薛文靜，楊一格，柴若寧，石樹青，石晶晶，師 帥，張雪松，胡元會

心力衰竭是各種原因造成心臟結(jié)構(gòu)和功能的異常改變，使心臟收縮和(或)舒張功能發(fā)生障礙[1]，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動脈系統(tǒng)血液灌注不足，從而引起心臟循環(huán)障礙的癥候群，集中表現(xiàn)為肺淤血、腔靜脈淤血。心力衰竭并不是一種獨立的疾病，而是心臟疾病發(fā)展的終末階段。隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展，國民生活方式發(fā)生了深刻的變化，尤其是人口老齡化及城鎮(zhèn)化進程的加速，使中國心血管病危險因素流行趨勢明顯，導(dǎo)致心血管病的發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加[2]。根據(jù)《中國心血管病報告 2018》我國心血管病患病率處于持續(xù)上升階段。推算心血管病現(xiàn)患人數(shù)2.9億人[3]，其中心力衰竭450萬人，且心力衰竭為多數(shù)心血管疾病死亡的直接原因。因此，防治心力衰竭是我國目前極為重要的醫(yī)療衛(wèi)生任務(wù)之一。為了進一步明確中西醫(yī)結(jié)合治療心力衰竭的研究熱點及趨勢以便更好地指導(dǎo)臨床防治，本研究應(yīng)用CiteSpace 5.6 R1軟件對1992年—2020年中西醫(yī)結(jié)合治療心力衰竭隨機對照試驗的相關(guān)文獻繪制知識圖譜，對該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀進行系統(tǒng)梳理，直觀地展現(xiàn)信息全景，識別該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀、研究熱點及趨勢[4]。

1 資料與方法

1.1 文獻來源及檢索策略 以中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)為數(shù)據(jù)源進行檢索，一次檢索主題詞為“心力衰竭”or“心衰竭”or“心功能不全”or“心臟功能衰竭”or“充血性心衰”or“心力衰”or“心功能衰竭”or“充血性心力衰竭”or“心衰”；二次檢索以“中西醫(yī)結(jié)合”為主題詞在檢索結(jié)果中進行檢索；三次檢索于摘要下檢索“隨機對照”or“隨機”or“RCT”在檢索結(jié)果中進行檢索。發(fā)表時間為1992年—2020年。檢索日期為2020年4月10日。

1.2 文獻篩選及處理 以純文本的格式導(dǎo)出檢索結(jié)果的全記錄與引用的參考文獻。檢索到相關(guān)文獻839篇。排除Meta分析、系統(tǒng)評價、綜述、研究方法及研究內(nèi)容不符合的文獻共53篇，最終納入分析文獻786篇。將最終納入文獻導(dǎo)出后，以“download_***.txt”的格式命名，新建一個project文件夾，用 CiteSpace 5.6 R1軟件自帶格式轉(zhuǎn)換器將文件轉(zhuǎn)為可運行格式，進行可視化分析。時間切片：1992年—2020年，根據(jù)不同的節(jié)點類型設(shè)置不同的參數(shù)，繪制知識圖譜。

2 結(jié) 果

2.1 年發(fā)文量分析 1992年以來關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合治療心力衰竭隨機對照試驗的年發(fā)文量總體呈現(xiàn)上升趨勢，1992年—2002年年發(fā)文量較少，均不超過25篇，2003年開始波動性上升，于2015年達到峰值，之后出現(xiàn)回落。但年發(fā)文量始終保持在45篇以上。2020年文獻收錄量尚在變化中，其趨勢仍需觀察。但發(fā)文量整體仍然呈現(xiàn)增長的趨勢，這也反映出中西醫(yī)結(jié)合治療心力衰竭的研究受到人們的持續(xù)關(guān)注。詳見圖1。

