占路娟，毛建生

(浙江衢化醫(yī)院·浙江 衢州 324000)

肝硬化是各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段，再生結(jié)節(jié)、彌漫性肝纖維化伴假小葉形成是病理變化特征，門靜脈高壓是肝硬化較為嚴重的合并癥，不僅可導(dǎo)致腹水、脾大的發(fā)生，也可導(dǎo)致胃底和食管靜脈曲張，上消化道出血是其病程進展中常見的嚴重并發(fā)癥，如果出現(xiàn)大量出血，不及時搶救可導(dǎo)致患者死亡，危害性大。奧曲肽為人工合成生長抑素類似物，可選擇性降低門靜脈與側(cè)支循環(huán)血流量，有效控制胃底靜脈壓，用于肝硬化上消化道出血的治療止血效果顯著[1]。中醫(yī)藥輔助治療在縮短止血時間、清除胃腸離經(jīng)之血、預(yù)防再出血等方面發(fā)揮重要作用[2]。筆者臨床應(yīng)用自擬止血和絡(luò)方輔助西醫(yī)常規(guī)治療肝硬化上消化道出血患者療效較為滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

選取在2018年6月—2020年7月本院收治的接受藥物保守治療的肝硬化伴上消化道出血患者63例。納入標準：1)符合肝硬化合并上消化道出血的診斷標準[3]，并經(jīng)影像學檢查確診；2)肝硬化病程超過3 年；3)出血72 h 內(nèi)入院；4)年齡40～70 歲；5)患者及家屬對治療知情同意。排除標準：1)合并肝性腦病、肝衰竭者；2)消化道疾病導(dǎo)致的出血；3)凝血功能障礙者；4)伴有其他重要臟器或血液、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)嚴重疾病者；5)精神疾病或意識障礙者。63 例依據(jù)患者接受的治療方法分為西藥治療組30例、中西藥治療組33 例。西藥組男20 例，女10 例；年齡43～67 歲，平均(53.32±5.21)歲；肝硬化病程3～7 年，平均(5.26±1.81)年；Child-Pugh 分級 A 級 12 例、B 級13例、C 級 5 例。中西藥組男21 例，女12 例；年齡41～69 歲，平均(54.57±5.32)歲；肝硬化病程3～8 年，平均(5.42±1.76)年；Child-Pugh 分級 A 級 14 例、B 級12例、C 級 7 例。對組間一般資料進行統(tǒng)計處理，差異不顯著(P>0.05)。

2 方法

2.1 治療方法 所有患者均接受止血、維持電解質(zhì)平衡、輸血、抗休克及補充白蛋白、維生素 C、葡萄糖等西醫(yī)常規(guī)對癥治療。西藥對照組應(yīng)用奧曲肽(Novartis Pharma Schweiz AG；國藥準字H20090948；1 ml:0.1 mg)首次用藥0.1 mg靜脈推注，后續(xù)0.25 g/h靜脈微泵注入；奧美拉唑 (江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司，國藥準字H20059053)40 mg 溶于 100 m L 生理鹽水靜脈滴注，每天2次；治療3 d。中西藥治療觀察組在接受上述治療基礎(chǔ)上予止血和絡(luò)方[三七粉5 g(沖服)、蒲黃10 g、地榆炭10 g、白及15 g、煅烏賊骨15 g、側(cè)柏炭15 g]濃煎2遍，取汁120 mL,經(jīng)胃管注入20 mL,4 h1 次，用藥3 d。

2.2 療效標準 治療48 h嘔血及便血癥狀消失，胃液中無血跡，血壓恢復(fù)正常，血紅蛋白較穩(wěn)定為顯效；治療 72 h 內(nèi)嘔血及便血癥狀明顯減輕，胃液中無血跡或略帶血絲，血壓上升接近正常，血紅蛋白無明顯下降為有效；治療72 h 后嘔血及便血癥狀未減輕，胃液中有大量紅色液體，血壓下降，血紅蛋白明顯下降為無效。

2.3 觀察指標 1)記錄止血時間；2)記錄48 h內(nèi)再出血病例數(shù)；3)治療前后血紅蛋白(Hb)水平檢測；4)彩色多普勒超聲檢查治療前后門靜脈及脾靜脈血管內(nèi)徑及血流速度，計算血流量。

2 結(jié)果

3.1 兩組患者臨床療效比較 西藥治療組與中西藥治療組總有效率無明顯差異，中西藥組顯效率明顯高于西藥組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者療效比較[例(%)]

