謝先龍，吳艷霞，吳婷玉

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，武漢市第一醫(yī)院老年病科·湖北 武漢 430022)

阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease, AD)是一種病因不明的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，病變的基礎(chǔ)是大腦皮質(zhì)、海馬等中樞神經(jīng)細(xì)胞功能退化，臨床以高級(jí)認(rèn)知功能下降為主，表現(xiàn)為不同程度的記憶力、判斷力、定向力等下降，常伴有進(jìn)行性日常生活能力減退、情感反應(yīng)障礙和性格改變[1]。近年來(lái)臨床流行病學(xué)的研究表明，隨著我國(guó)社會(huì)人口老齡化的加劇，AD患病率逐年升高，65歲后每5年的發(fā)病率上升兩倍，約每年每10萬(wàn)人中就有1 275新發(fā)病例，多數(shù)患者在發(fā)病后5～10 年因營(yíng)養(yǎng)不良、肺部感染和褥瘡等并發(fā)癥而死亡[2]，預(yù)計(jì)2050年我國(guó)AD造成的直接經(jīng)濟(jì)耗費(fèi)將達(dá)7 453. 21 億元/年[3]，給家庭和社會(huì)造成了沉重的負(fù)擔(dān)。因其病因及發(fā)病機(jī)制不清，西醫(yī)藥對(duì)于AD尚無(wú)特效治療可逆轉(zhuǎn)腦功能缺損或阻止病情進(jìn)展。近年來(lái)，中藥因多成分、多途徑及多靶點(diǎn)的特點(diǎn)，在延緩AD進(jìn)程、提高西藥療效、減輕毒副作用和保護(hù)神經(jīng)元等方面取得了較大的進(jìn)展，顯示出其治療AD的潛力和優(yōu)越性。本文筆者采用中西醫(yī)聯(lián)合治療并對(duì)治療效果進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年1月—2018年6月在武漢市第一醫(yī)院中醫(yī)部門診、老年病科門診及住院治療的AD患者60例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，各30例。治療組中男17例，女13例；年齡65～75歲，平均年齡(68.75±4.67)歲；平均病程(6.15±3.95)年；平均受教育時(shí)間(7.52±1.95)年。對(duì)照組中男16例，女14例；年齡65～75歲，平均年齡(67.83±4.82) 歲；平均病程(5.31±1.71) 年；平均受教育時(shí)間(7.78±3.21)年。兩組患者在性別、年齡、病程、文化程度等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《老年癡呆病的診斷、辨證分型及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[4]制訂的腎虛血瘀證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。1)符合腦器質(zhì)性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)； 2) 符合癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)；3) 起病、癡呆的發(fā)展緩慢，可有一段時(shí)期不惡化，但不可逆。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)根據(jù)美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病學(xué)及語(yǔ)言障礙和腦卒中研究所(NINCDS) 和 AD 及其有關(guān)疾病協(xié)會(huì)(ADRDA)標(biāo)準(zhǔn)[5]診斷AD；2)經(jīng)美國(guó)精神醫(yī)學(xué)會(huì)《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第Ⅳ 版標(biāo)準(zhǔn)診斷為癡呆(DSM-Ⅳ)[6]，Hackinski 缺血評(píng)分量表 <4 分者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均未使用認(rèn)知相關(guān)藥物治療；簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分在10～26 分。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 影響神經(jīng)功能的嚴(yán)重臟器疾病患者；嚴(yán)重精神類疾?。黄渌膊∷掳V呆者；無(wú)可靠陪護(hù)監(jiān)控患者服藥者及信息提供不可靠者；未按規(guī)定治療或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者。

2 方法

2.1 治療方法 對(duì)照組：給予鹽酸多奈哌齊片[衛(wèi)材(中國(guó))藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130978，規(guī)格： 5 mg]口服，第1個(gè)月劑量為5 mg/晚，晚飯后30 min溫水服用，若無(wú)嚴(yán)重昏厥、癲癇、心律失?；蚝诒愕炔涣挤磻?yīng)發(fā)生，則從第2個(gè)月開(kāi)始加量至10 mg/晚，連續(xù)口服3個(gè)月。治療組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用化瘀青娥方(杜仲∶補(bǔ)骨脂∶核桃仁∶大蒜∶丹參∶川芎=32 g∶16 g∶10 g∶8 g∶16 g∶16 g，中藥顆粒劑由江陰藥業(yè)有限公司生產(chǎn))；1日1劑，早晚溫水沖服，連續(xù)口服3個(gè)月。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《老年癡呆病的診斷、辨證分型及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》制訂[7]。顯效：主要癥狀基本恢復(fù)，神志清楚，定位準(zhǔn)確，正確回答問(wèn)題，反應(yīng)靈敏，生活自理，可進(jìn)行一般社會(huì)活動(dòng)；有效：主要癥狀有所減輕或部分消失，生活基本自理，回答問(wèn)題基本正確，但反應(yīng)遲鈍，智力、人格仍有障礙；無(wú)效：主要癥狀無(wú)改變，或病情發(fā)展，生活不能自理，不能正確回答問(wèn)題，神志癡呆。

