方曉華，李慧慧，宋曉榮

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江溫州 325000

重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)是收治病情危重或具有潛在生命危險(xiǎn)的危重癥患者的科室，由于患者病情變化快、病死率高，且ICU通常不允許患者家屬或陪護(hù)與患者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的床邊接觸，因此，護(hù)理人員成為了與患者接觸最多的群體，且護(hù)士在護(hù)患關(guān)系中占主導(dǎo)地位，護(hù)患關(guān)系的發(fā)展方向在很大程度上取決于護(hù)士[1]。有研究表明，良好的護(hù)患關(guān)系有助于臨床照護(hù)的順利實(shí)現(xiàn)[2]。然而，護(hù)患關(guān)系屬于無(wú)法直接測(cè)量到的抽象變量，在管理工作中，常以患者滿(mǎn)意度調(diào)查的形式和結(jié)果度量護(hù)患關(guān)系水平，缺乏從護(hù)士角度以護(hù)患關(guān)系為測(cè)量?jī)?nèi)容的研究工具?！癆BC”理論由美國(guó)心理學(xué)家Albert Ellis于1955年提出，是理性情緒療法(rational-emotive therapy，RET)的核心理論，A(activating events)指誘發(fā)事件，B(belief)指?jìng)€(gè)體對(duì)于A(yíng)的認(rèn)知，C(consequence)指?jìng)€(gè)體遭遇A之后，在B的作用下所產(chǎn)生的情緒或行為，該理論認(rèn)為認(rèn)知對(duì)于情緒和行為的產(chǎn)生及改變具有重要影響，個(gè)體在情緒和行為方面的困境是由不合理的認(rèn)知所造成的[3-4]。在“ABC”理論視角下，護(hù)士對(duì)于護(hù)患關(guān)系的認(rèn)知水平會(huì)影響護(hù)士處理護(hù)患關(guān)系時(shí)的心理和行為，認(rèn)知水平越高，護(hù)患關(guān)系越和諧。因此，本研究旨在以“ABC”理論為指導(dǎo)，編制ICU護(hù)士護(hù)患關(guān)系認(rèn)知量表并檢驗(yàn)其信效度，以期為ICU護(hù)士護(hù)患關(guān)系認(rèn)知水平的評(píng)估提供可靠的調(diào)查工具。

1 研究方法

1.1 構(gòu)建條目池

成立課題小組，小組成員共5名，包括副主任護(hù)師1名、副主任醫(yī)師1名、護(hù)師3名，其中博士1名、碩士1名、本科3名。基于“ABC”理論，通過(guò)回顧護(hù)患關(guān)系認(rèn)知相關(guān)文獻(xiàn)、參考相關(guān)量表[4-7]，初步構(gòu)建27個(gè)條目。在此基礎(chǔ)上，以信息飽和為原則，對(duì)4名ICU臨床護(hù)士和2名ICU護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談。根據(jù)訪(fǎng)談結(jié)果，經(jīng)課題組分析討論決定，增加6個(gè)條目，修改5個(gè)條目，補(bǔ)充修改后的量表包括4個(gè)維度33個(gè)條目，其中，護(hù)患溝通維度包括13個(gè)條目，護(hù)理操作維度包括3個(gè)條目，工作態(tài)度維度包括7個(gè)條目，心理調(diào)節(jié)維度包括10個(gè)條目。

1.2 專(zhuān)家函詢(xún)

