張 真，朱家旺，武強(qiáng)彬，羅 洋，關(guān) 鵬，張曉磊，高萬朋，徐 強(qiáng)

高血壓是常見的心血管疾病，我國(guó)成年人高血壓患病率約為25.2%[1]，短時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)易引起急性腦卒中和心血管事件，嚴(yán)重威脅人民健康。臨床工作發(fā)現(xiàn)，較多病人盡管堅(jiān)持規(guī)范服藥，但難以避免血壓波動(dòng)，其中氣候變化是重要的影響因素。急診科由于24 h開放應(yīng)診的特殊條件，可靈敏反映疾病起病，在總結(jié)和預(yù)判常見病發(fā)病方面常早于普通門診和病房，因此，急診適合作為觀察高血壓發(fā)病情況的平臺(tái)。隨著近年來對(duì)PM2.5等大氣污染物的深入研究，證實(shí)其是心血管疾病發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。本研究通過收集1年內(nèi)于急診科就診的高血壓病人臨床資料，旨在觀察天津地區(qū)急診高血壓病人發(fā)病特點(diǎn)，并分析與主要?dú)庀笠蛩睾涂諝馕廴疚锏年P(guān)系，為進(jìn)一步準(zhǔn)確預(yù)測(cè)血壓波動(dòng)，并進(jìn)行提前、合理干預(yù)以規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 利用津微首佳醫(yī)療信息系統(tǒng)，收集2018年1月1日—2018年12月31日在天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科就診，以高血壓或高血壓危象為第一診斷的病人2 065例，回顧性分析臨床資料，包括病人性別、年齡、就診日期、就診時(shí)間、癥狀、用藥等；同時(shí)收集同期氣象資料指標(biāo)，包括最高氣溫、最低氣溫、日平均氣溫、24 h變溫、48 h變溫及主要大氣顆粒污染物數(shù)值，包括PM2.5、PM10、SO2、NO2。其中24 h變溫指當(dāng)天平均溫度與前1天平均溫度之差；48 h變溫指當(dāng)天平均溫度與前2天平均溫度之差。正變溫>0 ℃，指溫度升高；負(fù)變溫<0 ℃，指溫度降低。氣象資料來自真氣網(wǎng)(www.zq12369.com/)及PM2.5歷史數(shù)據(jù)網(wǎng)(www.aqistudy.cn/historydata/)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 符合“高血壓”和“高血壓危象”診斷的急診單純高血壓病人，高血壓及高血壓危象診斷參照《中國(guó)高血壓防治指南2010年》[3]。高血壓危象包括高血壓急癥與高血壓亞急癥，高血壓急癥指血壓短時(shí)間內(nèi)嚴(yán)重升高[收縮壓(SBP)>180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓(DBP)>120 mmHg]并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官損害，或病人SBP≥220 mmHg和(或) DBP≥140 mmHg，無論有無臨床癥狀；高血壓亞急癥指血壓顯著升高但不伴有靶器官損害，通常無須住院，但應(yīng)立即進(jìn)行口服聯(lián)合抗高血壓藥治療。符合上述診斷的病人，由接診醫(yī)師錄入診斷。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 高血壓或高血壓危象合并急性心力衰竭、出血性和缺血性腦卒中、主動(dòng)脈夾層、急性冠脈綜合征、穩(wěn)定型心絞痛病人，定期復(fù)診開藥病人。

1.3 治療方法 治療藥物主要為急診藥房常備降壓藥物，口服藥物包括高血壓指南推薦的5種一線降壓藥物：鈣通道阻滯劑(CCB)、β受體阻滯劑、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)；靜脈藥物包括烏拉地爾、地爾硫卓、硝酸甘油及硝普鈉等。由接診醫(yī)師根據(jù)病人血壓、癥狀，評(píng)估靶器官損害后，選擇藥物進(jìn)行對(duì)癥治療，并保存臨床資料。

2 結(jié) 果

2.1 研究基本情況 共納入急診高血壓病人2 065例，其中男711例(34.4%)，女1 354例(65.6%)，男性年齡(58.22±15.06)歲，女性年齡(64.15±12.10)歲，不同年齡段病人性別分布見表1、圖1。結(jié)果顯示，急診高血壓病人年齡61～70歲人數(shù)為最多。40歲以下病人中，男性發(fā)病人數(shù)多于女性，41～50歲男女人數(shù)基本持平，50歲以上女性發(fā)病人數(shù)多于男性。