圖1 中西醫(yī)結(jié)合治療心力衰竭隨機對照試驗文獻年發(fā)文量變化

2.2 文獻作者共現(xiàn)分析 本研究對納入的786篇文獻作者和論文數(shù)量進行統(tǒng)計分析，參數(shù)設(shè)置時間跨度為1992年—2020年，單個時間分區(qū)為1年，節(jié)類型為作者，演算時閾值為50，不進行裁剪，繪制中西醫(yī)結(jié)合治療心力衰竭隨機對照試驗的文獻作者共現(xiàn)圖譜(見圖2)，顯示發(fā)文量≥2篇的作者有22名，連線數(shù)為6條。表明該研究領(lǐng)域存在大量分散作者，至今未出現(xiàn)有影響力的核心作者。其中劉如秀發(fā)文量最多，共發(fā)文3篇。此外，由圖2可見，中西醫(yī)結(jié)合治療心力衰竭隨機對照試驗中部分發(fā)文量2篇以上的作者有協(xié)同一致的研究方向，但未形成穩(wěn)定的研究團隊。對有關(guān)聯(lián)的作者研究方向進行總結(jié)，并以圖表結(jié)合方式清晰展示該領(lǐng)域的主要文獻作者情況。詳見表1。

圖2 文獻作者合作關(guān)系圖譜

表1 部分作者協(xié)同研究方向

2.3 機構(gòu)合作分析 科研機構(gòu)是科學(xué)研究的主要陣地，通過對科研機構(gòu)的共現(xiàn)分析，可了解某一研究領(lǐng)域力量的分布情況，以及主要研究機構(gòu)在該領(lǐng)域的研究方向。對開展中西醫(yī)結(jié)合治療心力衰竭隨機對照試驗研究單位進行分析，參數(shù)設(shè)置時間跨度為1992年—2020年，單個時間分區(qū)為28年，節(jié)點類型為研究機構(gòu)，演算時閾值為50。結(jié)果顯示：研究機構(gòu)較為分散，未形成穩(wěn)定高產(chǎn)的研究團隊，多個機構(gòu)之間相互關(guān)聯(lián)但不密切。將發(fā)文量≥3篇的主要研究機構(gòu)歸納分析，詳見表2。

表2 發(fā)文量≥3篇的主要研究機構(gòu)分布

2.4 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析 關(guān)鍵詞是對文章主題的高度概括，頻次高的關(guān)鍵詞?？纱_定一個研究領(lǐng)域的熱點問題[5]。將時間跨度的參數(shù)設(shè)置為1992年—2020年，單個時間分區(qū)為1年，節(jié)點類型為關(guān)鍵詞，演算時閾值為50，剪切方式選擇pathfider，繪制得到關(guān)鍵詞共現(xiàn)知識圖譜(見圖3，N=100，E=112)。根據(jù)繪制圖譜發(fā)現(xiàn)涉及的相關(guān)疾病主要關(guān)鍵詞有：冠心病(33次)、肺心病(26次)、擴張型心肌病(10次)；采取中醫(yī)的主要治療方法有：益氣活血(9次)、溫陽利水(7次)；臨床運用到的主要中成藥為：參附注射液(9次)、生脈注射液(7次)。結(jié)合以上關(guān)鍵詞分析可見，中西醫(yī)結(jié)合治療心力衰竭隨機對照試驗研究中，冠心病是心力衰竭的主要致病原因；中醫(yī)協(xié)同治療心力衰竭的主要辨證思路是益氣活血、溫陽利水。將圖中所示關(guān)鍵詞整理后進行統(tǒng)計分析，按中心性排序排名居前5位的關(guān)鍵詞(見表3)有：中西醫(yī)結(jié)合療法、充血性心力衰竭、腦鈉肽、中西醫(yī)結(jié)合、中西醫(yī)結(jié)合治療；按出現(xiàn)頻次排序排名居前5位的關(guān)鍵詞(見表4)有：中西醫(yī)結(jié)合、中西醫(yī)結(jié)合療法、心力衰竭、慢性心力衰竭、充血性心力衰竭。

