張彩寧，楊圖廣，賴(lài)妙嫦

急性腦梗死后造成的腦損傷發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，部分病人神經(jīng)癥狀呈進(jìn)行性發(fā)展，而進(jìn)展性腦梗死進(jìn)一步增加病人死亡率及遠(yuǎn)期致殘率，造成不良結(jié)局，嚴(yán)重影響病人生命健康[1]。目前該病尚無(wú)有效的治療手段，早期預(yù)防顯得十分重要，因此，需要尋找預(yù)測(cè)腦梗死病情進(jìn)展的有效生物學(xué)指標(biāo)。有研究顯示，脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2)與動(dòng)脈粥樣硬化腦梗死發(fā)生有關(guān)，且與病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[2]。腦缺血后引起炎性細(xì)胞聚集，上調(diào)細(xì)胞致炎因子[3]，Toll樣受體4(Toll like receptor 4，TLR4)作為炎性受體類(lèi)型，在介導(dǎo)機(jī)體炎性損傷中發(fā)揮著重要作用[4]。有研究顯示，病人發(fā)生腦梗死后血漿TLR4水平明顯升高，可能參與腦梗死的發(fā)生過(guò)程[5]。基于上述研究推測(cè)Lp-PLA2、TLR4可能對(duì)腦梗死的病情進(jìn)展具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究通過(guò)檢測(cè)穩(wěn)定性腦梗死病人和進(jìn)展性腦梗死病人血漿Lp-PLA2、TLR4水平，分析兩者與進(jìn)展性腦梗死的關(guān)系，旨在評(píng)估兩者預(yù)測(cè)腦梗死的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年3月—2019年3月在我院接受治療的腦梗死病人179例，年齡51～78(63.53±10.78)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病72 h入院；符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；入院后接受CT或MRI檢查確診；病人入院資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦梗死造成腦出血或腦卒中；無(wú)癥狀腦梗死、腔隙性腦梗死、動(dòng)脈炎性腦梗死等；因凝血功能異常造成的腦梗死；周?chē)芗膊?。另選取同期在我院體檢的90名健康者作為對(duì)照組，其中男56名，女34名，年齡50～77(62.82±9.53)歲，均無(wú)腦血管病史，影像學(xué)檢查無(wú)腦梗死。

1.2 病例分組 根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分對(duì)入院后腦梗死病人神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評(píng)定[6]，發(fā)病72 h內(nèi)神經(jīng)功能缺損情況加重，且第3天NIHSS評(píng)分較第1天增加≥2分為進(jìn)展性腦梗死；癥狀無(wú)明顯變化，第3天NIHSS評(píng)分較第1天增加<2分為穩(wěn)定性腦梗死。

1.3 研究方法

1.3.1 臨床資料收集 收集病人人口學(xué)信息、合并癥、既往病史。入院次日抽取靜脈血，檢測(cè)血液相關(guān)指標(biāo)包括總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白膽固醇( low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、空腹血糖(fasting blood sugar，F(xiàn)BG)水平，檢測(cè)儀器為au680全自動(dòng)生化檢測(cè)儀(美國(guó)Beckman公司)；采用尿酸氧化酶法檢測(cè)血液尿酸(uric acid，UA)水平；采用RAC1800自動(dòng)凝血分析儀(Raito公司)檢測(cè)血液纖維蛋白酶原(fibrinogen，F(xiàn)IB)水平。

1.3.2 酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血液Lp-PLA2、TLR4水平 Lp-PLA2的ELISA檢測(cè)試劑盒購(gòu)自重慶中元生物科技有限公司；TLR4檢測(cè)試劑盒購(gòu)自上海一研生物科技有限公司。結(jié)果嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)判讀。

2 結(jié) 果

2.1 進(jìn)展性腦梗死組和穩(wěn)定性腦梗死組臨床資料比較 進(jìn)展性腦梗死組和穩(wěn)定性腦梗死組性別、年齡、高血壓、吸煙、冠心病、TG、TC、LDL-C、UA、FIB比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。進(jìn)展性腦梗死組糖尿病人數(shù)、WBC、FBG水平均高于穩(wěn)定性腦梗死組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。詳見(jiàn)表1。

