徐新亞，汪麗丹，章 勤

(1杭州市中醫(yī)院·浙江 杭州 310007；2浙江蕭山醫(yī)院·浙江 杭州 311200)

卵巢儲(chǔ)備功能下降(DOR)是指卵巢產(chǎn)生卵子能力減弱，卵泡細(xì)胞質(zhì)量下降，導(dǎo)致女性生育能力下降及性激素缺乏。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期、量及色質(zhì)的改變，可伴有潮熱、盜汗等雌激素缺乏癥狀[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病發(fā)病機(jī)制尚不明確，病因復(fù)雜，若不及時(shí)干預(yù)，會(huì)對(duì)神經(jīng)、代謝、心腦血管和骨骼等產(chǎn)生不良作用，嚴(yán)重影響女性的生理及心理健康。激素替代治療(hormone replacement therapy，HRT)是目前公認(rèn)的經(jīng)典的治療方法,但DOR畢竟和卵巢早衰不同，并不適合長(zhǎng)期進(jìn)行激素替代治療，且激素替代是否有增加乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，尚有爭(zhēng)議。中醫(yī)藥治療DOR有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，其方法多樣性(湯劑、針灸、中藥穴位貼敷等)，顧護(hù)肝、脾、腎等多臟腑，整體調(diào)節(jié)臟腑氣血，副作用小，遠(yuǎn)期療效可觀，易被患者接受。

中藥穴位貼敷是中醫(yī)外治法之一，該法安全可靠、副作用小，可通過皮膚、黏膜及腧穴等部位的直接吸收而奏效。本研究依據(jù)中醫(yī)理論及導(dǎo)師章勤教授多年臨證經(jīng)驗(yàn)，擬定益腎解郁方聯(lián)合穴位貼敷法治療腎虛肝郁型DOR患者，并與單純西藥治療及單純中藥治療比較臨床療效差異，進(jìn)一步揭示益腎解郁聯(lián)合穴位貼敷法的臨床優(yōu)勢(shì)，為臨床治療DOR提供新思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有研究對(duì)象均來自于2018年2月—2020年5月就診于杭州市中醫(yī)院婦科門診的20～40歲符合DOR西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)辨證為腎虛肝郁型的女性，180 例患者隨機(jī)數(shù)字表分為3 組，西藥治療組、中藥治療組、中藥聯(lián)合穴位貼敷組(觀察組)，每組60 例。3 組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療期間3 例患者因國外出差無法按時(shí)用藥脫落，其中觀察組2例，中藥組1例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]、《實(shí)用婦科內(nèi)分泌學(xué)》[3]。實(shí)驗(yàn)室檢查：基礎(chǔ)卵泡刺激素(FSH)：10～40 IU/L；或基礎(chǔ)卵泡刺激素(FSH)/黃體生成素(LH)>3；抗苗勒氏管激素(AMH)：0.5～1.1 μg/L；超聲檢查：卵巢竇狀卵泡計(jì)數(shù)(AFC)<5個(gè)。上述3個(gè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)具備其一即可診斷。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]《中醫(yī)婦科臨床研究》[5]擬定。主癥：月經(jīng)失調(diào)，腰膝酸軟，經(jīng)前乳脹；次癥：耳鳴或耳聾，性欲減退，失眠健忘，頭目眩暈，急躁易怒，小腹脹痛，胸脅脹滿，噯氣不舒。以上主癥必見，次癥見2 個(gè)以上即可確診。

1.3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入：符合DOR診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)辨證為腎虛肝郁證；年齡20～40 歲；患者對(duì)治療知情并愿意接受。排除：40 歲以上患者；合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；合并乳腺和生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病者；入組前3 個(gè)月應(yīng)用激素治療者；過敏體質(zhì)者；患有皮膚疾病或貼敷部位皮膚感染者。