本研究采用德?tīng)柗品ㄟM(jìn)行專(zhuān)家函詢(xún)，專(zhuān)家遴選標(biāo)準(zhǔn)為：本科及以上學(xué)歷；工作年限≥15年；中級(jí)及以上職稱(chēng)；從事重癥護(hù)理相關(guān)工作。共邀請(qǐng)20名專(zhuān)家參與本次函詢(xún)，專(zhuān)家分別來(lái)自浙江省、海南省、河北省、陜西省和上海市5個(gè)省市；專(zhuān)家年齡40～61歲，平均(48.20±5.63)歲；工作年限21～39年，平均(26.15±4.26)年；本科10名，碩士9名，博士1名；中級(jí)職稱(chēng)3名，副高級(jí)職稱(chēng)15名，高級(jí)職稱(chēng)2名；臨床護(hù)理領(lǐng)域3名，護(hù)理管理領(lǐng)域17名。共進(jìn)行2輪專(zhuān)家函詢(xún)，小組成員結(jié)合專(zhuān)家意見(jiàn)和條目篩選標(biāo)準(zhǔn)(重要性賦值均數(shù)>3.5，變異系數(shù)<0.25)[8]刪除3個(gè)條目：條目“我會(huì)密切關(guān)注患者的想法和感受”(賦值均數(shù)<3.5)；條目“我認(rèn)為有必要對(duì)處于意識(shí)障礙狀態(tài)中的患者說(shuō)話(huà)”(變異系數(shù)>0.25)；條目“我會(huì)有意識(shí)地進(jìn)行自我調(diào)節(jié)”(專(zhuān)家指出“自我調(diào)節(jié)”含義較廣泛，賦值均數(shù)<3.5)。遵循專(zhuān)家意見(jiàn)修改4個(gè)條目：條目“我會(huì)主動(dòng)、親切地與患者交流”修改為“我會(huì)親切主動(dòng)地與患者交流”；條目“我認(rèn)為和諧的護(hù)患關(guān)系對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量有正向提升作用”修改為“我認(rèn)為和諧的護(hù)患關(guān)系有助于提升護(hù)理工作質(zhì)量”；條目“我對(duì)護(hù)患關(guān)系的發(fā)展持積極態(tài)度”修改為“我對(duì)護(hù)患關(guān)系今后的發(fā)展持積極態(tài)度”；條目“護(hù)患關(guān)系和諧使我有成就感”修改為“建立并保持和諧的護(hù)患關(guān)系使我有成就感”。增加1個(gè)條目：“我認(rèn)為通過(guò)溝通能夠培養(yǎng)良好的護(hù)患關(guān)系”。最終形成包含4個(gè)維度和31個(gè)條目的ICU護(hù)士護(hù)患關(guān)系認(rèn)知量表。

1.3 預(yù)調(diào)查

采用目的抽樣法，選取10名浙江省某三級(jí)甲等醫(yī)院綜合ICU護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，以測(cè)試量表?xiàng)l目是否容易理解、選項(xiàng)是否合適、量表是否能準(zhǔn)確調(diào)查ICU護(hù)士護(hù)患認(rèn)知情況。根據(jù)預(yù)調(diào)查反饋結(jié)果，問(wèn)卷填寫(xiě)時(shí)間為45～200 s，根據(jù)預(yù)調(diào)查量表各條目是否易于理解，能否準(zhǔn)確反映被調(diào)查者對(duì)護(hù)患關(guān)系認(rèn)知的實(shí)際情況等反饋，對(duì)量表?xiàng)l目進(jìn)行進(jìn)一步的調(diào)整，提升量表實(shí)用性。并將條目“我認(rèn)為可以向他人傾訴工作中的不愉快，但不能泄露患者個(gè)人信息”修改為“我認(rèn)為可以在不泄露患者個(gè)人信息的前提下，向他人傾訴工作中的不愉快”，將條目“我認(rèn)為護(hù)患緊張的原因中極少是因?yàn)榛颊呷烁裼袉?wèn)題”修改為“我認(rèn)為由于患者人格有問(wèn)題所導(dǎo)致的護(hù)患矛盾較少”，初步形成ICU護(hù)士護(hù)患關(guān)系認(rèn)知量表。

1.4 量表的信效度檢驗(yàn)

1.4.1調(diào)查對(duì)象

采用便利抽樣法，于2020年6月至8月選取溫州市3所三級(jí)甲等醫(yī)院綜合ICU、腦科ICU和胸外ICU工作的護(hù)士為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：獲取護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證；ICU工作時(shí)間≥1個(gè)月；自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：近1個(gè)月未在崗；進(jìn)修和實(shí)習(xí)護(hù)士。預(yù)調(diào)查后形成的問(wèn)卷包括31個(gè)條目，以量表總條目數(shù)的5～10倍為標(biāo)準(zhǔn)[9]計(jì)算樣本量，為防止因無(wú)效問(wèn)卷導(dǎo)致樣本量不足而將樣本量再擴(kuò)大20%，樣本量應(yīng)為186～372例。

1.4.2資料收集

本次調(diào)查采用ICU護(hù)士護(hù)患關(guān)系認(rèn)知量表及護(hù)士一般資料(性別、學(xué)歷、年齡和工作年限)調(diào)查表，經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，請(qǐng)科室護(hù)士長(zhǎng)將問(wèn)卷以問(wèn)卷星形式發(fā)放在護(hù)士微信群中，每個(gè)微信號(hào)只能作答1次，所有條目均設(shè)為必填，填寫(xiě)者即視為自愿參加該調(diào)查?；厥諉?wèn)卷后，根據(jù)問(wèn)卷填寫(xiě)時(shí)間和調(diào)查對(duì)象納入、排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行篩選。共回收問(wèn)卷217份，剔除不合格問(wèn)卷11份，回收有效問(wèn)卷206份，問(wèn)卷有效回收率為94.93%。其中，男61人(29.61%)，女145人(70.39%)；學(xué)歷專(zhuān)科41人(19.90%)，本科157人(76.21%)，碩士及以上8人(3.88%)；年齡平均(32.51±8.25)歲，工作年限平均(10.45±9.37)年。