表1 進(jìn)展性腦梗死組和穩(wěn)定性腦梗死組臨床資料比較

2.2 腦梗死病人與對(duì)照組血漿Lp-PLA2、TLR4水平比較 腦梗死病人血漿Lp-PLA2、TLR4水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)展性腦梗死組血漿Lp-PLA2、TLR4水平均高于穩(wěn)定性腦梗死組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 腦梗死病人與對(duì)照組血漿Lp-PLA2、TLR4水平比較(±s)

2.3 進(jìn)展性腦梗死影響因素的Logistic多因素回歸分析 以進(jìn)展性腦梗死為因變量，將糖尿病、WBC、FBG、Lp-PLA2、TLR4納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，F(xiàn)BG、Lp-PLA2、TLR4是進(jìn)展性腦梗死的影響因素(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 進(jìn)展性腦梗死影響因素的Logistic多因素回歸分析

2.4 血漿Lp-PLA2、TLR4水平預(yù)測(cè)穩(wěn)定性腦梗死的診斷價(jià)值 ROC曲線分析顯示，Lp-PLA2、TLR4對(duì)穩(wěn)定性腦梗死病人與對(duì)照組有較高的區(qū)分能力。Lp-PLA2預(yù)測(cè)穩(wěn)定性腦梗死的AUC為0.781[95%CI(0.714，0.838)]，靈敏度為75.27%，特異度為74.44%；TLR4預(yù)測(cè)穩(wěn)定性腦梗死的AUC為0.767[95%CI(0.698，0.826)]，靈敏度為72.22%，特異度為71.11%。詳見(jiàn)圖1。

A B

2.5 血漿Lp-PLA2、TLR4水平預(yù)測(cè)進(jìn)展性腦梗死的診斷價(jià)值 ROC曲線分析顯示，Lp-PLA2、TLR4預(yù)測(cè)穩(wěn)定性腦梗死與進(jìn)展性腦梗死有較高區(qū)分能力。Lp-PLA2預(yù)測(cè)進(jìn)展性腦梗死的AUC為0.847[95%CI(0.791，0.894)]，靈敏度為73.26%，特異度為82.80%；TLR4預(yù)測(cè)進(jìn)展性腦梗死的AUC為0.885[95%CI(0.865，0.905)]，靈敏度為 81.40%，特異度為 89.94%。詳見(jiàn)圖2。

A B

3 討 論

進(jìn)展性腦梗死是腦梗死的常見(jiàn)類(lèi)型之一，發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，認(rèn)為與高血糖、感染、血管狹窄等因素有關(guān)[7]。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)BG為影響進(jìn)展性腦梗死發(fā)生的重要因素，高血糖的腦梗死病人發(fā)展為進(jìn)展性腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)較高。相關(guān)研究顯示，進(jìn)展性腦梗死發(fā)病率占腦梗死的20%～40%，病人入院治療后病情呈進(jìn)行性加重，40%的病人發(fā)病數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，致殘率、致死率較高，臨床治療較困難[8]。腦梗死主要結(jié)合頭部影像學(xué)、臨床表現(xiàn)等進(jìn)行診斷，然而影像學(xué)檢查需10～24 h才能確診病灶情況，目前缺少高效、快速的診斷學(xué)方法。

