張 真，汪文軒

(浙江省浦江縣人民醫(yī)院耳鼻喉科·浙江 浦江322200)

分泌性中耳炎是一種非化膿性中耳炎性疾病，主要表現(xiàn)為聽(tīng)力下降、耳鳴及傳導(dǎo)性耳聾；連續(xù)病程超過(guò)6～8 周或反復(fù)發(fā)作超過(guò)3 個(gè)月者即為慢性分泌性中耳炎(CSOM)。CSOM病程長(zhǎng)，常反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，是引起繼發(fā)性耳聾的重要原因，及時(shí)有效的治療尤為必要。該病病因復(fù)雜，發(fā)病與咽鼓管功能障礙關(guān)系密切，感染或免疫功能失調(diào)有一定關(guān)聯(lián)。內(nèi)鏡下咽鼓管置管術(shù)操作簡(jiǎn)便，可以快速改善CSOM患者的臨床癥狀，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率較低[1]；但是對(duì)積液黏稠、部分機(jī)化、鼓室粘連的治療效果尚不理想。中醫(yī)在整體觀(guān)念指導(dǎo)下，辨證與辨病相結(jié)合，應(yīng)用中藥聯(lián)合內(nèi)鏡下咽鼓管置管術(shù)治療CSOM效果更佳，可有效解決積液黏稠、鼓室粘連等問(wèn)題[2]。筆者臨床應(yīng)用自擬祛濕通竅湯聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下咽鼓管置管術(shù)治療慢性分泌性中耳炎患者45 例，獲效滿(mǎn)意，總結(jié)如下以饗同道。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017 年1 月—2019 年6 月本院耳鼻咽喉科就診的CSOM患者90 例。隨機(jī)數(shù)字表分為中西醫(yī)結(jié)合組和西醫(yī)組各45 例。中西醫(yī)結(jié)合組男24 例，女21 例；年齡32～68歲，平均 (47.1±4.6)歲；病程5～18 個(gè)月，平均(12.7±2.1)月；左耳23 例，右耳22 例。西醫(yī)組男26 例，女19 例；年齡34～65 歲，平均(47.7±4.5)歲；病程4～20 個(gè)月，平均(12.9±2.2)月；左耳21 例，右耳24 例。2 組患者一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合《實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》[3]中有關(guān)CSOM的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)單耳發(fā)病，病程>3 個(gè)月；3)中醫(yī)辨證屬痰濁積聚型[4]；4)年齡18～70 歲；5)患者本人對(duì)治療知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)腭扁桃體肥大、鼻咽部腫瘤或鼻竇炎等疾病引起的分泌性中耳炎者；2)合并嚴(yán)重的慢性或系統(tǒng)性疾病者；3)精神疾病或認(rèn)知障礙者；4)患有外耳道炎癥如癤腫、外耳道異物、耵聹栓塞等耳部疾病者。

2 方法

2.1 治療方法 兩組均予鼻內(nèi)鏡下咽鼓管置管術(shù)?；颊叱Ｒ?guī)取仰臥位，患側(cè)鼻腔實(shí)施局部浸潤(rùn)麻醉，插入Storz鼻內(nèi)鏡和歐式管，至咽鼓管約2.5 cm進(jìn)行咽鼓管通氣，通過(guò)歐式管中注入約1.0 mL糜蛋白酶和醋酸潑尼松龍混合液，清洗后退出歐式管，留置硬膜外麻醉導(dǎo)管。術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染1 周，并定期通過(guò)鼻內(nèi)鏡清除鼓室內(nèi)滲出物，待癥狀和體征消失后下取出硬膜外導(dǎo)管。中西醫(yī)結(jié)合組在西醫(yī)組基礎(chǔ)上加服自擬祛濕通竅湯，藥物組成茯苓20 g、白術(shù)15 g、豬苓 15 g、黨參15 g、黃芪15 g、桂枝10 g、白芷10 g、石菖蒲12 g、川芎10 g、細(xì)辛 5 g、柴胡15 g、葛根 10 g、薏苡仁12 g、甘草10 g，每日1 劑，水煎取汁300 mL,早晚分服，連用4 周。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 依照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]之“耳脹、耳閉”療效標(biāo)準(zhǔn)判定。

