蔣竹奕 吳炎 薛萌 張睿 劉巧玲 楊川

近年來(lái)，我國(guó)糖尿病足(DF)的診斷和治療取得了巨大進(jìn)展[1]，但隨著糖尿病患病率的快速上升，DF診療形勢(shì)依舊嚴(yán)峻[2-3]，其中不可逆性壞疽(IG)是DF局部最嚴(yán)重的不良預(yù)后之一。本研究旨在探討DF患者發(fā)生IG的影響因素，以期為臨床診療提供參考。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：回顧性納入2016年1月～2019年5月于深圳市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的明確診斷為單側(cè)DF的患者155例。DF診斷參照1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病患者因下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的血管病變導(dǎo)致的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞。根據(jù)有無(wú)感染將155例DF患者分為有感染139例和無(wú)感染16例，DF感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)診斷標(biāo)準(zhǔn)：DF存在以下2項(xiàng)及2項(xiàng)以上：(1)局部腫脹或硬結(jié)；(2)紅斑延伸>0.5 cm；(3)局部壓痛或疼痛；(4)局部發(fā)熱；(5)膿性分泌物；同時(shí)排除其他非感染性因素(包括但不限于痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)病、骨折、血栓形成等)。根據(jù)有無(wú)IG將155例DF患者分為IG組(60例)和無(wú)IG組(95例)，IG定義為糖尿病足部分肢體不可逆性完全壞死。參照2019年中國(guó)糖尿病足防治指南[2]，根據(jù)造成IG的主要原因?qū)?0例IG組患者再分為干性不可逆性壞疽(DIG)組(20例)和濕性不可逆性壞疽(WIG)組(40例)。本研究經(jīng)深圳市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均知情同意。

2.方法

(1)入院處理流程及臨床資料收集：所有研究對(duì)象入院后均規(guī)范評(píng)估血糖及胰島功能、糖尿病并發(fā)癥及合并癥情況，按照指南流程作相應(yīng)處理。DF局部病情先于?？茡Q藥室清創(chuàng)、引流，采用病原學(xué)培養(yǎng)敏感的抗生素積極抗感染治療，并請(qǐng)介入科、外科等?？茖＜視?huì)診評(píng)估病情，制定綜合診療方案。收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、糖尿病病程、DF病程、WBC計(jì)數(shù)、Hb、C反應(yīng)蛋白(CRP)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、白蛋白(Alb)、估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR，計(jì)算采用2012 CKD-EPI公式)、尿微量白蛋白/肌酐比值(ACR)、糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)情況及DF局部特征。

(2)DF局部特征評(píng)價(jià)方法：對(duì)局部特征按感染廣度、感染深度、血供、創(chuàng)面表面積進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中感染廣度分為：無(wú)感染、僅足趾累及、足趾+跖趾關(guān)節(jié)累及、足趾+跖趾關(guān)節(jié)+足體累及；感染深度分為：無(wú)感染、淺層感染(僅累及皮膚、皮下組織)、中層感染(累及肌肉、肌腱)、深層感染(累及骨、關(guān)節(jié))，感染累及骨、關(guān)節(jié)的判斷標(biāo)準(zhǔn)是感染創(chuàng)面存在骨質(zhì)暴露或可探及骨質(zhì)，X線或MRI檢查作為輔助手段；血供根據(jù)踝肱指數(shù)(ABI)絕對(duì)值進(jìn)行評(píng)價(jià)；創(chuàng)面表面積采用人民幣1元硬幣(鋼芯鍍鎳，直徑25 mm，面積約5 cm2)為測(cè)量工具，以與創(chuàng)面表面積相當(dāng)面積的硬幣數(shù)絕對(duì)值進(jìn)行評(píng)價(jià)。

(3)感染情況統(tǒng)計(jì)：根據(jù)病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果，記錄139例感染患者的感染菌種[革蘭陽(yáng)性菌(G+菌)、革蘭陽(yáng)性菌+革蘭陰性菌(G+菌/G-菌)、革蘭陰性菌(G-菌)]和感染菌數(shù)(分為單菌感染、多菌感染)。

結(jié) 果

1.無(wú)IG組與IG組患者臨床資料比較：IG組WBC計(jì)數(shù)、CRP水平、合并DPN患者比例明顯高于無(wú)IG組，Alb水平明顯低于無(wú)IG組(P<0.05)；IG組患者感染廣度、感染深度及創(chuàng)面表面積明顯高于無(wú)IG組，ABI明顯低于無(wú)IG組(P<0.05)；IG組合并G-菌感染及多菌感染患者比例明顯高于無(wú)IG組(P<0.05)。兩組間余指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 無(wú)IG組與IG組患者臨床資料比較

2.無(wú)IG組與DIG組患者臨床資料比較：DIG組患者年齡明顯高于無(wú)IG組，HbA1c水平及eGFR明顯低

于無(wú)IG組(P<0.05)；DIG組感染廣度和創(chuàng)面表面積明顯高于無(wú)IG組，ABI明顯低于無(wú)IG組(P<0.05)；DIG組合并G-菌感染及多菌感染患者比例明顯高于無(wú)IG組(P<0.05)。兩組間余指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3.無(wú)IG組與WIG組患者臨床資料比較：WIG組WBC計(jì)數(shù)、CRP水平、合并DPN患者比例明顯高于無(wú)IG組，Alb水平低于無(wú)IG組(P<0.05)；WIG組感染廣度、感染深度和創(chuàng)面表面積明顯高于無(wú)IG組，ABI低于無(wú)IG組(P<0.05)；WIG組合并G-菌感染和多菌感染患者比例明顯高于無(wú)IG組(P<0.05)。兩組間余指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 無(wú)IG組與DIG、WIG組患者臨床資料比較

