張二箭，田福利，范俊玲，張芝蘭

相關(guān)研究顯示，心血管疾病病人多存在焦慮、抑郁等心理問(wèn)題，心理問(wèn)題同時(shí)又影響心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后，二者共患率較高。臨床上單純治療心血管疾病療效不佳，影響疾病的轉(zhuǎn)歸，需焦慮、抑郁與心血管疾病同治才能取得滿意療效[1-2]。現(xiàn)代西醫(yī)藥物治療心血管疾病焦慮、抑郁，療效確切，但多伴有不同程度的毒副作用、成癮性及療程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)、價(jià)格昂貴、病人依從性差等諸多缺點(diǎn)，不能作為治療心血管疾病焦慮、抑郁狀態(tài)的常規(guī)藥物長(zhǎng)期使用，中醫(yī)藥在改善心血管疾病焦慮、抑郁癥狀方面已取得了較好的療效[3-4]。本研究觀察自擬解郁活血養(yǎng)心湯聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片治療心血管疾病焦慮、抑郁狀態(tài)的臨床療效及安全性，為臨床治療提供一定的參考價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2019年12月我院收治的心血管內(nèi)科住院病人，遵照赫爾辛基宣言獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人知情同意后，應(yīng)用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)[5]、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)[5]進(jìn)行焦慮、抑郁評(píng)定，并參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)及《中華心血管病雜志》編輯委員會(huì)制定的指南[6]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]進(jìn)行臨床癥狀、中醫(yī)證候積分量化評(píng)定。將HAMA≥14分和(或)HAMD≥17分[8]的60例病人按住院順序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各30例。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合冠心病、高血壓、心律失常、心臟神經(jīng)官能癥等心血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]和《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第3版)》(CCMD-3)情感性精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：存在恐懼心理，恐懼的對(duì)象多為未明確且持續(xù)性的對(duì)象或固定內(nèi)容；存在運(yùn)動(dòng)性不安或自主神經(jīng)癥狀；以上癥狀未采用鎮(zhèn)靜劑治療或給予安慰劑治療；與精神癥狀相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并頸椎病、甲狀腺疾病、腦血管疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、認(rèn)知和感覺(jué)性運(yùn)動(dòng)性語(yǔ)言障礙、昏迷、生命垂危等疾病。

1.3 治療方法 兩組均常規(guī)給予抗凝、抗血小板聚集、擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿、抗心律失常、降壓、調(diào)節(jié)神經(jīng)、穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊、改善血循環(huán)等。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用氟哌噻噸美利曲辛片(進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20080175，丹麥靈北制藥有限公司生產(chǎn))每次0.5～1.0 mg，每日1次或2次，早晨和中午服用或早晨頓服，失眠嚴(yán)重病人配合小劑量艾司唑侖片每次1.0～2.0 mg，每晚1次。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用自擬解郁活血養(yǎng)心湯，每日1劑(在煎藥機(jī)上一次性加工煎取，每劑煎藥取汁300 mL，等量分裝成2袋，每袋150 mL，高壓封裝)，每次150 mL，每日2次。解郁活血養(yǎng)心湯組方：柴胡12 g，丹參15 g，白芍20 g，川芎12 g，炒棗仁30 g，枳殼12 g，郁金12 g，延胡索15 g，梔子10 g，白術(shù)12 g，合歡皮15 g，百合20 g，炙甘草6 g。