2 方法

2.1 治療方法 觀察組：予益腎解郁方+穴位貼敷。益腎解郁方：熟地12 g、菟絲子15 g、葛根15 g、仙靈脾15 g、肉蓯蓉10 g、石楠葉15 g、當(dāng)歸10 g、炒白芍15 g、柴胡6 g、香附10 g，日1 劑，水煎服，1 日2次，口服3 個(gè)月；中藥穴位貼敷：菟絲子、桑寄生各30 g，當(dāng)歸、炒白芍、柴胡、香附各15 g，將上述藥物研磨成粉，并加水混合后放到經(jīng)高溫滅菌處理過的凡士林中，調(diào)成稠糊狀，冷卻后備用，使用時(shí)，將1元硬幣大小的膏藥均勻涂抹于醫(yī)用3 L膠布，并貼于腎俞、關(guān)元、三陰交穴，1 日1次，8 h/次，治療3 個(gè)月。中藥組：?jiǎn)渭冇柚兴幰婺I解郁方，藥物同上，水煎服，1 日2 次，口服3 個(gè)月。西藥組：于月經(jīng)周期第5天開始口服補(bǔ)佳樂(戊酸雌二醇，Delpharm Lille SAS生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：J20080036)1 mg/次，1 日1 次，月經(jīng)第16天開始加服達(dá)芙通(地屈孕酮，荷蘭蘇威制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20110211)10 mg/次，1日2次，兩藥并服至月經(jīng)周期第26天同時(shí)停用；連用3 個(gè)月經(jīng)周期。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]擬定。療效指數(shù)(n)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。痊愈：月經(jīng)正常，癥狀消失，療效指數(shù)≥90%，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常；顯效：月經(jīng)基本正常，癥狀消失或減輕，70%≤療效指數(shù)<90%，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯改善；有效：癥狀減輕，30%≤療效指數(shù)<70%，實(shí)驗(yàn)室有一定改善；無效：月經(jīng)失調(diào)無改善，癥狀未減輕或者加重，療效指數(shù)<30%，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無變化。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 中醫(yī)證候評(píng)分 于治療前和治療后進(jìn)行腎虛肝郁證候評(píng)分，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]、《中醫(yī)婦科臨床研究》[5]，主癥按輕中重分別計(jì)2、4、6 分，次癥按輕中重分別計(jì)1、2、3 分；計(jì)算總積分即證候評(píng)分。

2.3.2 血清激素水平檢查 治療前后于月經(jīng)期第3 天采取晨起空腹靜脈血，離心取上清，化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)E2FSH、LH含量，計(jì)算FSH/LH。電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清抗苗勒氏管激素(AMH)。

2.3.3 卵巢超聲檢查 2 組患者治療前后使用陰道彩色多普勒超聲觀察基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC，直徑2～10 mm的卵泡)與雙側(cè)卵巢體積變化，卵巢體積=長(zhǎng)徑×前后徑×橫徑×π/6。

3 結(jié)果

3.1 3 組患者臨床療效比較 見表1。

表1 3 組患者療效比較(例)

3.2 3 組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 見表2。

表2 3 組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較分)