4.IG、DIG、WIG的影響因素分析結(jié)果：二分類logistic回歸分析結(jié)果顯示，更高的ABI(OR=0.028，95%CI0.006～0.134，P<0.001)是DF患者發(fā)生IG的獨(dú)立保護(hù)因素，更深的感染深度(OR=4.648，95%CI2.115～10.212，P<0.001)、更大的創(chuàng)面表面積(OR=1.581，95%CI1.003～2.493，P=0.049)為其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

更高的ABI(OR=0.022，95%CI0.003～0.171，P<0.001)是DF患者發(fā)生DIG的獨(dú)立保護(hù)因素，更大的創(chuàng)面表面積(OR=1.861，95%CI1.078～3.212，P=0.026)為其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

更高的ABI(OR=0.027，95%CI0.004～0.203，P<0.001)是DF患者發(fā)生WIG的獨(dú)立保護(hù)因素，更深的感染深度(OR=25.517，95%CI4.653～139.940，P<0.001)為其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

討 論

IG在臨床上是指DF患者部分肢體不可逆性地完全壞死，幾乎全部IG均從肢體遠(yuǎn)端開始，IG的發(fā)生提示了必然的截肢結(jié)局，還可能導(dǎo)致創(chuàng)面遷延不愈等不良預(yù)后。既往研究主要集中在對(duì)DF預(yù)后影響因素的探討[4]，一項(xiàng)針對(duì)壞疽影響因素的研究結(jié)果提示ABI升高為其保護(hù)性因素[5]，但較少研究系統(tǒng)分析了DF局部特征在IG發(fā)生中的作用。

本研究結(jié)果顯示，更高的ABI是發(fā)生IG的獨(dú)立保護(hù)因素，更深的感染深度、更大的創(chuàng)面表面積為其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而感染廣度、全身感染指標(biāo)、DPN等因素并不是IG發(fā)生的獨(dú)立影響因素。ABI是反映下肢遠(yuǎn)端血供情況的指標(biāo)，更高的ABI意味著更好的血供，可能因此成為IG的保護(hù)性因素。而更深的感染深度一方面是由于感染本身的影響，另一方面深部的嚴(yán)重感染(如膿腫)可能進(jìn)一步阻斷了膿腫遠(yuǎn)端肢體的血供。而創(chuàng)面表面積越大，愈合時(shí)對(duì)血運(yùn)的要求就越高，可能成為IG的另一項(xiàng)危險(xiǎn)因素。另需要注意的是，創(chuàng)面表面積對(duì)IG的影響還可能與發(fā)生區(qū)域有關(guān)，當(dāng)同樣大小的表面損傷發(fā)生在表面積較大的足體和表面積較小的足趾時(shí)，后者IG風(fēng)險(xiǎn)可能更高。

在DIG中，更好的血供(即更高的ABI)是其獨(dú)立保護(hù)因素，更大的創(chuàng)面表面積是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素；在WIG中，更好的血供是其獨(dú)立保護(hù)因素，更深的感染深度是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？梢?，更好的血供是DIG與WIG共同的獨(dú)立保護(hù)因素，而當(dāng)DF創(chuàng)面表面積較大時(shí)發(fā)生DIG的風(fēng)險(xiǎn)更高，感染累及較深時(shí)發(fā)生WIG的風(fēng)險(xiǎn)更高，二者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素并不完全一致。

此外，感染與否及感染菌群情況對(duì)IG同樣存在影響[6]。本研究中，16例未合并感染的DF患者均未出現(xiàn)IG，提示感染是IG的重要影響因素。對(duì)139例感染DF患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，G+菌感染的IG患者比例較低，G+菌合并G-菌感染的IG患者比例升高，而G-菌感染IG患者比例明顯升高，在DIG與WIG中情況類似；此外，IG組、DIG組、WIG組多菌感染患者比例均明顯高于單菌感染患者，提示G-菌感染、多菌感染是IG的危險(xiǎn)因素。但G+菌或G-菌僅是通過(guò)革蘭染色作出的區(qū)分，其與IG發(fā)生并不存在直接因果關(guān)系，這可能涉及不同菌種的“毒力”問(wèn)題。根據(jù)本研究結(jié)果，G-菌中更高“毒力”的菌種更多；而多菌感染中菌群組合繁多，菌群之間存在互利關(guān)系，但也可能相互抑制[7]，但整體趨勢(shì)上，多菌感染患者更容易發(fā)生IG。在臨床實(shí)踐中，不論是更高“毒力”的菌種，還是互利共生的菌群組合，都會(huì)表現(xiàn)出更嚴(yán)重的局部特征，因此更大的感染廣度和更深的感染深度能較好體現(xiàn)病原體對(duì)IG的影響，是當(dāng)前指導(dǎo)臨床治療的重要參考指標(biāo)。

綜上，DF局部特征(血供、感染深度、創(chuàng)面表面積)在IG發(fā)生中具有重要作用，其中血供、創(chuàng)面表面積對(duì)DIG影響較大，血供、感染深度對(duì)WIG影響較大，提示在臨床實(shí)踐中應(yīng)重視對(duì)DF患者局部特征的評(píng)估，預(yù)防或減少IG的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以期爭(zhēng)取更好的預(yù)后。