1.4.3量表效度檢驗(yàn)

選取6名重癥護(hù)理專(zhuān)家，專(zhuān)家年齡37～46歲，平均(41.50±3.73)歲；工作年限15～26年，平均(21.17±4.26)年；本科3名，碩士3名；中級(jí)職稱(chēng)4名，副高級(jí)職稱(chēng)2名。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法對(duì)量表內(nèi)容效度進(jìn)行評(píng)定，1～4分分別表示不相關(guān)、比較不相關(guān)、比較相關(guān)、相關(guān)。以量表各條目的內(nèi)容效度指數(shù)(item-content validity index，I-CVI)、全體一致內(nèi)容效度指數(shù)(scale-content validity index/universal agreement，S-CVI/UA)及量表平均內(nèi)容效度指數(shù)(scale-content validity index/average，S-CVI/Ave)呈現(xiàn)。采用探索性因子分析檢驗(yàn)量表的結(jié)構(gòu)效度。

1.4.4量表信度檢驗(yàn)

在回收的206份有效問(wèn)卷基礎(chǔ)上，通過(guò)計(jì)算Cronbach’sα系數(shù)評(píng)價(jià)量表內(nèi)在一致性。使用量表先后調(diào)查同一組對(duì)象，計(jì)算2次測(cè)量的相關(guān)系數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)量表的重測(cè)信度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(四分位數(shù))進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。采用相關(guān)分析法、臨界比值法進(jìn)行項(xiàng)目分析；效度分析采用預(yù)調(diào)查后專(zhuān)家函詢(xún)?cè)u(píng)價(jià)量表的內(nèi)容效度，探索性因子分析檢驗(yàn)量表的結(jié)構(gòu)效度；量表的信度分析采用內(nèi)部一致性和重測(cè)信度表示，其中重測(cè)信度為首輪問(wèn)卷發(fā)放2周后，選取首輪調(diào)查對(duì)象中的20名護(hù)士再次填寫(xiě)問(wèn)卷，計(jì)算兩次調(diào)查結(jié)果的相關(guān)系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家函詢(xún)結(jié)果

2輪專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷回收率均為100.00%，表明專(zhuān)家積極性較高；專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)為0.833，符合≥0.7的要求，表明專(zhuān)家權(quán)威性較好；變異系數(shù)范圍由0.00～0.32降至0.00～0.11，肯德?tīng)柡椭C系數(shù)分別為0.229、0.254，表明專(zhuān)家意見(jiàn)趨于一致。

2.2 項(xiàng)目分析

采用Pearson相關(guān)分析計(jì)算量表各條目得分與總分間的相關(guān)系數(shù)，結(jié)果顯示，各條目得分與總分的相關(guān)系數(shù)為0.223～0.707，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。通過(guò)臨界比值法對(duì)量表?xiàng)l目進(jìn)行刪減，將量表總分及各條目得分按照升序排列，以前27%為低分組，后27%為高分組，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組在總分及各條目上的得分差異，結(jié)果顯示，除條目“我會(huì)為了建立和諧的護(hù)患關(guān)系而去學(xué)習(xí)心理學(xué)知識(shí)”(t=0.895，P=0.374)的高低分組得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，總分及其余各條目的高分組得分均高于低分組，刪除該條目，剩余30個(gè)條目。

2.3 效度分析

2.3.1內(nèi)容效度

量表I-CVI為0.857～1.000，量表S-CVI/UA和S-CVI/Ave分別為0.933和0.986。

2.3.2結(jié)構(gòu)效度

量表的KMO檢驗(yàn)和Bartlett球形檢驗(yàn)顯示，KMO=0.941，Bartlettx2=12 840.493，df=435，P<0.001，提示該量表的相關(guān)矩陣不是一個(gè)單位矩陣，適合進(jìn)行探索性因子分析。通過(guò)主成分分析法和最大方差法旋轉(zhuǎn)，提取特征值≥1的因子，結(jié)合碎石圖(見(jiàn)圖1)提示和因子載荷值≥0.4的標(biāo)準(zhǔn)，最終提取4個(gè)公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為79.513%。各因子特征根及解釋的變異量，見(jiàn)表1。各條目因子載荷為0.421～0.902，無(wú)雙載荷現(xiàn)象，見(jiàn)表2；其中條目21～30進(jìn)入第1個(gè)公因子，命名為“心理調(diào)節(jié)”；條目15～20進(jìn)入第2個(gè)公因子，命名為“工作態(tài)度”；條目1～11進(jìn)入第3個(gè)公因子，命名為“護(hù)患溝通”；條目12～14進(jìn)入第4個(gè)公因子，命名為“護(hù)理操作”。

