劉 湘，韋慧錦，陳偉丹，馬 力，鄒明暉，陳欣欣

心肺轉(zhuǎn)流（cardiopulmonary bypass， CPB）為心內(nèi)直視手術(shù)提供一個(gè)無血或少血的手術(shù)視野，延長(zhǎng)相對(duì)安全的手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)了心臟外科手術(shù)的高速發(fā)展。 然而，CPB 技術(shù)作為一種非生理過程，能夠啟動(dòng)機(jī)體氧化應(yīng)激及全身炎癥反應(yīng)，引起缺血／再灌注損傷［1］。 在臨床上，CPB 聯(lián)合深低溫停循環(huán)（deep hypothermic circulation arrest， DHCA）被廣泛用于心臟大血管病變和復(fù)雜先天性心臟病（先心?。┑耐饪剖中g(shù)。 CPB 聯(lián)合DHCA 可進(jìn)一步引起全身炎癥反應(yīng)及臟器功能損害，對(duì)手術(shù)患者預(yù)后造成不同程度的影響［2－4］。 由于 CPB 聯(lián)合 DHCA 在臨床上具有嚴(yán)格的適應(yīng)證以及心臟外科疾病的多樣性特點(diǎn)，因此，缺乏真正的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以評(píng)估CPB聯(lián)合DHCA 對(duì)心臟外科術(shù)后患者恢復(fù)及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

主動(dòng)脈縮窄（coarctation of the aorta， CoA）是指先天性主動(dòng)脈的局限性狹窄，發(fā)病率較低，約占先心病的5%～8%［5］。 在排除了合并有室間隔缺損或其它復(fù)雜心內(nèi)畸形之后，即是所謂的孤立性CoA。 按國(guó)際劃分標(biāo)準(zhǔn)，孤立性CoA 可同時(shí)合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）、房間隔缺損（atri?al septal defect，ASD）或卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）。 在臨床上，對(duì)于無需進(jìn)行心內(nèi)操作的病例，一般采取非心肺轉(zhuǎn)流（Non－CPB）下手術(shù)；對(duì)于需要進(jìn)行心內(nèi)操作的病例，一般采取CPB 聯(lián)合DHCA 下手術(shù)。 由于兩組病例存在接近且相對(duì)簡(jiǎn)單的心臟結(jié)構(gòu)畸形，又在不同方式下進(jìn)行手術(shù)糾正，因此，可用以評(píng)估CPB 聯(lián)合DHCA 對(duì)心臟外科術(shù)后早期恢復(fù)及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。 目前尚未查閱到有關(guān)這方面的研究報(bào)道。 本研究選取近年來在本中心進(jìn)行外科手術(shù)的孤立性CoA 患兒，分為Non－CPB 組和CPB＋DHCA 組，進(jìn)行年齡和性別匹配之后，共納入26 例。 通過對(duì)兩組病例術(shù)后早期和遠(yuǎn)期隨訪情況進(jìn)行總結(jié)分析，從而評(píng)估CPB 聯(lián)合DHCA 對(duì)小兒CoA 術(shù)后早期恢復(fù)及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 分組與手術(shù)方法 選取2010 年4 月至2017年9 月期間在本中心住院治療的孤立性CoA 患兒，共有99 例。 按年齡和性別匹配的原則分為兩組，每組各13 例。 Non－CPB 組病例無需進(jìn)行心內(nèi)操作，取左胸后外側(cè)切口，在Non－CPB 下手術(shù)，術(shù)中充分游離升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及分支、動(dòng)脈導(dǎo)管和降主動(dòng)脈，近端阻斷鉗夾閉左鎖骨下動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈及部分遠(yuǎn)端的升主動(dòng)脈，遠(yuǎn)端阻斷鉗夾閉降主動(dòng)脈計(jì)劃切口下方約2 cm，廣泛切除縮窄段和導(dǎo)管組織，以擴(kuò)大端端吻合矯治CoA。 CPB＋DHCA 組病例需要進(jìn)行心內(nèi)操作，取胸骨正中切口，常規(guī)建立CPB，術(shù)中充分游離主、肺動(dòng)脈間隔、主動(dòng)脈弓、頭臂干血管、動(dòng)脈導(dǎo)管及降主動(dòng)脈，肛溫降至20℃時(shí)停循環(huán)，廣泛切除縮窄段及導(dǎo)管組織，以擴(kuò)大端端或端側(cè)吻合矯治CoA；吻合完畢后進(jìn)行主動(dòng)脈排氣，恢復(fù)CPB，繼續(xù)矯治合并的心內(nèi)畸形。 所有手術(shù)由同一組外科醫(yī)師完成。

1.2 隨訪 通過先心病隨訪門診定期隨訪，以電話和短信作為隨訪補(bǔ)充手段。 隨訪內(nèi)容包括生存情況、超聲心動(dòng)圖、心電圖及X 線胸片等檢查結(jié)果。本文中的早期定義為術(shù)后30 d（含）以內(nèi)，晚期定義為術(shù)后30 d 以上。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。 對(duì)于非正態(tài)分布的計(jì)量資料，以中位數(shù)四分位間距［Q（Q1，Q3）］表示，兩組間比較采用Mann－Whitney U 檢驗(yàn)，組內(nèi)術(shù)前術(shù)后比較采用Wil?coxon 秩和檢驗(yàn)；對(duì)于正態(tài)分布的計(jì)量資料，組內(nèi)術(shù)前術(shù)后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用 Fisher 精確檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

