李 晶

心源性休克的治療包括應(yīng)用血管活性藥物、正性肌力藥物、抗并發(fā)癥等。其中，正性肌力藥物作用在于增強(qiáng)心肌收縮能力，提高輸出量。常見(jiàn)的正性肌力藥物包括多巴胺、地高辛等，相關(guān)研究顯示，二者在心力衰竭治療中具有一定的作用[1-2]。蘭超等[3]動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，多巴胺可提高外周血管阻力，可能對(duì)心源性休克本身有害。王騰等[4]動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，地高辛可誘發(fā)心房顫動(dòng)，原因是地高辛可能增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度。上述研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)正性肌力藥物在心源性休克中應(yīng)用受限，探索新型心源性休克的正性肌力藥物顯得重要。左西孟旦屬于正性肌力藥物，張曄等[5]研究顯示，左西孟旦有利于改善心力衰竭病人心功能。改善心功能有利于延長(zhǎng)心源性休克病人生存時(shí)間，為提高病人生存率的后續(xù)治療(如經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)聯(lián)合主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù))奠定基礎(chǔ)[6]。左西孟旦促心肌收縮作用依賴(lài)于提高肌鈣蛋白對(duì)鈣離子敏感性而非提高鈣離子濃度，在心源性休克治療中可能發(fā)揮改善心功能而不誘發(fā)心房顫動(dòng)并發(fā)癥的作用。本研究觀察左西孟旦對(duì)老年心源性休克病人左室功能及血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月—2019年3月于我院接受急診治療的老年心源性休克病人的臨床資料，從中篩選92例符合標(biāo)準(zhǔn)的病人為研究對(duì)象。心源性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：有嚴(yán)重基礎(chǔ)心臟病(心肌梗死、心律失常、心肌炎等)；伴有低血壓、神志不清、少尿等休克表現(xiàn)；血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)異常[平均動(dòng)脈壓(MAP)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、肺毛細(xì)血管楔壓或左室舒張末期充盈壓增高、心排血量降低]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床資料、影像學(xué)資料、隨訪資料完整；發(fā)病至入院時(shí)間<2 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有活動(dòng)性出血；嚴(yán)重三尖瓣反流伴右心房擴(kuò)張；先天性心臟?。话橛惺议g隔穿孔等機(jī)械并發(fā)癥；治療期間死亡。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組和對(duì)照組。觀察組47例，男27例，女20例；年齡60～78(69.03±3.69)歲；基礎(chǔ)心臟病：心肌梗死30例，心律失常11例，慢性肺源性心臟病6例。對(duì)照組45例，男26例，女19例；年齡60～78(69.36±3.73)歲；基礎(chǔ)心臟病：心肌梗死28例，心律失常10例，慢性肺源性心臟病7例。兩組臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)綜合治療，包括：吸氧，必要時(shí)行機(jī)械通氣；心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)；使用血管活性藥物以維持病人血壓，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)后減少升壓藥物使用；治療基礎(chǔ)疾病，如抗缺血、抗栓、抗炎癥反應(yīng)、應(yīng)用他汀類(lèi)藥物、應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、抗感染等，必要時(shí)行連續(xù)血液凈化治療。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合左西孟旦治療，靜脈輸注左西孟旦注射液(成都圣諾生物制藥生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110104)，初始負(fù)荷量輸注速率6～12 μg/(kg·min)，時(shí)間>10 min，之后持續(xù)靜脈輸注速率為0.1 μg/(kg·min)，若病人出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速等不良反應(yīng)，降低速率至0.05 μg/(kg·min)，若病人耐受初始劑量且血流動(dòng)力學(xué)改善效果不佳，則升高速率至0.2 μg/(kg·min)，持續(xù)24 h。

1.3 觀察指標(biāo) ①左室功能指標(biāo)：分別于治療前與治療72 h時(shí)，采用DW-T6型(江蘇大為醫(yī)療有限公司生產(chǎn))彩超儀測(cè)定左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic dimension，LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。②血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：監(jiān)測(cè)并記錄治療前與治療72 h時(shí)病人MAP、心率(heartrate，HR)、心臟指數(shù)(cardiacindex，CI)，MAP=(收縮壓+2×舒張壓)/3，CI=(HR×每搏輸出量/體表面積)/1 000。③不良反應(yīng)：記錄兩組住院期間不良反應(yīng)(頭痛、心動(dòng)過(guò)速、胃腸道反應(yīng))發(fā)生率。④生存率：治療結(jié)束后進(jìn)行為期90 d隨訪，記錄兩組30 d生存率與90 d生存率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后左室功能比較 治療72 h時(shí)，兩組LVEDD較治療前縮小，且觀察組小于對(duì)照組；兩組LVEF較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后左室功能比較(±s)

2.2 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 治療72 h時(shí)，兩組MAP、CI較治療前升高，HR較治療前降低，且觀察組治療后CI高于對(duì)照組，HR低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療后72 h時(shí)MAP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療期間，對(duì)照組發(fā)生頭痛3例，心動(dòng)過(guò)速2例，胃腸道反應(yīng)5例，不良反應(yīng)發(fā)生率為22.22%(10/45)；觀察組發(fā)生頭痛2例，心動(dòng)過(guò)速1例，胃腸道反應(yīng)3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.77%(6/47)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.848，P=0.357)。