表3 中心性排名居前5位的關(guān)鍵詞

表4 出現(xiàn)頻次排名居前5位的關(guān)鍵詞分布

圖3 關(guān)鍵詞共線圖譜

繪制核心關(guān)鍵詞時區(qū)圖譜，進一步分析1992年至今各個時間段的研究重點及研究趨勢，由圖4可知關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合治療心力衰竭隨機對照試驗的研究從著力于慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床療效開始轉(zhuǎn)向?qū)π牧λソ咧匕Y的研究。

圖4 核心關(guān)鍵詞時區(qū)圖譜

2.5 關(guān)鍵詞聚類分析 關(guān)鍵詞聚類圖譜是在關(guān)鍵詞共現(xiàn)基礎(chǔ)上得到，通過聚類成員的共同特征對聚類進行識別和解釋，實現(xiàn)對研究熱點的探測[6]。本研究在關(guān)鍵詞共線分析的基礎(chǔ)上，進行聚類分析得到關(guān)鍵詞聚類圖譜，以便于了解關(guān)鍵詞涉及的主要研究領(lǐng)域。聚類標(biāo)簽采用LLR算法從關(guān)鍵詞以及摘要中提取而得[7]，共提取了9個聚類(見圖5)，通過這些聚類進一步分析可發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療心力衰竭隨機對照試驗領(lǐng)域的知識結(jié)構(gòu)狀況。Mean Silhouette 值是用來衡量網(wǎng)絡(luò)同質(zhì)性的指標(biāo)，其結(jié)果越接近1，網(wǎng)絡(luò)的同質(zhì)性越高。Modularity表示網(wǎng)絡(luò)的模塊度，其值越大表示聚類結(jié)果越好，本次聚類Mean Silhouette值S=0.637 3，Modularity值Q=0.765 3，聚類結(jié)果較好。根據(jù)聚類ID排序，反映了該聚類的主要研究內(nèi)容及方向。雖然#8聚類規(guī)模有6個，但輪廓值為0.978。說明雖然規(guī)模比較小，但研究主題比較集中。#0聚類模塊最大，輪廓值也最大為1，整體觀察該類文獻顯示，中西醫(yī)合劑的開發(fā)及其應(yīng)用研究越來越受到研究者的重視。詳見表5。

表5 關(guān)鍵詞各聚類主要內(nèi)容

圖5 關(guān)鍵詞聚類圖譜

對得到的聚類繪制時序圖譜(見圖6)，時間線視圖主要側(cè)重于勾畫聚類之間的關(guān)系和某個聚類中文獻的歷史跨度。同一聚類的節(jié)點按照時間順序被排布在同一水平線上，文獻的時間置于視圖的最上方，越向右表明時間越近[8]。以時間為軸縱向分析各個時間點該領(lǐng)域研究熱點。溫陽利水法治療心力衰竭的研究主要集中于2007年—2010年，并持續(xù)作為該領(lǐng)域的研究熱點。從氣血角度考慮心力衰竭的治療主要集中于2013年—2016年。其中肺心病及慢性肺源性心臟病這兩個聚類標(biāo)簽一直是近些年的研究熱點。

圖6 關(guān)鍵詞聚類時序圖譜

2.6 關(guān)鍵詞突顯 對關(guān)鍵詞進行突發(fā)性探測，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療心力衰竭的研究歷史，探究近期的研究前沿。分析得出在1997年—1998年中西醫(yī)結(jié)合治療心力衰竭的研究主要與肺心病相關(guān)。2008年—2011年治療方面研究方向主要為益氣活血、生脈注射液。2019年至今的研究方向主要集中于對重癥心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合治療的隨機對照觀察。詳見圖7。

