任愛娜，張海強，王惠兒，陸啟文

寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，浙江寧波 315000

腫瘤疼痛也稱為癌痛，是指由腫瘤本身引起或與手術(shù)、放化療相關(guān)的疼痛感受，是中晚期腫瘤患者最為常見的癥狀表現(xiàn)[1]。癌痛會使患者產(chǎn)生心理上的焦慮、抑郁等不良情緒，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，加劇病情惡化[2]。癌痛的常規(guī)管理方式相對被動，多數(shù)情況下護士只在患者主訴疼痛時才使用止痛藥，而患者也因為怕成癮而忍痛，只是在疼痛無法忍受時才要求止痛，導(dǎo)致晚期腫瘤患者的疼痛控制效果不佳。接納與承諾療法是指通過接納與正念、承諾與行為改變過程來提高患者的心理韌性，是第三代認(rèn)知行為療法中的一種，被國內(nèi)外學(xué)者廣泛地應(yīng)用于慢性病管理中，取得了較好的效果[3-4]。近年來，國內(nèi)學(xué)者逐漸將接納與承諾療法應(yīng)用到精神分裂癥康復(fù)期患者、乳腺癌患者以及口腔癌患者的護理中，但目前在腫瘤患者的疼痛管理中應(yīng)用較少。本研究旨在探討接納與承諾療法在腫瘤患者疼痛管理中的效果，為臨床腫瘤患者的疼痛管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，患者均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為腫瘤并住院治療的患者，病理分期為Ⅲ期或者Ⅳ期，預(yù)計生存時間超過6個月，年齡≥18歲，有一定的理解和認(rèn)知能力，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重的心血管、腦、肺、肝、腎等疾病，合并發(fā)熱、繼發(fā)性感染等多種并發(fā)癥。2018年4月至2019年10月符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患者102例，根據(jù)隨機數(shù)字表分為觀察組和對照組各51例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對照組

對照組接受常規(guī)護理。指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力，采取冥想、聆聽音樂、練習(xí)書法等方式緩解疼痛，共干預(yù)8周，每周1～2次，每次耗時40 min。出院后根據(jù)醫(yī)生的建議定期到門診復(fù)查各項生理、生化指標(biāo)。

1.2.2觀察組

在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施接受與承諾療法。由具備接受與承諾療法課程培訓(xùn)合格證書和國家二級心理咨詢證的2名腫瘤科護士、2名胃腸腫瘤科的主任醫(yī)師和2名有5年以上腫瘤科護理經(jīng)驗的主管護師結(jié)合終末期腫瘤患者的心理特征及疼痛管理的需求，共同討論形成方案。由2名腫瘤科主管護師實施干預(yù)，共干預(yù)8周，每周1次，每次進行1個主題，耗時40 min。第1周建立治療關(guān)系，收集患者病歷信息，客觀評估患者心理狀態(tài)，并對其應(yīng)對負面感受、負面情緒的無效策略進行評估，加強與患者交流，介紹治療方法、治療目標(biāo)、治療原理以及途徑等信息。第2周引導(dǎo)患者接納自我，以隱喻為主要方法，使患者創(chuàng)建無防御態(tài)度，鼓勵患者對現(xiàn)實生活進行非評判性接納，例如：陷入沼澤地后，保持冷靜的心態(tài)尋找脫身的方法比掙扎更管用；通過引導(dǎo)患者進入情境，鼓勵其改變回避及掙扎的想法，防止負面情緒產(chǎn)生持續(xù)影響；同時，引導(dǎo)患者回憶成功克服困難的過往經(jīng)歷，使其正面感知自身病情，并接納疾病帶來的身體變化，勇敢面對疾病，以積極態(tài)度接納疾病。第3周認(rèn)知解離，引導(dǎo)患者正視自身情感與思想活動，從中抽離，并將其視作外在事物，鼓勵患者以冷靜態(tài)度對自身負面情緒進行旁觀，并采取靈活措施對待思想。第4、第5周關(guān)注內(nèi)心活動，鼓勵患者轉(zhuǎn)變自身角度，將自己定位為“觀察者”，下意識地關(guān)注自身所處環(huán)境、內(nèi)心想法以及身體感知，采取正念練習(xí)等，使患者呼吸處于平和狀態(tài)，并且徹底放松心身。第6周個人價值引導(dǎo)，以語言或書面溝通為主要形式澄清患者價值觀，詢問患者所向往、喜好的生活方式，引導(dǎo)患者脫離于現(xiàn)實生活的困擾，充分認(rèn)識到生活的積極意義，并主動尋找未來方向。第7周承諾行動，引導(dǎo)患者制定切實可行的短期目標(biāo)、中期目標(biāo)以及長期目標(biāo)，再基于價值觀，引導(dǎo)患者選擇生活方式與態(tài)度，促使其成長及改變。第8周效果歸納總結(jié)，對前7周的課程進行歸納總結(jié)，讓患者在后期的生活中也用此方法面對生活和工作。

