李新梅，徐秋燕，彭利文

腦血管疾病是威脅人類生命和健康的常見內(nèi)科疾病，也是導(dǎo)致我國成年人死亡的首要原因[1]。急性腦梗死是腦血管疾病的常見類型，約占所有腦血管疾病的80%[2]。急性腦梗死病人病情嚴(yán)重，機體免疫力低下，加之侵入性操作、誤吸等因素影響，進一步增加了治療難度[3]。敗血癥是由于致病菌進入血液循環(huán)并大量生長繁殖導(dǎo)致的全身感染性疾病[4]。重癥監(jiān)護病房收治的急性腦梗死病人敗血癥發(fā)生率較高，敗血癥也是導(dǎo)致急性腦梗死病人病情惡化、多器官功能衰竭甚至死亡的重要原因[5-6]。本研究分析我院重癥監(jiān)護病房急性腦梗死病人發(fā)生敗血癥感染部位和病原菌特點，探討敗血癥發(fā)生的危險因素，為臨床有效干預(yù)、減少重癥監(jiān)護室急性腦梗死病人敗血癥的發(fā)生提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月—2020年2月我院重癥監(jiān)護病房收治的急性腦梗死病人164例，其中男103例，女61例，年齡39～79(64.7±9.2)歲。所有病人均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]制定的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>25歲，<80歲；發(fā)病至入院時間<48 h；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：出血性腦血管疾病；顱腦創(chuàng)傷所致腦梗死；本次發(fā)病前已發(fā)生敗血癥；住院時間>48 h；發(fā)病前接受免疫抑制劑治療；心、肝、腎等臟器嚴(yán)重功能障礙或惡性腫瘤、自身免疫系統(tǒng)疾?。恍枋中g(shù)治療的大面積腦梗死。

1.2 方法 收集病人臨床資料，包括年齡、性別、合并內(nèi)科疾病[高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)]情況、吸煙史、意識障礙、預(yù)防性應(yīng)用抗生素情況、侵入性操作(氣管切開、氣管插管、鼻飼胃管、留置尿管等)等。吸煙為每日吸煙≥1支，持續(xù)時間≥6個月。入院時應(yīng)用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)[8]評估病人病情程度，APACHEⅡ包括年齡、生理指標(biāo)、嚴(yán)重器官系統(tǒng)功能不全或免疫損害3個部分，最高71分，評分越高提示病情越嚴(yán)重。應(yīng)用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)[9]評定神經(jīng)功能缺損程度，總分為42分，評分越高提示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。應(yīng)用格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)[10]評定病人神志狀態(tài)，評分為0～15分，評分越低提示昏迷程度越嚴(yán)重。

1.3 實驗室檢查 入院后次日抽取病人清晨空腹靜脈血，檢測血液常規(guī)分析指標(biāo)、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)。應(yīng)用美國Biolog公司生產(chǎn)的GEN Ⅲ Omnoilog型全自動微生物鑒定分析系統(tǒng)進行病原菌鑒定。

1.4 敗血癥診斷 病人存在急速發(fā)生的寒戰(zhàn)、高熱等臨床癥狀，伴有黃疸、貧血、肝脾腫大，皮膚黏膜有瘀點；白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞計數(shù)增多[11]。

2 結(jié) 果

2.1 急性腦梗死病人敗血癥發(fā)生情況和病原菌分布 164例急性腦梗死病人發(fā)生敗血癥97例(敗血癥組)，未發(fā)生敗血癥67例(對照組)，敗血癥發(fā)生率為59.1%。97例急性腦梗死病人發(fā)生敗血癥的主要病原菌為銅綠假單胞菌(23.71%)、肺炎克雷伯菌(18.56%)、大腸埃希菌(13.40%)、鮑曼不動桿菌(10.31%)等革蘭陰性菌和金黃色葡萄球菌(11.34%)等革蘭陽性菌等。詳見表1。

表1 97例合并敗血癥的急性腦梗死病人病原菌分布情況

2.2 敗血癥組和對照組臨床資料比較 敗血癥組合并糖尿病率、合并COPD率、預(yù)防性應(yīng)用抗生素率、意識障礙發(fā)生率和侵入性操作率均高于對照組(P<0.05)，APACHEⅡ、NIHSS、GCS評分、中性粒細(xì)胞計數(shù)、血清CRP水平均高于對照組(P<0.01)，紅細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)均低于對照組(P<0.01)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組年齡、性別、病灶部位、吸煙史、高血壓、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、Hcy比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 敗血癥組和對照組臨床資料比較

2.3 急性腦梗死病人發(fā)生敗血癥的多因素Logistic回歸分析 以重癥監(jiān)護室收治的急性腦梗死病人是否發(fā)生敗血癥為因變量(發(fā)生敗血癥=1，未發(fā)生敗血癥=0)，將表2中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量(有糖尿病=1，無糖尿病=0；有COPD=1，無COPD=0；有預(yù)防性應(yīng)用抗生素=1，無預(yù)防性應(yīng)用抗生素=0；有意識障礙=1，無意識障礙=0；有侵入性操作=1，無侵入性操作=0。APACHEⅡ評分、NIHSS評分、GCS評分、中性粒細(xì)胞計數(shù)、CRP均為實測值)，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：糖尿病、COPD、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、意識障礙、侵入性操作、APACHEⅡ、NIHSS評分、GCS評分、中性粒細(xì)胞計數(shù)、CRP均為重癥監(jiān)護室收治的急性腦梗死病人發(fā)生敗血癥的影響因素。詳見表3。