表1 不同年齡高血壓病人性別分布 單位：例

2.2 不同月份高血壓病人就診人數(shù)分布 1年中就診人數(shù)總體曲線呈兩個(gè)高峰，第1個(gè)高峰出現(xiàn)在3月，此時(shí)就診人數(shù)與日均人數(shù)均顯著高于1月和2月，之后人數(shù)逐漸下降，5月下降至全年最低值，6月至9月維持較低的平穩(wěn)水平，之后10月和11月進(jìn)入第2個(gè)高峰，其中11月總就診人數(shù)及日均人數(shù)均為全年最高。詳見表2、圖2。

表2 不同月份高血壓病人就診人數(shù)分布 單位：例

圖2 不同月份高血壓病人就診人數(shù)分布

2.3 不同時(shí)間高血壓病人就診人數(shù)分布 就診時(shí)間曲線顯示，急診高血壓病人以20：00為最多，之后逐漸下降，至04：40為最低，此后緩慢上升，09：00達(dá)到1個(gè)小高峰后逐漸平穩(wěn)，自15：00開始人數(shù)開始增多，直至20：00達(dá)到峰值。詳見表3、圖3。

表3 不同時(shí)間高血壓病人就診人數(shù)分布 單位：例

圖3 不同時(shí)間高血壓病人就診人數(shù)分布

2.4 不同月份高血壓危象病人就診人數(shù)分布 共納入高血壓危象病人553例，占26.8%，其中男189例，女364例。發(fā)病時(shí)間曲線與總體曲線趨勢(shì)基本相同，其中3月至4月、10月至11月為1年中兩個(gè)高峰期，通過計(jì)算高血壓危象人數(shù)占全部病人數(shù)比例(當(dāng)月高血壓危象病人數(shù)/當(dāng)月高血壓病人數(shù)×100%)發(fā)現(xiàn)，4月最高，3月和10月次之。結(jié)果顯示，盡管11月的急診高血壓病人就診為全年中最多，但4月就診病人出現(xiàn)高血壓危象概率最大，應(yīng)引起重視。詳見表4、圖4和圖5。

表4 不同月份高血壓危象病人就診人數(shù)分布

圖4 不同月份高血壓危象病人就診人數(shù)分布

圖5 不同月份高血壓危象時(shí)間占當(dāng)月高血壓病人比例分布

2.5 急診高血壓病人治療情況 共1 788例(86.6%)病人接受了降壓治療，其中1 375例病人接受了口服藥物進(jìn)行降壓治療，常用的口服藥物包括ACEI(936例)、CCB(276例)、β受體阻滯劑(179例)、ARB(41例)、ARB/利尿劑復(fù)合制劑(15例)；564例病人采用靜脈藥物降壓，其中157例是口服降壓藥物無效后采用靜脈輸液，常用藥物為烏拉地爾注射液516例，地爾硫卓注射液48例及硝酸甘油注射液1例。277例(13.4%)病人未進(jìn)行降壓處理，僅給予休息、緩解焦慮、鎮(zhèn)靜等對(duì)癥治療。詳見圖6、表5。

圖6 急診高血壓病人治療方式

表5 急診常用口服降壓藥物統(tǒng)計(jì)

2.6 相關(guān)性分析 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，每日高血壓就診人數(shù)與日平均氣溫呈負(fù)相關(guān)(r=-0.246，P<0.01)，與PM2.5、NO2呈正相關(guān)(r值分別為0.152、0.233，P<0.01)，與SO2呈正相關(guān)(r=0.126，P<0.05)；每日高血壓就診危象人數(shù)與日平均氣溫呈負(fù)相關(guān)(r=-0.235，P<0.01)，與SO2及NO2呈正相關(guān)(r=0.124，P<0.05；r=0.213，P<0.01)。

2.7 高血壓與高血壓危象就診人數(shù)與氣象因素的多元線性回歸分析 分別以每日高血壓就診人數(shù)、高血壓危象就診人數(shù)為因變量，以日平均氣溫、PM2.5、SO2、NO2為自變量進(jìn)行多元回歸分析，結(jié)果顯示，平均氣溫、SO2、NO2是高血壓就診人數(shù)及高血壓危象就診人數(shù)的影響因素。詳見表6。

