張玲玲，李蘭花，張葉楠

山東大學齊魯醫(yī)院，山東濟南 250012

隨著醫(yī)療水平的不斷完善，造血干細胞移植目前已成為治療血液病、某些實體瘤的有效方案。造血干細胞移植前要行放化療治療，患者易出現(xiàn)感染、粒細胞缺乏、消化道黏膜損傷等一系列并發(fā)癥，其中感染已成為決定移植成敗的主要并發(fā)癥之一[1]。研究發(fā)現(xiàn)，患者在入住無菌層流病房前，有效清除身體表面的細菌載荷，能減少造血干細胞移植過程中感染的發(fā)生率[2]。傳統(tǒng)入住無菌層流病房前采用0.05%醋酸氯己定溶液泡浴30 min進行體表消毒[3]。泡浴過程中水溫逐漸下降，為保持藥物有效濃度不建議中途添加熱水，且泡浴時患者胸腔和腹腔受到水壓的影響，舒適度較低。研究發(fā)現(xiàn)，葡萄糖酸氯己定與醋酸氯己定相比，除了能殺滅革蘭氏陽性菌及霉菌，還能有效殺滅金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌和枯草桿菌，且比醋酸氯己定溶液刺激性更小[4]。本研究選擇改良藥浴方法以2%葡萄糖酸氯己定淋浴替代傳統(tǒng)0.05%醋酸氯己定泡浴，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查，患者均簽署知情同意書。選取2017年6月至2019年7月入住骨髓移植病房進行移植的患者作為研究對象。納入標準：符合擬行造血干細胞移植手術(shù)指征[5]；精神狀態(tài)良好，具備生活自理能力；無原發(fā)性精神障礙及皮膚疾病。排除標準：有醋酸氯己定、葡萄糖酸氯己定變態(tài)反應(yīng)史。共納入78例患者，根據(jù)移植時間的先后分組，將2017年6月至2018年6月收治的38例患者作為對照組，2018年7月至2019年7月收治的40例患者作為觀察組。對照組：男21例，女17例；年齡16～57歲，平均(52.1±7.1)歲；病程5～15個月，平均(9.1±7.3)個月；多發(fā)性骨髓瘤15例，非霍奇金淋巴瘤14例，急性淋巴細胞白血病9例；自體造血干細胞移植25例，異體造血干細胞移植13例。觀察組：男21例，女19例；年齡15～57歲，平均(53.4±7.2)歲；病程5～15個月，平均(9.2±7.3)個月；多發(fā)性骨髓瘤16例，非霍奇金淋巴瘤14例，急性淋巴細胞白血病10例；自體造血干細胞移植28例，異體造血干細胞移植12例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1對照組

采用0.05%醋酸氯己定溶液藥浴。取醋酸氯己定用42～44℃無菌水配制成0.05%醋酸氯己定溶液150 L，盛放于消毒后浴缸中，患者除頭部外身體其他部位完全浸泡于醋酸氯己定溶液中，由造血干細胞移植護士取無菌軟毛巾浸濕0.05%醋酸氯己定溶液后仔細擦洗頭頂、面部、耳朵3次，再用毛巾將浸泡的身體從上至下仔細擦洗3次，尤其注意頸部、腋下、腹股溝、肛周等處的皮膚消毒，然后泡浴30 min。

1.2.2觀察組

造血干細胞移植護士采用2%葡萄糖酸氯己定溶液輔助患者淋浴消毒。患者可根據(jù)自身需要坐于藥浴椅上淋浴，依據(jù)自身舒適度自行調(diào)節(jié)淋浴水溫，清水潤濕身體后，用2%葡萄糖酸氯己定溶液涂抹全身皮膚，揉搓皮膚至消毒液起泡，作用5 min后沖洗干凈，重復(fù)2次，注意頸部、耳后、腋下、腹股溝、肛周等處的皮膚消毒。

1.3 評價指標

1.3.1體表采集標本細菌培養(yǎng)陽性率

造血干細胞移植護士在患者藥浴后進入層流病房但未接觸任何物品前依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》中的皮膚消毒效果監(jiān)測的采樣方法，取浸有0.3%聚山梨酯和0.3%卵磷脂中和劑的無菌洗脫液的棉拭子分別對藥浴消毒后患者的頸部、耳后、腋下、腹股溝、肛周共5個部位進行皮膚采樣，采樣后送至微生物室進行細菌及真菌培養(yǎng)，觀察皮膚消毒效果。依據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T313-2009《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，外科手消毒監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)≤5 cfu/cm2為合格。