表1 各因子特征根及解釋的變異量(n=206)

表2 ICU護(hù)士護(hù)患關(guān)系認(rèn)知量表旋轉(zhuǎn)后因子矩陣

圖1 ICU護(hù)士護(hù)患關(guān)系認(rèn)知量表探索性因子分析碎石圖

2.4 信度分析

總量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.894，各維度的Cronbach’sα系數(shù)為0.826～0.904；總量表的重測(cè)信度為0.883，各維度的重測(cè)信度為0.796～0.961，見(jiàn)表3。

表3 ICU護(hù)士護(hù)患關(guān)系認(rèn)知量表信度

3 討論

3.1 編制ICU護(hù)士護(hù)患關(guān)系認(rèn)知量表的意義

由于維持醫(yī)療秩序及醫(yī)院感染防控要求，患者家屬只能在規(guī)定時(shí)間與患者進(jìn)行短時(shí)間的接觸和交流，患者在ICU中接觸最多、接觸時(shí)間最長(zhǎng)的是護(hù)士[10-11]。隨著淺鎮(zhèn)靜理念在臨床的普及，患者在ICU中保持清醒的時(shí)間延長(zhǎng)[12]，但是，因增加與未使用鎮(zhèn)靜藥物的重癥患者的互動(dòng)合作可能會(huì)降低護(hù)士提前控制和計(jì)劃的能力，故導(dǎo)致ICU護(hù)士時(shí)常會(huì)忽略護(hù)患溝通的必要性[13-14]。而ICU護(hù)患關(guān)系模式主要為主動(dòng)-被動(dòng)模式和指導(dǎo)-合作型模式，護(hù)士處于主動(dòng)、指導(dǎo)的地位，因此，護(hù)士對(duì)于護(hù)患關(guān)系建立和維護(hù)的態(tài)度是否積極主動(dòng)會(huì)在很大程度上影響到護(hù)患關(guān)系的走向。負(fù)性的醫(yī)療體驗(yàn)會(huì)在患者記憶當(dāng)中持續(xù)5年之久，影響患者的結(jié)局和生存質(zhì)量[15]。良好的護(hù)患關(guān)系有助于改善重癥患者的就醫(yī)體驗(yàn)，提高患者治療配合程度以及患者就醫(yī)滿(mǎn)意度，因此，有必要構(gòu)建ICU護(hù)士護(hù)患關(guān)系認(rèn)知量表以對(duì)ICU護(hù)士護(hù)患關(guān)系認(rèn)知水平進(jìn)行評(píng)估?！癆BC”理論認(rèn)為，個(gè)體認(rèn)知在誘發(fā)事件與情緒或行為之間能夠起到重要的中介作用，理性認(rèn)知促使人產(chǎn)生積極正向的情緒和行為，非理性的認(rèn)知?jiǎng)t更有可能產(chǎn)生消極的情緒或行為，個(gè)體行為的改變可以通過(guò)改變對(duì)誘發(fā)事件的認(rèn)知來(lái)實(shí)現(xiàn)[3,16-17]，目前已被廣泛應(yīng)用于心理干預(yù)領(lǐng)域。本研究以清楚有效地評(píng)估我國(guó)ICU護(hù)士護(hù)患關(guān)系認(rèn)知水平為目的編制ICU護(hù)士護(hù)患關(guān)系認(rèn)知量表，將抽象的護(hù)患關(guān)系認(rèn)知以量性數(shù)據(jù)的形式具體化，方便測(cè)量、評(píng)估和比較，為ICU護(hù)士職業(yè)價(jià)值觀(guān)的發(fā)展完善提供方向，為護(hù)理管理者制定進(jìn)一步改善ICU護(hù)患關(guān)系、提高護(hù)理工作質(zhì)量的干預(yù)策略提供參考依據(jù)。