表3 重癥監(jiān)護室急性腦梗死病人發(fā)生敗血癥的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

重癥監(jiān)護室收治的腦梗死病人常病情較重，機體免疫力低下，病原菌感染風(fēng)險較高，易合并敗血癥[12]。敗血癥的發(fā)生加速了急性腦梗死病人病情惡化，治療難度增加，病人死亡率顯著升高[13]。本研究納入164例重癥監(jiān)護室急性腦梗死病人，敗血癥發(fā)生率達(dá)到59.1%，與相關(guān)研究結(jié)果[14]一致，病人主要感染病原菌銅綠假單胞菌(23.71%)、肺炎克雷伯菌(18.56%)、大腸埃希菌(13.40%)、鮑曼不動桿菌(10.31%)等革蘭陰性菌和金黃色葡萄球菌(11.34%)等革蘭陽性菌等，治療中根據(jù)病原菌屬性，針對性選擇抗生素可提高療效。

本研究對可能引起急性腦梗死病人敗血癥的相關(guān)因素進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：糖尿病、COPD、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、意識障礙、侵入性操作均為重癥監(jiān)護室收治的急性腦梗死病人發(fā)生敗血癥的影響因素。糖尿病病人體內(nèi)高血糖狀態(tài)是病原菌良好的培養(yǎng)基，同時高血糖增加血漿滲透壓，抑制中性粒細(xì)胞對病原菌的吞噬作用，有利于病原菌大量繁殖，促進嚴(yán)重感染和敗血癥的發(fā)生[15]。COPD病人肺順應(yīng)性差，巨噬細(xì)胞吞噬功能減弱，呼吸道分泌物不易咳出，清除病原菌功能下降，在重癥急性腦梗死病人長期臥床或氣管插管等刺激下，易產(chǎn)生或加重肺部感染[16]。有研究顯示，合并COPD的急性腦梗死病人敗血癥發(fā)生率較未合并COPD的急性腦梗死病人增加了6.569倍；意識障礙病人呼吸運動減弱，排痰能力顯著下降，同時機體抵抗力下降明顯，氣道內(nèi)分泌物排出不暢增加了肺部感染的風(fēng)險，同時敗血癥發(fā)生風(fēng)險也增加了8.526倍[17]。預(yù)防性應(yīng)用抗生素易導(dǎo)致菌群失調(diào)，增加機體感染風(fēng)險，是敗血癥發(fā)生的影響因素[18]。侵入性操作是重癥監(jiān)護室收治的急性腦梗死病人救治過程難以避免的，但氣管切開、氣管插管等機械操作可直接破壞氣管和支氣管黏膜的屏障功能，降低其對分泌物的清除能力，并可能將外界病原菌帶入體內(nèi)，增加敗血癥的發(fā)生風(fēng)險[19]。

本研究結(jié)果顯示，APACHEⅡ、NIHSS評分、GCS評分均為急性腦梗死病人發(fā)生敗血癥的影響因素，與相關(guān)研究結(jié)果[20]一致，表明病人入院時病情、神經(jīng)功能缺損狀況和神志狀態(tài)均影響急性腦梗死病人發(fā)生敗血癥，可能與病人病情、神經(jīng)功能缺損狀況、意識障礙情況越嚴(yán)重，其發(fā)生誤吸概率也越高，同時機體抵抗病原菌感染的能力低下有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，中性粒細(xì)胞計數(shù)是敗血癥發(fā)生的影響因素，腦梗死發(fā)生后血腦屏障遭到破壞，血液中性粒細(xì)胞進入腦組織，并向損傷區(qū)域游離、聚集，聚集的中性粒細(xì)胞釋放大量蛋白水解酶，進一步破壞血腦屏障，促進多種炎性因子到達(dá)病變區(qū)域，加重機體炎癥反應(yīng)，增加敗血癥發(fā)生風(fēng)險[21]。CRP是機體應(yīng)激反應(yīng)程度和感染程度的指標(biāo)，其血液含量增加提示機體炎癥反應(yīng)明顯[22]，敗血癥發(fā)生風(fēng)險較高。

綜上所述，重癥監(jiān)護室急性腦梗死病人敗血癥發(fā)生率高，主要致病菌為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌等，糖尿病、COPD、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、意識障礙、侵入性操作、APACHEⅡ、NIHSS評分、GCS評分、中性粒細(xì)胞計數(shù)、CRP是重癥監(jiān)護室急性腦梗死病人敗血癥發(fā)生的影響因素，在臨床診治中應(yīng)注意干預(yù)上述因素，降低敗血癥發(fā)生率，改善病人預(yù)后。本研究不足之處在于納入病例數(shù)量有限，且為單中心臨床研究，今后研究應(yīng)擴大樣本量，進一步驗證本研究結(jié)論。