Lp-PLA2為磷脂酶超家族成員之一，主要由巨噬細(xì)胞分泌，在氧化低密度脂蛋白介導(dǎo)的促炎癥反應(yīng)和動(dòng)脈粥樣硬化形成過(guò)程中發(fā)揮著重要作用[9]。有研究顯示，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊病人血漿Lp-PLA2水平高于健康人群，血漿Lp-PLA2水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管呈正相關(guān)，可作為臨床評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊易損性的指標(biāo)[10]。有學(xué)者認(rèn)為，LP-PLA2在預(yù)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化方面具有較高的靈敏度和特異度，可作為臨床預(yù)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化指標(biāo)之一[11]。Wei等[12]研究顯示，Lp-PLA2活性升高與急性腦梗死的發(fā)生和復(fù)發(fā)有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，腦梗死病人血漿Lp-PLA2水平高于對(duì)照組，提示Lp-PLA2上調(diào)可能是腦梗死發(fā)生的原因之一。根據(jù)病人神經(jīng)功能缺損情況腦梗死分為穩(wěn)定性腦梗死和進(jìn)展性腦梗死，結(jié)果顯示進(jìn)展性腦梗死病人血漿Lp-PLA2水平高于穩(wěn)定性腦梗死病人，提示Lp-PLA2水平升高可能與腦梗死病人病情進(jìn)展有關(guān)。由于進(jìn)展性腦梗死病人病情較嚴(yán)重，因此，進(jìn)行早期準(zhǔn)確診斷，控制疾病進(jìn)展，對(duì)降低致死率、改善腦梗死病人預(yù)后十分重要[13]?；趦烧哐獫{Lp-PLA2水平差異，推測(cè)Lp-PLA2在穩(wěn)定性腦梗死、進(jìn)展性腦梗死診斷中可能具有一定的價(jià)值，ROC曲線分析顯示Lp-PLA2預(yù)測(cè)穩(wěn)定性腦梗死、進(jìn)展性腦梗死病人與對(duì)照組具有一定區(qū)分能力，且Lp-PLA2預(yù)測(cè)穩(wěn)定性腦梗死的AUC為0.781，靈敏度為75.27%，特異度為74.44%；預(yù)測(cè)進(jìn)展性腦梗死的AUC為0.847，靈敏度為73.26%，特異度為82.80%。提示Lp-PLA2對(duì)穩(wěn)定性腦梗死、進(jìn)展性腦梗死均具有較高的鑒別價(jià)值。

TLR4是哺乳動(dòng)物中常見(jiàn)的Toll樣受體之一，主要在血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞中表達(dá)。有研究顯示TLR4在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中有表達(dá)，腦組織發(fā)生炎癥損傷后，激活TLR4發(fā)揮促炎性作用[14]。腦梗死發(fā)生后腦組織血液循環(huán)較差，供氧不足，造成血管內(nèi)皮通透性增高，凝集巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等，進(jìn)一步擴(kuò)大炎癥反應(yīng)，使TLR4得到充分表達(dá)[15-16]。相關(guān)研究顯示，腦梗死后病人單核細(xì)胞TLR4水平升高，且促炎性因子水平明顯升高，推測(cè)TLR4在介導(dǎo)腦缺血炎性損傷中具有重要作用[17]。本研究結(jié)果顯示，腦梗死組血漿TLR4水平高于對(duì)照組，提示TLR4上調(diào)可能參與腦梗死發(fā)生。進(jìn)一步對(duì)不同類(lèi)型腦梗死病人TLR4分析發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展性腦梗死病人血漿TLR4水平高于穩(wěn)定性腦梗死病人，提示TLR4水平升高可能參與腦梗死病人病情進(jìn)展。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，TLR4是影響進(jìn)展性腦梗死發(fā)生的因素，TLR4高表達(dá)的腦梗死病人發(fā)展為進(jìn)展性腦梗死風(fēng)險(xiǎn)較高?；趦煞N類(lèi)型腦梗死病人血漿TLR4水平存在差異，推測(cè)TLR4在預(yù)測(cè)穩(wěn)定性腦梗死、進(jìn)展性腦梗死具有一定的臨床價(jià)值。ROC曲線分析顯示TLR4預(yù)測(cè)穩(wěn)定性腦梗死的AUC為0.767，靈敏度為72.22%，特異度為71.11%；預(yù)測(cè)進(jìn)展性腦梗死的AUC為0.885，靈敏度為 81.40%，特異度為 89.94%，提示TLR4對(duì)穩(wěn)定性腦梗死、進(jìn)展性腦梗死均具有較高的鑒別價(jià)值。

綜上所述，腦梗死病人血漿Lp-PLA2、TLR4水平顯著升高，提示其可能對(duì)腦梗死具有較高的診斷價(jià)值，且Lp-PLA2、TLR4在穩(wěn)定性腦梗死、進(jìn)展性腦梗死病人中存在差異，是影響穩(wěn)定性腦梗死發(fā)展為進(jìn)展性腦梗死的因素，對(duì)穩(wěn)定性腦梗死、進(jìn)展性腦梗死的診斷具有一定價(jià)值，推測(cè)Lp-PLA2、TLR4可能是診斷腦梗死的生物學(xué)標(biāo)志物。由于本研究納入樣本量有限，今后需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步進(jìn)行驗(yàn)證，以提供充分的論據(jù)。