痛苦水平。DT采用0～10級(jí)評(píng)分，0分表示“無(wú)痛苦”，10分表示“極度痛苦”，分?jǐn)?shù)越高表示心理痛苦程度越嚴(yán)重[5]。

1.3.2疼痛程度

由醫(yī)護(hù)人員采用疼痛程度數(shù)字評(píng)分法(Numerical Rating Scale,NRS)分別在干預(yù)前后對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。0分表示無(wú)痛；1～3分表示輕微疼痛；4～6分表示中等疼痛；7～9分表示重度疼痛，影響睡眠；10分表示劇痛[6]。

1.3.3生活質(zhì)量

由醫(yī)護(hù)人員采用歐洲癌癥研究機(jī)構(gòu)與治療組織生命質(zhì)量測(cè)定量表-30(The European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-30,QLQ-C30)對(duì)患者干預(yù)前后生活質(zhì)量實(shí)施評(píng)估，涉及情緒功能、軀體功能、社會(huì)功能等15個(gè)維度，共30項(xiàng)條目，其中，條目29、30分為7個(gè)等級(jí)，根據(jù)其回答選項(xiàng)，計(jì)為1～7分；其他條目分為4個(gè)等級(jí)：從沒(méi)有、有一點(diǎn)、較多至很多，評(píng)分時(shí)，計(jì)為1～4分，總分為126分，評(píng)分越高代表患者的生活質(zhì)量越好[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比描述；組間計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn)；組間不同時(shí)間點(diǎn)比較用重復(fù)測(cè)量方差檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者DT評(píng)分比較

干預(yù)8周、3個(gè)月時(shí)觀察組DT評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者DT評(píng)分比較

2.2 兩組患者NRS評(píng)分比較

干預(yù)8周、3個(gè)月時(shí)觀察組NRS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者NRS評(píng)分比較

2.3 兩組患者QLQ-C30評(píng)分比較

干預(yù)8周、3個(gè)月時(shí)觀察組QLQ-C30評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者QLQ-C30評(píng)分比較

3 討論

3.1 接納與承諾療法可緩解腫瘤患者心理痛苦

惡性腫瘤患者在確診和治療期間，將會(huì)承受巨大的心理負(fù)擔(dān)，加之腫瘤病灶會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的癌性疼痛感，不僅影響患者治療，而且還可能會(huì)加重患者病情，導(dǎo)致其心理靈活性受影響，阻礙疾病轉(zhuǎn)歸，進(jìn)一步加劇惡性腫瘤患者心理痛苦程度[8]。常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施較為被動(dòng)，通常針對(duì)腫瘤患者的臨床癥狀，以延長(zhǎng)患者生存周期為主要目標(biāo)，無(wú)法緩解患者的心理痛苦程度。接納與承諾療法是新一代認(rèn)知行為療法，是積極心理學(xué)的一種治療方式，其治療主題包含了讓患者積極的接納自我，和醫(yī)生護(hù)士建立積極的治療關(guān)系，讓患者從內(nèi)心深處建立起治療疾病的自信心,并且認(rèn)知疾病的主題也會(huì)讓患者對(duì)自身疾病有更深入透徹的了解，對(duì)疾病的治療情況、預(yù)后情況會(huì)有一定的估量和預(yù)期，在治療效果達(dá)不到最佳狀態(tài)時(shí)，也不會(huì)感到沮喪和失落，因此患者的心理健康自我調(diào)適性較好[9-10]。本研究結(jié)果顯示，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，患者的DT評(píng)分均較干預(yù)前下降，但觀察組下降幅度高于對(duì)照組，兩組的時(shí)間、組間及交互效應(yīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示接納與承諾療法可緩解腫瘤患者心理痛苦。

3.2 接納與承諾療法可減輕腫瘤患者軀體疼痛

腫瘤患者軀體疼痛的發(fā)病原因與腫瘤引起的疼痛、治療引起的疼痛有關(guān)，其發(fā)病機(jī)制可能為腫瘤造成骨質(zhì)破壞、肌肉痙攣、炎性介質(zhì)釋放等。軀體疼痛是晚期腫瘤患者面對(duì)的一大難題。腫瘤疼痛會(huì)使患者睡眠質(zhì)量下降，產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，并導(dǎo)致病情惡化，是臨床科室一直關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題[11]。接納與承諾療法中融入了關(guān)注內(nèi)心活動(dòng)和體驗(yàn)身體感覺(jué)的主題，患者會(huì)更關(guān)注于自己的身體感受，更積極配合使用藥物鎮(zhèn)痛的形式緩解軀體的疼痛。研究結(jié)果顯示,隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組患者的NRS評(píng)分均較干預(yù)前下降，但觀察組下降幅度高于對(duì)照組，兩組的時(shí)間、組間及交互效應(yīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明接納與承諾療法在對(duì)腫瘤患者進(jìn)行干預(yù)期間疼痛的緩解有一定的效果。但在干預(yù)后3個(gè)月，觀察組NRS評(píng)分較前期有所升高，可能為接納與承諾療法僅轉(zhuǎn)移了患者的注意力，沒(méi)有更多地關(guān)注疼痛的問(wèn)題，所以接納與承諾療法對(duì)緩解患者短期的疼痛感有一定效果，但是晚期腫瘤患者疼痛是影響睡眠和生活質(zhì)量的首要問(wèn)題，隨著隨訪時(shí)間的延續(xù)，病情的變化和進(jìn)展，后期患者疼痛可能會(huì)繼續(xù)加重，因此隨訪3個(gè)月結(jié)束后，患者的疼痛感會(huì)增強(qiáng)或者加劇。

3.3 接納與承諾療法可提高腫瘤患者生活質(zhì)量

腫瘤患者的病情嚴(yán)重，長(zhǎng)期的化療、放療會(huì)引起患者嚴(yán)重的生理、心理反應(yīng)，治療過(guò)程會(huì)對(duì)腫瘤患者體象、功能造成嚴(yán)重?fù)p害，降低患者生活質(zhì)量；與此同時(shí)，伴隨疾病劇烈的癌痛會(huì)長(zhǎng)期影響患者的康復(fù)進(jìn)程，進(jìn)一步降低患者的生活質(zhì)量。常規(guī)護(hù)理干預(yù)缺乏針對(duì)性，雖然能夠通過(guò)藥物干預(yù)緩解腫瘤患者的生理疼痛程度，但在改善腫瘤患者心理健康方面效果欠佳[12]。接納與承諾療法目的在于提高患者的心理靈活性，即提高個(gè)體接觸當(dāng)下并能基于現(xiàn)實(shí)環(huán)境和事件、根據(jù)個(gè)人的價(jià)值取向來(lái)改變或者堅(jiān)持某些行為的能力。治療中融入的個(gè)人價(jià)值引導(dǎo)的主題，讓患者真正地可以感受到個(gè)人的價(jià)值所在，更多地在疾病治療期間也可以重新追求精神層次的滿足感，患者可以利用自己的特長(zhǎng)，再積極地融入社會(huì)和生活，讓自身的價(jià)值得到體現(xiàn)，幸福感得到提高，生活質(zhì)量得以改善。研究結(jié)果顯示,隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組患者QLQ-C30評(píng)分均呈上升趨勢(shì)，但觀察組上升幅度高于對(duì)照組，兩組在時(shí)間、組間及交互效應(yīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明接納與承諾療法可以提高腫瘤患者的生活質(zhì)量。