隨證加減：肝氣郁結(jié)重者加香附10 g、木香3 g(后下)、麥芽12 g加強(qiáng)疏肝行氣，肝郁化火者加黃連6 g、牡丹皮10 g、知母8 g清肝瀉火涼血，肝陽(yáng)上亢者加天麻9 g、鉤藤10 g(后下)、龍骨20 g(先煎)、牡蠣20 g(先煎)、磁石20 g(先煎)平肝潛陽(yáng)，肝腎不足者加女貞子12 g、旱蓮草20 g，心脾兩虛者加甘草大棗湯，腎氣不足者加杜仲12 g、牛膝12 g、桑寄生15補(bǔ)腎強(qiáng)筋，氣虛者加黃芪20 g，陰虛者加生地黃20 g，血瘀者加紅花、地蝎各10 g，痰郁者加瓜蔞15 g、半夏10 g，痰熱者加半夏10 g、膽南星10 g、竹茹5 g，寒凝者加桂枝10 g、附子6 g(久煎)，胸痛甚者加降香、元胡各10 g，浮腫者加澤瀉10 g、益母草30 g，食滯脹滿者加雞內(nèi)金15 g、陳皮6 g，失眠嚴(yán)重者加遠(yuǎn)志10 g、夜交藤15 g，便秘重者加生大黃4 g；兼心律失常者加煅龍骨20 g(先煎)、煅牡蠣20 g(先煎)、甘松6 g，兼高血壓者加鉤藤、石決明各10 g，兼高脂血癥者加生山楂、虎杖各15 g，兼糖尿病者加天花粉、玄參各15 g。兩組均治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo) ①臨床癥狀變化；②臨床癥狀量化積分；③中醫(yī)證候量化積分；④HAMA、HAMD評(píng)分；⑤治療前后24 h動(dòng)態(tài)心電圖平均心率及ST-T改變情況；⑥安全性指標(biāo)，觀察服藥過(guò)程中有無(wú)不適感，并結(jié)合血、尿、便常規(guī)和肝、腎功能檢查結(jié)果，評(píng)定藥物安全性。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，分別于治療前和治療14 d后進(jìn)行評(píng)定。參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)(上)》(第2版)[11]、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(第2版)[12]、《心腦血管疾病研究》[13]、《Therapy of cardioneurotic diseases in general practice》[14]、《心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)(增定版)》[15]制定的相關(guān)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：臨床癥狀明顯改善，睡眠正常，證候積分減少>70%，高血壓病人血壓控制在正常范圍且穩(wěn)定，靜息心電圖恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀減少或減輕，睡眠基本正常，證候積分減少30%～70%，高血壓病人血壓較治療前下降且接近正常，靜息心電圖缺血性ST段降低，治療后回升0.05 mV以上，未達(dá)到正常水平，主要導(dǎo)聯(lián)T波倒置變淺達(dá)25%及以上，T波由平坦變直立；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯改善或加重，影響正常工作、睡眠，證候積分減少<30%，高血壓病人血壓控制不佳，靜息心電圖與治療前無(wú)變化，甚至較治療前下降0.5 mV以上，T波倒置加深>25%，T波由直立變平坦或由平坦變倒置。參照文獻(xiàn)[16]的判定標(biāo)準(zhǔn)，采用HAMA、HAMD減分率判定臨床療效，減分率計(jì)算公式[8]：減分率=[(治療前總分-治療后總分)/治療前總分]×100%，量表由兩位醫(yī)師進(jìn)行評(píng)定，一致性評(píng)定Kappa值為0.92。基本控制：HAMA減分率≥75%或/和HAMD評(píng)分減少≥80%；顯效：HAMA減分率50%～74%或/和HAMD評(píng)分減少50%～79%；有效：HAMA減分率25%～49%或/和HAMD評(píng)分減少30%～49%；無(wú)效：HAMA減分率<25%或/和HAMD評(píng)分減少<30%?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組臨床療效比較 治療組總有效率為90.00%，對(duì)照組為70.00%。治療組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.3 兩組治療前后臨床癥狀、中醫(yī)證候積分比較 治療后，兩組臨床癥狀、中醫(yī)證候積分較治療前下降(P<0.05)，且治療組臨床癥狀、中醫(yī)證候積分較對(duì)照組下降(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后臨床癥狀、中醫(yī)證候積分比較(±s) 單位：分