2.3 觀察指標(biāo) 1)所有患者在治療前、治療后均采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查法[8]檢測(cè)患者的認(rèn)知功能，MMSE量表滿分為 30 分。2)治療前、治療后均采用日常生活能力評(píng)定量表(ADL) (14項(xiàng)版)評(píng)定患者日常生活能力，按1～4級(jí)評(píng)分, 總分14～56分，小于16分提示功能正常, 16～22分提示有不同程度的功能下降, 大于22分提示有明顯功能障礙[9]。3)安全性觀察：檢測(cè)患者血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)分析、心電圖等并觀察不良反應(yīng)。

3 結(jié)果

3.1 治療3 個(gè)月2 組患者臨床療效比較 見(jiàn)表 1。

表1 治療3個(gè)月后2組患者臨床療效比較(例)

3.2 治療前、治療3 個(gè)月后 2組患者M(jìn)MSE、ADL評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 治療前、治療3 個(gè)月2組患者M(jìn)MSE、 ADL評(píng)分比較分)

3.3 安全性分析 2 組患者治療前后血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)分析、心電圖等相關(guān)檢查均無(wú)顯著改變，且研究過(guò)程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

4 討論

中醫(yī)學(xué)對(duì)AD并沒(méi)有專門的記述，關(guān)于AD的癥狀描述散見(jiàn)于 “善忘”“呆癡”“神呆”“愚癡”“呆病”“郁證”等病癥中。古今關(guān)于此病的記錄很多，各大醫(yī)者都給出了不同的看法，但對(duì)AD病機(jī)論述主要包括3 個(gè)方面：①腦髓空虛；②腎虛；③痰濁、瘀血；腦為“髓?！保栌赡I精生成，腎精充裕，則精髓充足，頭腦充實(shí)，從而強(qiáng)記不忘矣，因此補(bǔ)腎是AD最基本的治療原則，應(yīng)貫穿于整個(gè)病程中[10]。

青娥方是補(bǔ)腎經(jīng)典良方，出自宋朝《太平惠民和劑局方》，由杜仲(鹽制)、補(bǔ)骨脂(鹽制)、核桃仁(炒制)和大蒜4 味中藥組成，方中杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，用于肝腎不足，腰膝酸痛，為君藥；補(bǔ)骨脂可溫腎助陽(yáng)，用于腰膝冷痛，為臣藥；核桃仁可補(bǔ)腎溫潤(rùn)，健脾益肺，為佐藥；大蒜活血通絡(luò)，交通心腎，為使藥。相關(guān)研究表明，青娥方中各個(gè)組分均具有改善學(xué)習(xí)記憶的功效，杜仲可以通過(guò)抑制乙酰膽堿酯酶(AChE)的活性而改善動(dòng)物模型小鼠的學(xué)習(xí)記憶能力[11]；補(bǔ)骨脂能對(duì)東莨菪堿所致的小鼠記憶障礙具有改善作用[12]；自古就有常吃核桃能改善學(xué)習(xí)記憶的說(shuō)法，周麗莎等關(guān)于核桃飲食能有效改善年老大鼠的認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能的研究也證實(shí)了這一說(shuō)法[13]；大蒜中的大蒜素可以改善AD小鼠空間學(xué)習(xí)記憶能力的損害[14]。近年來(lái)亦有研究證實(shí)，青娥方復(fù)方能夠通過(guò)降低AChE的活性、增加腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子蛋白表達(dá)的方式來(lái)改善學(xué)習(xí)記憶的功效[15]。王永炎院士認(rèn)為內(nèi)生濁毒是由臟腑功能和氣血運(yùn)行失常導(dǎo)致體內(nèi)的生理或病理產(chǎn)物不能及時(shí)排出，蘊(yùn)積體內(nèi)過(guò)多而生成[16]，而內(nèi)生濁毒一旦形成后，就會(huì)導(dǎo)致臟腑虛衰，虛則氣滯，水津輸布、氣血運(yùn)行失常，生痰生瘀，痰瘀相互膠固，痰阻血難行，血瘀痰難化，痰瘀交阻化毒為害，敗壞形體[17]，因此筆者在青娥方的基礎(chǔ)上加丹參、川芎而成“化瘀青娥方”，丹參具有活血調(diào)經(jīng)、祛瘀止痛、涼血消癰、除煩安神功效，具有OH、O2-、DPPH清除作用、還原能力和抗脂質(zhì)過(guò)氧化作用[18]；川芎活血行氣，引藥上行，祛風(fēng)止痛，可提高 SOD 活力，降低 MDA、LDH、NO 含量[19]。全方共奏溫補(bǔ)肝腎、活血通絡(luò)、健脾益肺、交通心腎之功，改善學(xué)習(xí)記憶功能。

本研究顯示，治療組與對(duì)照組的療效比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者治療前后MMSE和ADL評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；結(jié)果表明化瘀青娥方聯(lián)合多奈哌齊更能改善AD患者的認(rèn)知及日常生活能力。

綜上所述，化瘀青娥方聯(lián)合多奈哌齊治療輕中度阿爾茨海默病效果顯著，其療效優(yōu)于單用多奈哌齊，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用，但其具體機(jī)制值得繼續(xù)研究和探討，此外，本研究也存在著諸多不足，一是為單中心研究且樣本量偏少，二是缺乏長(zhǎng)期治療與隨訪。