患者術(shù)前、術(shù)中一般臨床資料見表1。 在Non－CPB 組，術(shù)前氣管插管的比例較高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 在Non－CPB 組，全部病例均為擴(kuò)大端端吻合；在CPB＋DHCA 組，大部分病例為擴(kuò)大端側(cè)吻合。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)中一般臨床資料比較（n＝13）

在術(shù)后早期，兩組病例的CoA 段壓差均出現(xiàn)明顯下降；經(jīng)皮血氧飽和度在CPB＋DHCA 組出現(xiàn)明顯上升；此外，平均動(dòng)脈壓在手術(shù)后沒有發(fā)生明顯變化（圖 1）。

圖1 主動(dòng)脈縮窄段壓差、血氧飽和度以及平均動(dòng)脈壓在術(shù)前、術(shù)后的變化

在術(shù)后早期，CPB＋DHCA 組的血中乳酸水平出現(xiàn)明顯上升；而B 型腦鈉肽（B－type natriuretic pep?tide， BNP）、C 反應(yīng)蛋白（C－reactive protein， CRP）和肌酐水平在兩組病例中均未發(fā)生明顯變化（圖2）。

圖2 乳酸、B 型腦鈉肽、C 反應(yīng)蛋白和肌酐在術(shù)前－術(shù)后的變化

患者術(shù)后一般臨床資料見表2。 與 Non－CPB組相比，CPB＋DHCA 組在ICU 停留時(shí)間明顯延長(zhǎng)，而機(jī)械通氣時(shí)間和總住院時(shí)間也有延長(zhǎng)趨勢(shì)，但未取得統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 住院期間再次手術(shù)2 例，均出現(xiàn)在CPB＋DHCA 組，1 例于術(shù)后置入腹膜透析管時(shí)出現(xiàn)大網(wǎng)膜出血，予剖腹探查止血；1 例行開胸探查止血。 住院期間無一例死亡。 出院后隨訪期間，無一例死亡；Non－CPB 組出現(xiàn)再縮窄 5 例，CPB＋DHCA組出現(xiàn)再縮窄1 例。

表2 兩組患者術(shù)后一般資料比較（n＝13）

3 討 論

自1953 年世界上第一例CPB 下心內(nèi)直視手術(shù)宣告成功以來，歷經(jīng)幾十年的發(fā)展，CPB 技術(shù)得到了極大的改進(jìn)，加之多種優(yōu)化心臟停搏液在臨床的推廣和應(yīng)用，CPB 對(duì)各臟器功能的不利影響得到顯著的改善，使得目前大多數(shù)患者均可良好耐受［6］。 在CPB 基礎(chǔ)上聯(lián)合DHCA 技術(shù)，可進(jìn)一步促發(fā)全身炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激等病理生理過程，加重缺血／再灌注損傷，引起全身各系統(tǒng)功能出現(xiàn)不同程度的損害［2－4］。 目前，缺乏嚴(yán)格的臨床對(duì)照試驗(yàn)以評(píng)估 CPB聯(lián)合DHCA 對(duì)心臟術(shù)后患者早期恢復(fù)及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。 在臨床上，CoA 單純合并有血流動(dòng)力學(xué)意義的ASD 或PFO 較為少見，目前有兩種處理策略：一是在CPB 聯(lián)合DHCA 下同時(shí)修補(bǔ)心內(nèi)畸形，二是在Non－CPB 下進(jìn)行CoA 糾正，同時(shí)通過心導(dǎo)管或經(jīng)胸超聲引導(dǎo)下進(jìn)行ASD 或PFO 封堵。 第一種策略目前仍是本中心處理這類病例的首選方式，但積累的病例數(shù)仍較少（約占3.4%）。 與此不同，單純的CoA或CoA 合并PDA 相對(duì)常見，這類病例可在常溫Non－CPB 下進(jìn)行手術(shù)；本研究通過性別和年齡匹配原則，從該組病例中挑選13 例患兒作為對(duì)照組，進(jìn)而對(duì)兩組患兒圍術(shù)期一般臨床資料和遠(yuǎn)期預(yù)后情況進(jìn)行分析總結(jié)，從而評(píng)估CPB 聯(lián)合DHCA 對(duì)術(shù)后患兒早期恢復(fù)及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