2.4 兩組生存率比較 對(duì)照組30d內(nèi)19例(42.22%)病人生存，觀察組30 d內(nèi)27例(57.45%)病人生存，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.566，P=0.211)。隨訪90 d時(shí)，對(duì)照組有16例(35.56%)生存，觀察組有23例(48.94%)生存，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.182，P=0.277)。

3 討 論

正性肌力藥物在心源性休克治療中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，能提高心源性休克病人心排血量，進(jìn)而升高血壓，維持重要器官組織的血流灌注。β受體激動(dòng)劑、磷酸二酯酶抑制劑是常見(jiàn)的傳統(tǒng)正性肌力藥物，這些藥物均通過(guò)提高鈣離子濃度，增強(qiáng)心源性休克病人心肌收縮，同時(shí)可能引起心率加快、心肌氧耗增加，進(jìn)一步加重病人心肌缺血程度，因此應(yīng)用受限。

張銘杰等[8]研究顯示，左西孟旦能有效提高心力衰竭病人心肌收縮能力。推測(cè)左西孟旦在心源性休克中具有促心肌收縮的作用且用藥安全。心臟彩超檢查可直觀反映心臟結(jié)構(gòu)、室壁運(yùn)動(dòng)，其中，LVEDD縮小，LVEF增高，反映心肌收縮能力增強(qiáng)[9]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組LVEDD小于對(duì)照組，LVEF高于對(duì)照組，提示左西孟旦能有效增強(qiáng)心源性休克病人心肌收縮能力。左西孟旦是鈣離子增敏劑，可直接與肌鈣蛋白結(jié)合，以確保鈣離子誘導(dǎo)心肌收縮所需的心肌纖維蛋白空間構(gòu)型穩(wěn)定，促進(jìn)心肌收縮。相關(guān)研究顯示，LVEF與心力衰竭病人預(yù)后密切相關(guān)[10-11]。本研究結(jié)果顯示，左西孟旦可提高病人LVEF。Landoni等[12]研究顯示，左西孟旦可改善心臟手術(shù)病人血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后HR低于對(duì)照組，提示左西孟旦的使用有利于心源性休克病人血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善。CI是心排血量與體表面積的比值，可反映心泵功能。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組CI高于對(duì)照組，提示左西孟旦能有效改善心源性休克病人心泵功能。相關(guān)研究顯示，左西孟旦可提高低心排綜合征、左心功能不全病人心排血量[13-14]。左西孟旦不僅可促進(jìn)心肌收縮，還具有強(qiáng)效血管擴(kuò)張、激活三磷酸腺苷敏感的鉀通道，擴(kuò)張外周靜脈、降低心臟負(fù)荷的作用，與促心肌收縮作用相輔相成，進(jìn)而提高病人心排血量，而左西孟旦的促心肌收縮作用主要依賴(lài)于提高肌鈣蛋白對(duì)鈣離子敏感度而非提升鈣離子濃度，故未增加心肌耗氧，對(duì)病人心率影響小[15-17]。有研究指出，左西孟旦可預(yù)防膿毒癥病人發(fā)生急性器官功能衰竭[18]。但左西孟旦對(duì)心源性休克病人是否有相同作用，需今后相關(guān)研究加以驗(yàn)證。

本研究結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組治療后MAP相近，提示左西孟旦雖有擴(kuò)張血管作用，但未影響升壓效果。血壓降低是心源性休克的主要表現(xiàn)之一，治療時(shí)需大量使用升壓藥物，且升壓藥物多為血管活性藥物，而左西孟旦主要擴(kuò)張外周靜脈血管，未對(duì)升壓藥物的藥效產(chǎn)生影響；休克早期，外周血管收縮，導(dǎo)致外周組織血流灌注不足，而左西孟旦的外周血管擴(kuò)張作用有利于恢復(fù)周?chē)M織灌注，減輕器官組織的缺血缺氧性損害；左西孟旦可增加心排血量，有利于血壓回升，藥物使用安全性較高。本研究結(jié)果顯示，治療期間，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且治療后隨訪30 d、90 d生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示左西孟旦治療老年心源性休克未增加不良反應(yīng)，安全性較高，但其帶來(lái)治療效果的同時(shí)未提高病人生存率。Wang等[19]研究顯示，左西孟旦未明顯降低感染性休克病人死亡率。Zhou等[20]研究顯示，左西孟旦對(duì)心臟手術(shù)病人的預(yù)后無(wú)明顯影響。由于本研究受納入樣本量、觀察時(shí)間等條件限制，左西孟旦對(duì)老年心源性休克病人生存率是否有積極影響，今后需進(jìn)一步展開(kāi)前瞻性、大樣本、長(zhǎng)期研究加以驗(yàn)證。

綜上所述，左西孟旦治療老年心源性休克能有效改善病人左室功能與血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，且未影響升壓藥物的使用療效，病人治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率未提高，安全性較好，但在生存率方面未見(jiàn)明顯提高，需進(jìn)一步研究探討。