圖7 1994年—2020年突顯關(guān)鍵詞探測

3 討 論

本研究運用CiteSpace 5.6 R1軟件，對1994年—2020年的786篇關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合治療心力衰竭隨機對照試驗的相關(guān)文獻進行可視化分析，梳理26年間的研究，發(fā)現(xiàn)該領(lǐng)域發(fā)文量呈增長趨勢，發(fā)展情況較好。研究作者方面存在大量分散作者，至今未出現(xiàn)有影響力的核心作者，部分作者間有協(xié)同一致的研究方向，但未形成穩(wěn)定的研究團隊。主要研究機構(gòu)也較為分散。大多數(shù)研究機構(gòu)是獨立研究的，機構(gòu)間的合作交流匱乏，不利于科研成果產(chǎn)出、轉(zhuǎn)換及進一步研究的開展。通過對關(guān)鍵詞進行分析，可得出中西醫(yī)結(jié)合治療心力衰竭隨機對照試驗研究中，冠心病是心力衰竭的主要致病原因，中西醫(yī)結(jié)合治療是主要治療手段，目前，研究的治療方向主要集中在益氣活血、溫陽利水；對重癥心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合治療的隨機對照觀察是目前主要的研究方向。

對于慢性心力衰竭病人治療目標(biāo)為緩解臨床癥狀，減少心力衰竭的發(fā)作，提高病人生存質(zhì)量[9]。中西醫(yī)結(jié)合治療有其特殊的優(yōu)勢，在延緩疾病進程的同時，具有不良反應(yīng)小、多靶點干預(yù)、減輕西藥不良反應(yīng)、提高病人生活質(zhì)量等優(yōu)勢[10]。如今，常規(guī)西藥治療結(jié)合中醫(yī)辨證論治漸漸成為心力衰竭治療的趨勢，隨著中西醫(yī)結(jié)合治療在慢性心力衰竭療效方面上取得的成功，我國學(xué)者對中醫(yī)參與治療急性重癥心力衰竭也進行了初步探索并取得進展。急性心力衰竭的治療需優(yōu)先解除缺氧、呼吸困難等威脅生命的癥狀，穩(wěn)定血流動力學(xué)、維護臟器功能為主。目前，臨床較經(jīng)典的治療急性心力衰竭急性發(fā)作方案仍舊采用利尿、擴管、強心等，容量負(fù)荷的管理尤為重要[11]，可以較快地緩解癥狀穩(wěn)定病情。在常規(guī)西藥治療的前提下，天津中醫(yī)藥大學(xué)開展了結(jié)合參附注射液治療冠心病心力衰竭急性加重期，研究結(jié)果顯示，相比安慰劑組，參附注射液治療組顯著改善了心功能分級，有效率為78.38%[12]。在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合參附注射液治療急性心力衰竭，可明顯改善病人心功能不全及臨床癥狀。宋金玉等[13]研究芪藶強心膠囊聯(lián)合米力農(nóng)治療心肌梗死合并心力衰竭的臨床療效，以射血分?jǐn)?shù)、6 min步行試驗、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)等作為結(jié)局指標(biāo)，結(jié)果表明，中西醫(yī)結(jié)合治療急性重癥心力衰竭能夠增加冠狀動脈血流，明顯改善心功能。柳立紅等[14]進行了大劑量生脈注射液治療急性左心力衰竭伴心源性休克的臨床療效觀察，發(fā)現(xiàn)生脈注射液組有效率為88.5%，常規(guī)治療組為63.6%，生脈注射液組優(yōu)于常規(guī)治療組(P<0.05)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心力衰竭的基本病機為心之氣血陰陽虛衰，臟腑功能失調(diào)，心失所養(yǎng)，心血不運，心脈瘀阻[15]。早期以氣虛為主，晚期以陽氣虧虛為主，瘀血、水濕為標(biāo)。急性心力衰竭當(dāng)用回陽救逆法益氣固脫并兼以逐水宣肺平喘等。中醫(yī)藥治療急性心力衰竭的優(yōu)勢體現(xiàn)在治未病、多靶點、個體化，但仍有不足之處，如對于突發(fā)疾病的應(yīng)對機制有所欠缺。中西醫(yī)結(jié)合治療優(yōu)勢互補可以更好地改善病人臨床癥狀，因此，目前研究方向應(yīng)更注重中西醫(yī)結(jié)合治療的藥物機制，并明確應(yīng)對心力衰竭危急重癥的最優(yōu)方案，降低心力衰竭病人的住院率和死亡率，減輕醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。