1.3 效果評價

1.3.1心理痛苦程度

由醫(yī)護人員采用心理痛苦溫度計(Distress Thermometer，DT)分別在干預(yù)前后對患者的心理痛苦程度進行評估，該工具反映了患者近1周的心理痛苦水平。DT采用0～10級評分，0分表示“無痛苦”，10分表示“極度痛苦”，分?jǐn)?shù)越高表示心理痛苦程度越嚴(yán)重[5]。

1.3.2疼痛程度

由醫(yī)護人員采用疼痛程度數(shù)字評分法(Numerical Rating Scale,NRS)分別在干預(yù)前后對患者的疼痛程度進行評價。0分表示無痛；1～3分表示輕微疼痛；4～6分表示中等疼痛；7～9分表示重度疼痛，影響睡眠；10分表示劇痛[6]。

1.3.3生活質(zhì)量

由醫(yī)護人員采用歐洲癌癥研究機構(gòu)與治療組織生命質(zhì)量測定量表-30(The European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-30,QLQ-C30)對患者干預(yù)前后生活質(zhì)量實施評估，涉及情緒功能、軀體功能、社會功能等15個維度，共30項條目，其中，條目29、30分為7個等級，根據(jù)其回答選項，計為1～7分；其他條目分為4個等級：從沒有、有一點、較多至很多，評分時，計為1～4分，總分為126分，評分越高代表患者的生活質(zhì)量越好[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計數(shù)資料采用例數(shù)、百分比描述；組間計量資料采用獨立樣本t檢驗和x2檢驗；組間不同時間點比較用重復(fù)測量方差檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者DT評分比較

干預(yù)8周、3個月時觀察組DT評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者DT評分比較

2.2 兩組患者NRS評分比較

干預(yù)8周、3個月時觀察組NRS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者NRS評分比較

2.3 兩組患者QLQ-C30評分比較

干預(yù)8周、3個月時觀察組QLQ-C30評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者QLQ-C30評分比較

3 討論

3.1 接納與承諾療法可緩解腫瘤患者心理痛苦

惡性腫瘤患者在確診和治療期間，將會承受巨大的心理負擔(dān)，加之腫瘤病灶會產(chǎn)生強烈的癌性疼痛感，不僅影響患者治療，而且還可能會加重患者病情，導(dǎo)致其心理靈活性受影響，阻礙疾病轉(zhuǎn)歸，進一步加劇惡性腫瘤患者心理痛苦程度[8]。常規(guī)護理干預(yù)措施較為被動，通常針對腫瘤患者的臨床癥狀，以延長患者生存周期為主要目標(biāo)，無法緩解患者的心理痛苦程度。接納與承諾療法是新一代認(rèn)知行為療法，是積極心理學(xué)的一種治療方式，其治療主題包含了讓患者積極的接納自我，和醫(yī)生護士建立積極的治療關(guān)系，讓患者從內(nèi)心深處建立起治療疾病的自信心,并且認(rèn)知疾病的主題也會讓患者對自身疾病有更深入透徹的了解，對疾病的治療情況、預(yù)后情況會有一定的估量和預(yù)期，在治療效果達不到最佳狀態(tài)時，也不會感到沮喪和失落，因此患者的心理健康自我調(diào)適性較好[9-10]。本研究結(jié)果顯示，隨著時間的延長，患者的DT評分均較干預(yù)前下降，但觀察組下降幅度高于對照組，兩組的時間、組間及交互效應(yīng)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示接納與承諾療法可緩解腫瘤患者心理痛苦。