1.3.2藥浴耐受度

由造血干細胞移植護士評價兩組患者藥浴過程中的耐受度。判定標準為：若患者在藥浴過程中出現(xiàn)頭暈、胸悶、乏力、呼吸不暢等癥狀，即判定患者對藥浴方式不耐受。

1.3.3不良反應(yīng)發(fā)生率

藥浴的不良反應(yīng)包括接觸性皮炎和體位性低血壓等。由造血干細胞移植護士統(tǒng)計從藥浴開始至藥浴結(jié)束后48 h內(nèi)兩組患者出現(xiàn)接觸性皮炎的例數(shù)；測量藥浴開始前平臥位的收縮壓及藥浴結(jié)束時站立位的收縮壓，并觀察藥浴結(jié)束患者站立時是否有頭暈、目眩的臨床表現(xiàn)。接觸性皮炎判定標準[6]：主要表現(xiàn)為藥浴后皮膚發(fā)生瘙癢、皮疹，分三度，輕度表現(xiàn)為僅有輕微的皮膚瘙癢及紅斑，面積為5 cm×5 cm以下；中度表現(xiàn)為皮膚瘙癢感明顯，皮膚變態(tài)反應(yīng)處出現(xiàn)散在紅斑、丘疹、潮濕，面積為5 cm×5 cm以上，部分散在粟粒狀皮疹；重度表現(xiàn)為瘙癢難忍，糜爛甚至滲出，面積在10 cm×10 cm以上，撓抓后可使?jié)B液蔓延導致變態(tài)反應(yīng)的面積增大，夜間無法入睡或睡眠差,影響其生活甚至治療效果。體位性低血壓判定標準[7]：站立位時收縮壓比平臥位時下降20 mmHg，或者站立位時舒張壓比平臥位時下降10 mmHg，患者有頭暈、目眩的臨床表現(xiàn)。

1.3.4藥浴所需護理時間

由造血干細胞移植護士統(tǒng)計從藥浴物品準備開始至藥浴結(jié)束用物收拾完畢所需的時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0軟件分析數(shù)據(jù)。不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))表示，計數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，組間比較采用x2檢驗、Fisher精確檢驗或秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者體表采集標本細菌陽性率比較

兩組患者體表采集標本細菌陽性率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者體表采集標本細菌陽性率比較 例(%)

2.2 兩組患者藥浴耐受度比較

觀察組2例患者對淋浴消毒不耐受，對照組17例患者對泡浴消毒不耐受，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者藥浴耐受度比較 例(%)

2.3 兩組患者藥浴不良反應(yīng)比較

觀察組接觸性皮炎、體位性低血壓發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者藥浴不良反應(yīng)比較 例(%)

2.4 兩組患者藥浴所需護理時間比較

觀察組護理時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者藥浴所需護理時間比較 min

3 討論

3.1 改良藥浴可提高患者藥浴耐受性

造血干細胞移植患者由于經(jīng)歷放療和化療，而泡浴時胸腔和腹腔受到水壓的影響，泡浴30 min身體易出現(xiàn)乏力、胸悶、呼吸不暢，進而不能耐受[8-9]。同時，對照組泡浴的水溫隨著時間的推移逐漸下降，但是為了保持藥物的有效濃度，一般不在中途添加熱水，部分患者體感會有不適，且長時間浸泡在藥液中，部分患者可能產(chǎn)生一定負性情緒。改良藥浴患者為淋浴消毒，患者可根據(jù)自身需要坐于藥浴椅上淋浴，并依據(jù)自身舒適度自行調(diào)節(jié)淋浴水溫，選用2%葡萄糖酸氯己定進行體表消毒僅需涂抹兩次各5 min即可，用時更短，患者更為舒適。研究結(jié)果顯示，觀察組藥浴耐受度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.2 改良藥浴可提高患者藥浴安全性

傳統(tǒng)藥浴選用醋酸氯己定，其對皮膚有一定的刺激性和致敏性，患者需泡浴30 min，時間較長，且溫度高，皮膚毛孔擴張，患者通過皮膚吸收的藥物相對較多，可能會出現(xiàn)接觸性皮炎[10]。改良藥浴選用葡萄糖酸氯己定，刺激性和致敏性較低[6]，且淋浴時間短，故接觸性皮炎發(fā)生率較傳統(tǒng)藥浴低。此外，在傳統(tǒng)泡浴中，患者需要較長時間平躺在浴缸中，當藥浴結(jié)束出浴缸時患者體位由平躺轉(zhuǎn)為直立，部分患者體位變化時心率代償性增加不足，從而心輸出量減少，外周血通過血管阻力下降，從而引發(fā)體位性低血壓，患者易出現(xiàn)頭暈、目眩、站立不穩(wěn)等癥狀。改良藥浴患者體位改變幅度小，因而較少出現(xiàn)體位性低血壓的情況。研究結(jié)果顯示，兩組患者體表采集標本陽性率比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組接觸性皮炎、體位性低血壓發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明在保證相同治療效果下，改良藥浴安全性更高。

3.3 改良藥浴可提高護士的工作效率

在對照組中，護士需要配制0.05%的醋酸氯己定溶液，并需要將浴缸水溫調(diào)至42～44℃，醋酸氯己定泡浴30 min期間護士需要進行協(xié)助患者并不斷觀察患者是否耐受泡浴，用時較長。觀察組所用的2%葡萄糖酸氯己定是廠家生產(chǎn)配制好的術(shù)前抗菌沐浴液，護士無需現(xiàn)場配制，且患者常規(guī)沐浴沖凈后，取2%葡萄糖酸氯己定適量搓揉沖洗5 min，重復(fù)2次，流水沖凈擦干即可，用時較短，提高了護士工作效率。研究結(jié)果顯示，觀察組護理時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。