2.3 觀(guān)察指標(biāo) 1)7 項(xiàng)咽鼓管功能障礙癥狀評(píng)分(ETDQ-7)[6]：治療前后對(duì)耳受壓感、耳痛、耳悶脹感、感冒或鼻炎時(shí)是否有耳朵相關(guān)癥狀、耳爆裂聲、耳響鈴聲、聽(tīng)物朦朧感等7 項(xiàng)咽鼓管功能障礙相關(guān)癥狀進(jìn)行評(píng)估，據(jù)嚴(yán)重程度分為7 個(gè)等級(jí)，總分49 分，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越嚴(yán)重。2)隨訪(fǎng)1 年，記錄復(fù)發(fā)情況。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件，計(jì)量與計(jì)數(shù)資料分別采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 2組患者治療效果比較 見(jiàn)表1。

表1 2 組患者療效比較[例(%)]

3.2 2 組患者治療前后ETDQ-7量表評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 2 組患者治療前后ETDQ-7量表評(píng)分比較分)

3.3 2組患者隨訪(fǎng)1年復(fù)發(fā)病例數(shù)及復(fù)發(fā)率比較 治療結(jié)束后，隨訪(fǎng)1年，中西醫(yī)結(jié)合組復(fù)發(fā)2 例，復(fù)發(fā)率為4.4%；西醫(yī)組復(fù)發(fā)8 例，復(fù)發(fā)率為17.8%；組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4 討論

慢性分泌性中耳炎(CSOM)的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，其中咽鼓管功能障礙、慢性炎癥反應(yīng)和免疫功能失調(diào)在其發(fā)病中起重要作用，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為咽鼓管功能障礙是CSOM患者最主要的原因。因此，清除中耳腔積液, 使阻塞咽鼓管重新開(kāi)放是治療CSOM的關(guān)鍵。鼻內(nèi)鏡下咽鼓管置管術(shù)在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下置管，可準(zhǔn)確辨認(rèn)咽鼓管，減少咽鼓管咽口周?chē)M織損傷，且置管后向咽鼓管注入糜蛋白酶和醋酸潑尼松龍混合液，不僅可擴(kuò)張咽鼓管，使中耳腔和外界氣壓保持平衡；而且可稀釋咽鼓管炎癥物質(zhì)，促進(jìn)咽鼓管炎癥物質(zhì)不斷流出，從而逐漸控制鼓室內(nèi)黏膜慢性炎癥，使上皮逐漸恢復(fù)正常，腺體分泌減少，恢復(fù)中耳功能，其短期效果明顯，但部分病情頑固者治療后仍出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)或病情惡化，遠(yuǎn)期難以達(dá)到理想的療效[7]；而在鼻內(nèi)鏡下咽鼓管置管術(shù)治療CSOM基礎(chǔ)上予以中醫(yī)中藥治療可發(fā)揮其整體調(diào)節(jié)和辨證施治作用而產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)。

CSOM屬中醫(yī)學(xué)“耳脹、耳閉”“痰飲”范疇，痰濕困耳為其主要病機(jī)，病位在耳，實(shí)為體內(nèi)津液運(yùn)行失衡，輸布及排泄所致，與脾、肺、腎關(guān)系密切。耳與鼻以咽鼓管相通，肺不能通調(diào)水道，水液代謝失常，肺氣失宣則清陽(yáng)之氣不能上走耳竅；脾土失健，津液不能正常輸布，水濕停聚，濕濁上逆蒙蔽耳竅；腎開(kāi)竅于耳，腎陽(yáng)氣虛弱，溫煦不足，水濕上泛耳竅；均可致痰濕積聚于耳竅而發(fā)耳脹、耳閉；治療當(dāng)以祛濕化濁、升陽(yáng)通竅為要。自擬祛濕通竅湯方中茯苓、豬苓健脾滲濕，白術(shù)燥濕健脾，黨參補(bǔ)脾益肺，黃芪補(bǔ)氣健脾、升陽(yáng)舉陷，桂枝助陽(yáng)化氣行水，白芷宣通肺氣，燥濕通竅，石菖蒲化濕寧神、益智聰耳，川芎行氣活血，細(xì)辛溫肺化飲、宣肺通竅，柴胡、葛根升舉清陽(yáng)之氣，薏苡仁健脾利水、滲濕排膿，甘草補(bǔ)脾益氣、解毒和藥。諸藥相合，可達(dá)宣肺健脾、溫陽(yáng)化氣、祛濕通竅之功用。應(yīng)用結(jié)果可見(jiàn)該方可提高鼻內(nèi)鏡下咽鼓管置管術(shù)治療CSOM的療效，減輕咽鼓管功能障礙癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)。表明祛濕通竅湯可作為CSOM治療的輔助用藥。