3.2 接納與承諾療法可減輕腫瘤患者軀體疼痛

腫瘤患者軀體疼痛的發(fā)病原因與腫瘤引起的疼痛、治療引起的疼痛有關(guān)，其發(fā)病機制可能為腫瘤造成骨質(zhì)破壞、肌肉痙攣、炎性介質(zhì)釋放等。軀體疼痛是晚期腫瘤患者面對的一大難題。腫瘤疼痛會使患者睡眠質(zhì)量下降，產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，并導(dǎo)致病情惡化，是臨床科室一直關(guān)注的重點問題[11]。接納與承諾療法中融入了關(guān)注內(nèi)心活動和體驗身體感覺的主題，患者會更關(guān)注于自己的身體感受，更積極配合使用藥物鎮(zhèn)痛的形式緩解軀體的疼痛。研究結(jié)果顯示,隨著時間的延長，兩組患者的NRS評分均較干預(yù)前下降，但觀察組下降幅度高于對照組，兩組的時間、組間及交互效應(yīng)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明接納與承諾療法在對腫瘤患者進行干預(yù)期間疼痛的緩解有一定的效果。但在干預(yù)后3個月，觀察組NRS評分較前期有所升高，可能為接納與承諾療法僅轉(zhuǎn)移了患者的注意力，沒有更多地關(guān)注疼痛的問題，所以接納與承諾療法對緩解患者短期的疼痛感有一定效果，但是晚期腫瘤患者疼痛是影響睡眠和生活質(zhì)量的首要問題，隨著隨訪時間的延續(xù)，病情的變化和進展，后期患者疼痛可能會繼續(xù)加重，因此隨訪3個月結(jié)束后，患者的疼痛感會增強或者加劇。

3.3 接納與承諾療法可提高腫瘤患者生活質(zhì)量

腫瘤患者的病情嚴(yán)重，長期的化療、放療會引起患者嚴(yán)重的生理、心理反應(yīng)，治療過程會對腫瘤患者體象、功能造成嚴(yán)重損害，降低患者生活質(zhì)量；與此同時，伴隨疾病劇烈的癌痛會長期影響患者的康復(fù)進程，進一步降低患者的生活質(zhì)量。常規(guī)護理干預(yù)缺乏針對性，雖然能夠通過藥物干預(yù)緩解腫瘤患者的生理疼痛程度，但在改善腫瘤患者心理健康方面效果欠佳[12]。接納與承諾療法目的在于提高患者的心理靈活性，即提高個體接觸當(dāng)下并能基于現(xiàn)實環(huán)境和事件、根據(jù)個人的價值取向來改變或者堅持某些行為的能力。治療中融入的個人價值引導(dǎo)的主題，讓患者真正地可以感受到個人的價值所在，更多地在疾病治療期間也可以重新追求精神層次的滿足感，患者可以利用自己的特長，再積極地融入社會和生活，讓自身的價值得到體現(xiàn)，幸福感得到提高，生活質(zhì)量得以改善。研究結(jié)果顯示,隨著時間的延長，兩組患者QLQ-C30評分均呈上升趨勢，但觀察組上升幅度高于對照組，兩組在時間、組間及交互效應(yīng)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明接納與承諾療法可以提高腫瘤患者的生活質(zhì)量。