3.2 兩組患者止血時間及48 h內(nèi)再出血率比較 西藥治療組30 例患者用藥后平均止血時間為(20.35±3.52)h,中西藥治療組33 例患者用藥后平均止血時間為(15.06±3.34)h；中西藥治療組止血時間明顯短于西藥治療組(P<0.05)。西藥治療組48 h內(nèi)再發(fā)出血4 例(13.3%)，中西藥治療組48 h內(nèi)再發(fā)出血1 例(3.0%)；中西藥治療組雖再發(fā)出血率低于西藥治療組，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3.3 兩組患者治療前后Hb及門靜脈、脾靜脈血流量超聲檢查結(jié)果 見表2。

表2 兩組患者治療前后Hb及門靜脈、脾靜脈 血流量變化比較

4 討論

肝硬化是臨床常見且多發(fā)的慢性進行性肝病，在我國其發(fā)病率一直處于較高水平，發(fā)病年齡以50～60 歲居多。在我國乙肝病毒感染是主要發(fā)病因素，近年來酒精性肝硬化有所遞增。肝硬化并發(fā)癥多樣且復(fù)雜，上消化道出血是其常見的嚴重并發(fā)癥，多見于肝硬化晚期，病情較為危急，如救治不及時，可導(dǎo)致死亡。肝硬化失代償期，門靜脈回流受阻，血流淤滯，導(dǎo)致門靜脈壓力升高，超聲檢查可見門靜脈、脾靜脈的內(nèi)徑增大，血流量增高，這種狀態(tài)的持續(xù)發(fā)展，引起曲張的食管胃底靜脈破裂，另外上消化道黏膜下靜脈和毛細血管阻性擴張淤血，胃黏膜易發(fā)生糜爛等均可導(dǎo)致上消化道出血的發(fā)生。靜脈曲張性出血是肝硬化上消化道出血的主要原因。近年來，生長抑素能夠有效地收縮血管，降低臟器供血量，降低門脈壓力，減少側(cè)支循環(huán)血流量，緩解食管、胃底靜脈曲張，降低破裂出血的風險性，在肝硬化患者中的治療應(yīng)用受廣泛的重視[4]。奧曲肽結(jié)構(gòu)與天然生長抑素相似，半衰期明顯延長，作用時間更久[1]；聯(lián)合奧美拉唑抑酸，兩者合用于肝硬化合并上消化道出血安全性高、效果良好[5]。中醫(yī)獨特的辨證治療思維，在辨治肝硬化方面有一定特色。越來越多的證據(jù)表明中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化并上消化道出血相較于單純西藥治療更有優(yōu)勢[6]。

肝硬化合并上消化道出血屬于中醫(yī)“血證”，主要病機為脈絡(luò)凸起，平素嗜食辛辣易生燥熱制品，導(dǎo)致胃火內(nèi)熾，灼傷胃絡(luò)，血溢脈外；抑或嗜酒、過食肥甘，內(nèi)生濕熱，濕熱蘊結(jié)于胃，久郁化火，火傷胃及食管血絡(luò)而吐血。治療急則治其標，以止血為要，兼以清熱涼血、和絡(luò)祛瘀。止血和絡(luò)方藥用三七止血化瘀，止血不留瘀；蒲黃長于收斂止血，兼有活血行瘀之效，屬止血行瘀之良藥；地榆炭、側(cè)柏炭性寒味澀，泄火涼血、收斂止血；白及為止血之要藥，質(zhì)黏味澀，入肺胃經(jīng)，善治肺胃出血并消腫生??；煅烏賊骨收斂止血、制酸止痛；全方可達止血和絡(luò)、泄火涼血、化瘀止痛之功。本文應(yīng)用結(jié)果顯示，加用中藥止血和絡(luò)方組有效率與西藥組相當，但顯效率高于西藥治療組(P<0.05)；止血時間較西藥組縮短(P<0.05)；48 h再出血率低于西藥組，統(tǒng)計處理差異不顯著(P>0.05)，可能與樣本數(shù)量少有關(guān)。兩組治療后Hb水平均升高，門靜脈、脾靜脈血流量均明顯下降(P<0.05)；中西藥組效果明顯于西藥組(P<0.05)。表明止血和絡(luò)方有助于縮短肝硬化合并上消化道出血患者的止血時間，減少再出血及提高Hb水平?？勺鳛閵W曲肽、奧美拉唑治療肝硬化合并上消化道出血的輔助用藥。