周 磊，吳春燕，徐 燕，姚振霞

靖江市人民醫(yī)院，江蘇靖江 214500

脛骨干骨折是最常見的長骨骨折之一，常合并嚴(yán)重的軟組織損傷，多見于青壯年[1]。脛骨干骨折大部分為閉合性骨折，近干垢端的不穩(wěn)定型骨折需要鋼板固定手術(shù)治療。骨折后局部出現(xiàn)出血、充血、炎癥、水腫等一系列病理生理改變，導(dǎo)致局部組織張力增高，限制靜脈回流，出現(xiàn)腫脹現(xiàn)象，同時由于局部張力增高和炎癥刺激，對感覺神經(jīng)產(chǎn)生損害或牽拉刺激，產(chǎn)生疼痛反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者生活。術(shù)前良好的軟組織條件能減少術(shù)后感染的風(fēng)險，加快創(chuàng)傷后組織修復(fù)[2]。臨床上緩解脛骨干骨折患者術(shù)前腫脹和疼痛的常用方法主要是支具固定、抬高患肢、冷敷，但存在操作復(fù)雜，起效較慢等問題。肌內(nèi)效貼是一種使用貼布貼于皮膚以達(dá)到治療目的的非侵入性治療，起初應(yīng)用于放松肌肉和促進(jìn)血液循環(huán)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于骨骼肌肉康復(fù)，可刺激皮膚痛覺感受器起到鎮(zhèn)痛作用，增加血液與淋巴循環(huán)，改善組織腫脹，并可增強肌肉收縮能力，消除局部疼痛，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，矯正姿勢[3]。本研究將肌內(nèi)效貼應(yīng)用于脛骨干骨折術(shù)前肢體腫脹患者，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)實施。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)診斷明確為單側(cè)閉合性脛骨干骨折，擬行鋼板內(nèi)固定手術(shù)；腫脹程度為Ⅱ～Ⅲ度者[4]；傷后24 h內(nèi)就診者；同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：對肌內(nèi)效貼有變態(tài)反應(yīng)，皮膚有破損，接受其他消腫治療，合并下肢深靜脈血栓、神經(jīng)血管損傷及骨腫瘤、骨結(jié)核等病理性骨折。選取2017年1月至2018年12月靖江市人民醫(yī)院符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的46例患者為研究對象，按住院號尾數(shù)的單雙數(shù)分為觀察組24例和對照組22例，其中對照組因并發(fā)骨筋膜室綜合征行急診手術(shù)1例，轉(zhuǎn)院1例，合并其他臟器損傷1例，最后納入19例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、疼痛程度評分(NRS)及腫脹程度分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對照組

采用常規(guī)治療。入院后遵醫(yī)囑使用脛腓骨支具外固定，患肢用軟墊抬高，超過心臟水平，持續(xù)至手術(shù)；予靜脈滴注甘露醇125 ml/次，2次/d，持續(xù)5 d；口服塞來昔布0.2 g/次，2次/d，持續(xù)5 d；腫脹部位冰袋冷敷，每次30 min，每3 h重復(fù)1次，持續(xù)24 h。

1.2.2觀察組

在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用肌內(nèi)效貼治療，由?？谱o(hù)士實施?；颊呷∑脚P位，患側(cè)小腿墊枕稍抬高，暴露自膝關(guān)節(jié)以上10 cm至踝關(guān)節(jié)的小腿部分，清潔皮膚，使用清水或75%乙醇去除油脂，如毛發(fā)過于濃密需去除。選擇某品牌壓敏膠帶(主要成分為棉布和亞克力膠水，寬5 cm、長5 m)，裁剪符合患者尺寸的肌內(nèi)效貼布，并將其制成爪型貼布，一端固定于腘窩，距離5 cm處縱向裁剪出4～6條尾狀帶，經(jīng)腫脹區(qū)止于足內(nèi)外側(cè)或足背，腫脹區(qū)與上下正常區(qū)段長度比約為1∶1∶1。每天更換貼扎1次，5 d為1個療程。

1.3 觀察指標(biāo)及效果評價

1.3.1雙下肢周徑差

臨床上腫脹高峰期一般在3 d左右，7 d左右逐漸消退。由同一名骨科專科護(hù)士在患者入院當(dāng)天治療前和治療后第1、3、5天測量并記錄兩組患者雙下肢的周徑差，使用同一根軟皮尺(精確度為0.1 cm)，在患肢最腫脹處做標(biāo)記，并在健肢相同位置處也做標(biāo)記，測量兩標(biāo)記處的周徑，計算周徑差。腫脹程度評估根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]，Ⅰ度腫脹：較正常皮膚腫脹，皮紋存在，周徑差≤1.0 cm；Ⅱ度腫脹：皮紋消失，但無水皰，周徑差>1.0 cm；Ⅲ度腫脹：重度腫脹，出現(xiàn)水皰。