表6 多元線性回歸分析結(jié)果

3 討 論

3.1 高血壓發(fā)病的性別差異 本研究結(jié)果顯示，急診高血壓發(fā)病率存在性別差異，女性發(fā)病人數(shù)明顯多于男性，與女性相比，男性發(fā)病年齡較小，40歲以下病人中明顯占多數(shù)，女性50歲以上發(fā)病人數(shù)多于男性。與國(guó)外研究結(jié)果[4]相似，這種性別差異機(jī)制尚未明確，分析原因：①隨著年齡增加，女性大動(dòng)脈硬化程度增加幅度大于男性[5]；②隨著年齡增加，女性引起血管收縮的交感神經(jīng)活性增加程度高于男性[6-7]；③從社會(huì)心理學(xué)角度分析，女性較男性對(duì)治療疾病具有較高的依從性[8]，長(zhǎng)期以來，女性在家庭中承擔(dān)著照顧者的角色，較男性擅長(zhǎng)照顧自己及家人健康，對(duì)生命的珍惜程度也較高，無論對(duì)治療還是非藥物治療依從性均較好。因此，女性患病率較高體現(xiàn)了女性較男性有較高的就診率。

3.2 發(fā)病時(shí)間與時(shí)間段的差異 11月為全年最易出現(xiàn)血壓升高的月份，與相關(guān)研究結(jié)果[9]相似，說明隨著氣溫持續(xù)下降出現(xiàn)的交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活、全身中小動(dòng)脈收縮是導(dǎo)致血壓升高的主要因素。與既往研究結(jié)果略有不同，本研究結(jié)果顯示，3月亦有較高的高血壓就診人數(shù)，而4月高血壓危象病人比例全年最高，該結(jié)果直接反映了春季“乍暖還寒”多變的氣候特點(diǎn)對(duì)血壓水平的影響。高血壓在中醫(yī)學(xué)多屬“眩暈”“頭痛”范疇，中醫(yī)多從肝論治，春季較高的高血壓發(fā)病率和高血壓危象比例，印證了藏象學(xué)說中“肝應(yīng)春”的模式。

具體到一天的時(shí)間段，20：00為一天中就診人數(shù)最多的時(shí)段，影響因素可能為：①部分非杓型血壓或夜間高血壓病人，血壓從午后開始上升，至晚間不能得到控制，加之情緒緊張、焦慮，血壓難以下降，被迫于晚間就診于急診；②較多中青年病人日間常忙于工作，體力與精神處于雙重緊張狀態(tài)，交感神經(jīng)易激活導(dǎo)致血壓升高，且易忽略測(cè)量血壓及按時(shí)服藥。

3.3 高血壓發(fā)病與氣候因素的關(guān)系 根據(jù)發(fā)病人數(shù)不同月份差異，提示急診高血壓病人就診人數(shù)存在一定的季節(jié)性，其中日平均溫度可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響，隨著日平均氣溫升高，急診高血壓人數(shù)和高血壓危象人數(shù)呈下降趨勢(shì)。大氣中主要污染物PM2.5、SO2及NO2濃度上升，可能引發(fā)血壓升高和高血壓危象病人增加，與相關(guān)研究結(jié)果[10-12]相似。本研究結(jié)果顯示，這種相關(guān)性均為低度相關(guān)，說明氣象條件和大氣污染物雖是誘發(fā)血壓升高的重要因素，但并非唯一原因，兩者可能通過復(fù)雜機(jī)制和交互作用影響血壓水平。

3.4 急診高血壓病人治療現(xiàn)狀 從急診用藥情況分析，ACEI和CCB是急診口服降壓的主要藥物，ACEI和CCB較其他降壓藥均具有降壓療效更快、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)的特點(diǎn)，國(guó)外指南已不再推薦急診高血壓病人含服硝苯地平片[13]。本研究結(jié)果提示，即使是硝苯地平緩釋片舌下含服在3級(jí)高血壓或高血壓危象病人急診降壓中發(fā)揮著重要作用。部分急診病人(13.4%)無須緊急降壓治療，僅需緩解焦慮即可達(dá)到降壓目的，從側(cè)面反映心理因素在高血壓形成機(jī)制中的作用，提示心理干預(yù)在高血壓治療策略中應(yīng)給予重視。

本研究存在的不足：考慮到其他干擾因素，未將已造成急性靶器官損害的高血壓危象病人納入研究，由于男性病人急性腦卒中、主動(dòng)脈夾層、急性冠脈綜合征等高血壓靶器官損害較女性有較高的患病率[11-14]，可能導(dǎo)致部分男性病人罹患上述疾病后未納入本研究觀察范圍之內(nèi)，對(duì)最終結(jié)果產(chǎn)生一定的影響；由于本研究是回顧性分析，因此未保存病人原始血壓數(shù)值，僅依靠當(dāng)時(shí)診斷和血壓進(jìn)行簡(jiǎn)單的危險(xiǎn)分層，缺乏對(duì)不同氣象條件和不同季節(jié)對(duì)血壓水平影響的證據(jù)，今后研究應(yīng)納入更多影響因素進(jìn)行深入量化分析。