3.3 3 組患者治療前后血清激素水平檢測(cè)結(jié)果 見表3。

表3 3 組患者治療前后血清FSH、FSH/LH、E2及AMH水平比較

3.4 3 組患者治療前后AFC與卵巢體積檢查結(jié)果 見表4。

表4 3 組患者治療前后AFC和卵巢體積比較

4 討論

腎與卵巢儲(chǔ)備功能密切相關(guān)，《素問·上古天真論》云:“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……”，腎藏精，主沖任，生殖之本，天癸之源，腎精充足，則天癸有源，腎精虧損，天癸乏源。女子以肝為先天，肝的疏泄與藏血正常保證女子氣血和調(diào)，心情舒暢，行經(jīng)、排卵正常；肝氣郁滯，血海不能如期滿溢可見月經(jīng)失調(diào)。章師認(rèn)為DOR患者多有年輕化、高學(xué)歷、高壓力等特點(diǎn)，常有情緒抑郁、善太息等肝氣郁滯表現(xiàn)，故臨床以腎虛肝郁型為常見類型[6]。益腎解郁方來自章師臨證三十余年的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，章師組方遵從古語 “善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰”，故常將溫腎助陽藥與滋腎養(yǎng)陰藥同用，以奏“壯水之主以制陽光，益火之源以消陰翳”之效。同時(shí)，胞宮乃保存精氣之地，元?dú)饨跃塾诖颂帲盟幥胁豢纱蠛鬅?，以免消耗元?dú)猓x方用藥宜平補(bǔ)陰陽之藥為佳。方中仙靈脾、菟絲子、肉蓯蓉溫腎助陽以益精氣，配以熟地填精益髓；石楠葉平補(bǔ)肝腎；葛根取其現(xiàn)代藥理學(xué)之意，具有雌激素樣作用，能促使卵泡發(fā)育；肝藏血，腎藏精，肝腎同源，精血互化，故取四物湯(當(dāng)歸、熟地、白芍)之意，養(yǎng)肝血以滋腎水；柴胡、香附則可疏肝理氣調(diào)經(jīng)。全方共奏補(bǔ)益肝腎、疏肝解郁之效。

中藥穴位貼敷療法是將中藥特定的藥理特性通過穴位作用于人體，同時(shí)直接刺激穴位，達(dá)到調(diào)理氣血進(jìn)而治療疾病的目的的一種中醫(yī)外治法。本研究選取腎俞、關(guān)元、三陰交3穴，以達(dá)到補(bǔ)腎養(yǎng)肝、寧心安神的作用。腎俞：《針灸大成》中提到“主虛勞羸瘦，耳聾腎虛，水臟久冷，心腹脹滿急，兩脅滿引少腹急痛”?！耙员碁殛?，以腹為陰”，刺激背部腧穴可激發(fā)自身陽氣而固正祛邪，故選取腎俞穴補(bǔ)腎培元、強(qiáng)筋壯腰。關(guān)元：穴居丹田，內(nèi)應(yīng)胞宮精室，為元陰、元陽之氣閉藏之處，亦為足三陰經(jīng)與任脈的交會(huì)穴，故一穴集多經(jīng)之功能，具有培本固元、補(bǔ)益精血、調(diào)理沖任之功；臨床上凡元?dú)馓潛p者均可使用，多用于治療生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等的疾病。三陰交：為足三陰經(jīng)的交會(huì)穴，具有活血調(diào)經(jīng)、健脾利水、疏肝益腎等作用。三陰交、腎俞相配，脾腎雙補(bǔ)，補(bǔ)脾胃充后天以資化源，滋腎精培天癸以養(yǎng)沖任。關(guān)元為任脈之要穴，任脈為“陰脈之?！保烧{(diào)節(jié)全身陰經(jīng)之氣血，又主胞脈，與經(jīng)孕密切相關(guān)。因此，取三陰交、腎俞、關(guān)元3 穴，以培補(bǔ)先后天，暢通任脈，養(yǎng)胞宮，則月事調(diào)、可重身。章師運(yùn)用中藥益腎解郁聯(lián)合穴位貼敷法治療腎虛肝郁型DOR，內(nèi)以中藥益腎解郁、平衡陰陽，外以穴位貼敷調(diào)理沖任、理氣和血，調(diào)整腎-天癸-沖任-胞宮軸，從而達(dá)到防治疾病的目的。

本文結(jié)果可見觀察組患者臨床總有效率明顯高于中、西藥對(duì)照組(P<0.05)，中醫(yī)腎虛肝郁證候評(píng)分治療后中藥組和觀察組均有下降，觀察組降低較中、西藥對(duì)照組明顯(P<0.05)；治療后3 組患者FSH水平、FSH/LH明顯下降，E2、AMH水平升高，AFC升高，觀察組FSH、FSH/LH、AMH、AFC指標(biāo)改善明顯優(yōu)于中、西藥對(duì)照組(P<0.05)，3 組卵巢體積療后均有增加，觀察組與療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上，中藥益腎解郁方聯(lián)合穴位貼敷法治療腎虛肝郁型DOR，在改善中醫(yī)證候、調(diào)節(jié)性激素紊亂，提高卵巢儲(chǔ)備功能。