3.2 ICU護(hù)士護(hù)患關(guān)系認(rèn)知量表的可靠性分析

課題小組以“ABC”理論為指導(dǎo)，結(jié)合文獻(xiàn)回顧結(jié)果初步構(gòu)建條目池，整合過(guò)往研究成果；以ICU臨床護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)為訪(fǎng)談對(duì)象進(jìn)行的半結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談，能夠使量表內(nèi)容貼近臨床實(shí)際；函詢(xún)專(zhuān)家來(lái)自浙江省、上海市、河北省、陜西省和海南省5個(gè)省市，2輪專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷回收率均為100.00%，表明專(zhuān)家積極性較高；專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)為0.833，表明專(zhuān)家權(quán)威性較好；變異系數(shù)范圍由0.00～0.32降至0.00～0.11，肯德?tīng)柡椭C系數(shù)分別為0.229、0.254，表明該量表的形成具有一定可靠性。

3.3 ICU護(hù)士護(hù)患關(guān)系認(rèn)知量表的信效度分析

3.3.1ICU護(hù)士護(hù)患關(guān)系認(rèn)知量表的項(xiàng)目分析

本研究采用相關(guān)分析法和臨界比值法進(jìn)行項(xiàng)目分析。相關(guān)分析法結(jié)構(gòu)顯示，量表各條目得分與總分的相關(guān)系數(shù)為0.223～0.707，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明各條目與整體量表之間的一致性較好。臨界比值法結(jié)果顯示，除條目“我會(huì)為了建立和諧的護(hù)患關(guān)系而去學(xué)習(xí)心理學(xué)知識(shí)”外，其他條目在高分組和低分組上的得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明量表各條目具有良好的鑒別度。

3.3.2ICU護(hù)士護(hù)患關(guān)系認(rèn)知量表具有較好的效度

內(nèi)容效度是指量表的各條目是否測(cè)定其希望測(cè)定的內(nèi)容，能夠反映出測(cè)量?jī)?nèi)容的特性[18]。本研究編制的ICU護(hù)士護(hù)患關(guān)系認(rèn)知量表I-CVI為0.857～1.000，S-CVI/UA和S-CVI/Ave分別為0.933和0.986，表明該量表具有較好的內(nèi)容效度。探索性因子分析結(jié)果顯示，共提取4個(gè)公因子，30個(gè)條目在所屬因子上的載荷量均≥0.4，且未出現(xiàn)多重載荷，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為79.513%，說(shuō)明該量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度。最終版量表公因子及所屬條目與初始量表各維度及條目歸屬基本吻合，說(shuō)明維度劃分及條目設(shè)置較為合理。

3.3.3ICU護(hù)士護(hù)患關(guān)系認(rèn)知量表具有較好的信度

本研究采用內(nèi)部一致性和重測(cè)信度檢驗(yàn)量表的信度。Cronbach’sα系數(shù)是評(píng)價(jià)量表內(nèi)部一致性的指標(biāo)，一般認(rèn)為>0.7即表示量表的內(nèi)在信度較好[19]。本研究中，總量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.894，各維度的Cronbach’sα系數(shù)為0.826～0.904，表示該量表具有良好的內(nèi)部一致性，研究結(jié)果的可靠性較高。重測(cè)信度是指使用某一研究工具重復(fù)對(duì)某一組研究對(duì)象進(jìn)行測(cè)量所得結(jié)果的一致性程度[20]，反映測(cè)驗(yàn)跨越時(shí)間的穩(wěn)定性和一致性，>0.75表示重測(cè)信度很好[21]。本研究中總量表的重測(cè)信度為0.883，各維度的重測(cè)信度為0.796～0.961，表明該量表具有較好的時(shí)間穩(wěn)定性。

3.4 不足和展望

本研究最終形成4個(gè)維度、30個(gè)條目的ICU護(hù)士護(hù)患關(guān)系認(rèn)知量表，可為評(píng)價(jià)ICU護(hù)士對(duì)護(hù)患關(guān)系認(rèn)知水平提供有效測(cè)量工具。由于研究時(shí)間及經(jīng)費(fèi)有限，本研究?jī)H納入溫州市某3所三級(jí)甲等醫(yī)院的ICU護(hù)士為研究對(duì)象，其研究結(jié)果可能無(wú)法代表我國(guó)所有地區(qū)的ICU護(hù)士的認(rèn)知水平，今后應(yīng)開(kāi)展多中心大樣本調(diào)查，調(diào)查不同級(jí)別、不同區(qū)域醫(yī)院的ICU護(hù)士護(hù)患關(guān)系認(rèn)知現(xiàn)狀及相關(guān)因素。此外，建議未來(lái)以相關(guān)公認(rèn)有效的護(hù)士認(rèn)知量表為效標(biāo)，評(píng)價(jià)該量表的預(yù)測(cè)效度，同時(shí)確定總得分節(jié)點(diǎn)，便于提高評(píng)估效率。