2.4 兩組治療前后HAMA、HAMD評(píng)分比較 治療后，兩組HAMA、HAMD評(píng)分較治療前下降，且治療組HAMA、HAMD評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后HAMA、HAMD評(píng)分比較(±s) 單位：分

2.5 兩組治療前后心率比較 治療后，兩組心率低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組與對(duì)照組心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后心率比較(±s) 單位：次/min

2.6 兩組心電圖療效比較 治療后，治療組缺血性ST段壓低改善總有效率為96.7%，對(duì)照組為80.0%；治療組T波改善總有效率為96.7%，對(duì)照組為73.3%。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表6。

表6 兩組心電圖療效比較

2.7 不良反應(yīng) 治療組口干1例，嗜睡1例，震顫1例；對(duì)照組口干1例，興奮1例，視物模糊1例，乏力1例。所有病人不良反應(yīng)程度輕微，均可耐受，治療3 d后逐漸減輕乃至消失，無(wú)1例病人因不良反應(yīng)終止治療。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為10.0%和13.3%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療前后兩組血、尿、便常規(guī)及肝、腎功能等無(wú)明顯變化。

3 討 論

心血管疾病焦慮、抑郁狀態(tài)是一種軀體疾病伴發(fā)的嚴(yán)重心理反應(yīng)，是由于心血管疾病影響去甲腎上腺素能和5-羥色胺能神經(jīng)元，去甲腎上腺素和5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)減少所致[16]，其發(fā)生與生物、心理、社會(huì)等諸多因素有關(guān)，發(fā)生率為8%～44%[17]，其中48.1%和42.4%的心血管疾病病人曾出現(xiàn)過(guò)焦慮、抑郁狀態(tài)[18]，張二箭等[2]在常規(guī)心血管疾病治療基礎(chǔ)上加服氟哌噻噸美利曲辛片，6周后總有效率達(dá)90%。中醫(yī)學(xué)對(duì)心血管疾病焦慮、抑郁狀態(tài)的病因病機(jī)研究由來(lái)已久，《靈樞·口問(wèn)》記載：“悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖”，《丹溪心法·六郁》記載：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁”。張二箭等[3]研究顯示，心血管疾病焦慮、抑郁狀態(tài)乃肝失疏泄、脾失健運(yùn)、心失所養(yǎng)、臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)、情志失常所致，病位主要在心、肝，心主血而藏神，肝藏血而舍魂，治療應(yīng)疏肝解郁、活血養(yǎng)心為主。朱鼎粵[19]研究顯示，對(duì)照組在常規(guī)心血管藥物治療基礎(chǔ)上加用中藥安神定志丸治療6周后總有效率達(dá)91.67%。西醫(yī)和中醫(yī)治療心血管疾病焦慮、抑郁狀態(tài)均有一定的療效。三環(huán)、四環(huán)類抗焦慮、抑郁藥物，因抗膽堿能作用、心血管方面不良反應(yīng)及誘發(fā)癲癇等而使得應(yīng)用受限，單胺氧化酶抑制劑(MAOI)中樞不良反應(yīng)多，且與各種藥物、食物相互作用，新一代5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)、5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)、去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺阻斷劑(NaSSA)等藥物由于起效緩慢臨床應(yīng)用受限[20]。中醫(yī)各醫(yī)家對(duì)疾病病因病機(jī)認(rèn)識(shí)不同，治療缺乏有效標(biāo)準(zhǔn)，治療方法療效不一。因此，尋找最佳治療方案進(jìn)一步提高病人康復(fù)和生活質(zhì)量非常重要。

本研究在準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)病情基礎(chǔ)上，中西醫(yī)結(jié)合遵循中醫(yī)整體觀念、辨證施治及西醫(yī)診斷基本原則等，根據(jù)不同疾病和不同病人機(jī)體、環(huán)境特點(diǎn)進(jìn)行設(shè)計(jì)和統(tǒng)籌安排，從肝郁入手，全方面、多因素考慮，推究其本，審證其因，采用自擬解郁活血養(yǎng)心湯聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片治療心血管疾病焦慮、抑郁狀態(tài)，旨在解郁、活血、養(yǎng)心，緩解癥狀。主要方藥有柴胡、丹參、白芍、川芎、炒棗仁、枳殼、郁金、延胡索、梔子、白術(shù)、合歡皮、百合、炙甘草。方中柴胡調(diào)達(dá)肝氣而疏散郁結(jié)，為君藥；川芎疏肝開(kāi)郁、行氣活血，枳殼理氣，具有良好的止痛作用，二藥相合，升降并施，氣機(jī)得暢，共助柴胡以解肝經(jīng)郁滯，而增行氣活血止痛之效，為臣藥；郁金活血止痛、行氣解郁，丹參、梔子清心肝之火、活血，除煩安神，延胡索活血行氣止痛，百合清心安神，白術(shù)、炒棗仁健脾養(yǎng)血，合歡皮解郁、活血、安神，白芍、甘草相伍能養(yǎng)血柔肝，緩急止痛。諸藥相合，佐助君、臣藥以加強(qiáng)疏肝解郁、行氣止痛之效。甘草調(diào)和藥性，為使藥?，F(xiàn)代藥理研究表明，丹參具有改善微循環(huán)、抗血栓形成及強(qiáng)心的作用，柴胡可緩解焦慮，同時(shí)提高機(jī)體免疫功能，川芎嗪可明顯提高離體大鼠心臟冠狀動(dòng)脈血流，棗仁具有抗心律失常、鎮(zhèn)靜催眠、降血脂、抗高血壓及增強(qiáng)免疫作用，枳殼可減少心肌耗氧量，增加冠狀動(dòng)脈血流和腎血流，梔子提取物可降低心肌收縮力，加熱炮制后期鎮(zhèn)靜作用明顯[21]，全方調(diào)心肝、活氣血、養(yǎng)心神，共奏解郁、活血、養(yǎng)心之功。氟哌噻噸美利曲辛片能提高突觸間隙中多巴胺、去甲腎上腺素和5-羥色胺等多種神經(jīng)遞質(zhì)含量，通過(guò)中樞抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)揮抗焦慮、鎮(zhèn)靜作用[22-23]。本研究結(jié)果顯示，在心血管疾病治療基礎(chǔ)上加用解郁活血養(yǎng)心湯和氟哌噻噸美利曲辛片總有效率達(dá)90.00%，高于對(duì)照組的70.00%(P<0.05)，并高于14 d單純中醫(yī)治療，心電圖改善明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。兩組治療后臨床癥狀、中醫(yī)證候積分和HAMA、HAMD評(píng)分及心率等改變明顯高于治療前，且治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。兩組不良反應(yīng)少且程度輕微，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明解郁活血養(yǎng)心方聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片治療心血管疾病焦慮、抑郁狀態(tài)，不但可改善病人因焦慮、抑郁引起的軀體癥狀，并可緩解原發(fā)的心血管疾病癥狀，縮短療程，且未增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，自擬解郁活血養(yǎng)心湯聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片治療心血管疾病焦慮、抑郁狀態(tài)可發(fā)揮雙重療效，臨床使用安全，顯示了中西醫(yī)結(jié)合治療優(yōu)越性，是目前治療心血管疾病焦慮、抑郁狀態(tài)的優(yōu)選方案。