1.3.2疼痛程度

采用數(shù)字評分法(Nume Ricrating Scale，NRS)[5]評價患者治療后5 d的疼痛程度，NRS把疼痛強度分為0～10分，0代表無痛，10代表最痛，患者根據(jù)自身疼痛程度選擇相應(yīng)的分?jǐn)?shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，結(jié)果中多個時間點的組間比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用Mann-WhitneyU檢驗。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前兩組患者雙下肢周徑差和NRS評分組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后第1天、第3天和第5天觀察組周徑差均小于對照組，兩組在時間及交互效應(yīng)比較具有統(tǒng)計學(xué)意義，進(jìn)一步兩兩比較治療后第3天、第5天組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。兩組患者NSR評分治療后均較前降低，但僅在時間效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表2 兩組雙下肢周徑差比較 cm

表3 兩組NRS評分比較

3 討論

3.1 肌內(nèi)效貼對脛骨干閉合性骨折患者肢體腫脹的作用

脛骨干閉合性骨折患者外傷后肢體腫脹原因有以下幾個方面：骨髓腔、骨膜、肌肉、血管損傷導(dǎo)致的血液外滲進(jìn)入組織間隙會直接引起肢體腫脹；淋巴管損傷及阻塞導(dǎo)致淋巴回流障礙，膠體滲透壓下降，液體進(jìn)入組織間隙將加重腫脹程度；應(yīng)激和炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血液黏稠度增高，形成小血栓，增加靜脈回流的阻力，腫脹加重；靜脈和淋巴回流必須依賴于小腿肌肉的“泵”作用，外傷后因為疼痛、制動等原因，此作用明顯減弱，增加了腫脹的發(fā)生。肌內(nèi)效貼本身沒有藥物，但能為機體提供較好的恢復(fù)環(huán)境，有利于機體修復(fù)[6]。爪型貼布呈散狀分布，可將組織間液引向最近的淋巴結(jié)，改善組織液滯留和皮下淤血，消除腫脹。爪型貼布的錨定點位于腘窩，順應(yīng)淋巴回流方向，依靠貼布本身的彈性回縮力將皮膚抓起，增大了皮下組織間隙，加快了淋巴回流和血液循環(huán)[7]，從而減輕肢體腫脹。研究結(jié)果顯示，隨著時間延長，兩組雙下肢周脛差均較前減少，但觀察組差值低于對照組，兩組在時間、時間×組間效應(yīng)比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步兩兩比較，治療后第3天、第5天組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明肌內(nèi)效貼可緩解脛骨干閉合性骨折患者術(shù)前下肢腫脹。

3.2 肌內(nèi)效貼對脛骨干閉合性骨折患者肢體疼痛的作用

脛骨干骨折后骨折斷端刺激骨膜，骨膜含有豐富的感覺神經(jīng)，會導(dǎo)致強烈的疼痛，同時，骨折周圍的血管和肌肉軟組織也受到損傷，出現(xiàn)腫脹，產(chǎn)生大量炎癥因子，刺激皮膚的神經(jīng)末梢疼痛感受器引起疼痛。文獻(xiàn)報道，肌內(nèi)效貼減輕疼痛的機制主要包括：肌內(nèi)效貼的黏附力可減小疼痛感受器的張力[8]，直接減輕疼痛；同時可加快淋巴回流，改善血液循環(huán)以減輕水腫，減少炎癥介質(zhì)滲出，減輕疼痛。本研究結(jié)果顯示，隨著時間的延長兩組患者NRS評分均較前下降，但僅在時間效應(yīng)上有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明兩種方法在緩解疼痛方面均有療效，但無法得出肌內(nèi)效貼比常規(guī)治療有優(yōu)勢。可能與以下因素有關(guān)：首先疼痛是一種主觀感受，與個人的年齡、經(jīng)歷、情緒、注意力等均有關(guān)系，個體差異較大；其次脛骨干骨折的具體部位、嚴(yán)重程度、對周圍神經(jīng)的影響均有差異，對結(jié)果會有一定影響；同時，研究納入的樣本量較少，對結(jié)果會產(chǎn)生一定影響，后續(xù)可擴大樣本量，以消除偏差。