一般認(rèn)為，患兒存在肺炎、休克或心功能衰竭等癥狀，經(jīng)保守治療無效；或影像學(xué)提示縮窄段直徑≤正常值的50%，且縮窄段壓差＞20 mmHg，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療［7］。 本研究入組患兒在手術(shù)前，Non－CPB 組和 CPB＋DHCA 組中分別有 30.8%和 7.7%的患兒進(jìn)行了氣管插管，出現(xiàn)明顯心衰或者肺炎表現(xiàn)。目前，對(duì)于CoA 合并心內(nèi)畸形，胸骨正中切口下一期手術(shù)治療成為共識(shí)［5，8］；而擴(kuò)大的端端或端側(cè)吻合由于能夠同時(shí)矯治主動(dòng)脈弓發(fā)育不良，再次縮窄干預(yù)率低，目前成為糾正小兒 CoA 的首選術(shù)式［7，9］。 在本研究中，兩組病例均以擴(kuò)大的端端或端側(cè)吻合法進(jìn)行弓部重建。 主動(dòng)脈縮窄段壓差在術(shù)后明顯下降，表明手術(shù)有效地解除了主動(dòng)脈梗阻。 而且CPB＋DHCA 組的術(shù)后早期血氧飽和度較術(shù)前出現(xiàn)顯著上升（術(shù)前 ∶術(shù)后＝97 ∶99；P＝0.003），表明手術(shù)后患兒的心肺功能得到明顯改善。 平均動(dòng)脈壓在兩組患兒中未存在明顯差異，而且在術(shù)后早期沒有發(fā)生明顯改變。 進(jìn)一步分析顯示，手術(shù)只能降低一部分患兒的血壓，而另有一部分患兒的血壓在術(shù)后繼續(xù)升高；另外，對(duì)于術(shù)前存在低血壓或血壓正常的患兒，在術(shù)后早期可出現(xiàn)反常性高血壓。

研究顯示，CPB 聯(lián)合DHCA 對(duì)全身炎癥反應(yīng)、心腎功能存在明顯的不利影響［2－3］；而乳酸作為反映組織缺氧的一個(gè)較為敏感的指標(biāo)，CPB 期間高乳酸血癥與預(yù)后直接相關(guān)，可作為預(yù)測(cè)術(shù)后死亡的有效指標(biāo)［10］。 CRP 是高度敏感的炎癥標(biāo)志物；研究顯示，CRP 在嬰幼兒先心病術(shù)后迅速升高，且在術(shù)后24 h達(dá)到高峰［11］。 而BNP 水平可作為反映先心病患兒合并左心功能受損的敏感指標(biāo)，與心功能狀態(tài)存在明顯相關(guān)性［12］。 在本研究中，兩組患兒的 BNP、CRP 和肌酐在手術(shù)前后都沒有發(fā)生明顯變化，但CPB＋DHCA 組的乳酸水平在手術(shù)后早期出現(xiàn)明顯上升。 但是，兩組患兒術(shù)前即存在明顯的 BNP 升高，表明手術(shù)前患兒心功能已處于受損狀態(tài)；術(shù)后早期BNP 水平未出現(xiàn)明顯下降，強(qiáng)調(diào)應(yīng)繼續(xù)予以強(qiáng)心、利尿治療。 另外，CPB＋DHCA 組的 CRP 水平在手術(shù)后有升高趨勢(shì)，但由于個(gè)體間差異較大且樣本量較小而未取得統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 兩組患兒的中位肌酐水平在術(shù)前和術(shù)后早期均處于正常范圍之內(nèi)。 以上數(shù)據(jù)表明兩組患兒在圍術(shù)期均得到良好的管理，相比 Non－CPB 組，CPB 聯(lián)合 DHCA 技術(shù)沒有給患者帶來額外的損害；這些因素可能是本組患兒無一例死亡的重要原因。 但是，應(yīng)該注意的是，CPB ＋DHCA組術(shù)后早期相對(duì)較高的乳酸水平，提示該組患兒發(fā)生不良轉(zhuǎn)歸的風(fēng)險(xiǎn)仍相對(duì)較高［10，13］。

CPB＋DHCA 組的ICU 停留時(shí)間顯著長(zhǎng)于Non－CPB 組；術(shù)后通氣時(shí)間和總住院時(shí)間也有延長(zhǎng)趨勢(shì)，但未取得統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 吻合口再縮窄是CoA 手術(shù)后存在的主要問題。 術(shù)后主動(dòng)脈吻合口流速大于2.3 m／s 或壓差大于 20 mmHg，認(rèn)為發(fā)生再縮窄［5］。 本團(tuán)隊(duì)的早期經(jīng)驗(yàn)表明，擴(kuò)大端端或端側(cè)吻合糾正CoA 效果良好［7］。 技術(shù)要點(diǎn)在于充分游離主動(dòng)脈弓和三大分支、降主動(dòng)脈、主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈，降低吻合口張力，降低遠(yuǎn)期吻合口發(fā)生再縮窄的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)吳春等人報(bào)道的一項(xiàng)隨訪數(shù)據(jù)顯示，CoA 合并心內(nèi)畸形患嬰行一期手術(shù)治療后，近中期的吻合口再縮窄率高達(dá) 33.7%［5］。 在本研究中，Non－CPB 組發(fā)生再縮窄的比例為38.5%，高于CPB＋DHCA 組的7.7%，但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 本組病例再縮窄率相對(duì)較高，可能跟患兒手術(shù)年齡較小有關(guān)。 長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，手術(shù)年齡小于6 個(gè)月是術(shù)后再縮窄的危險(xiǎn)因子［14］。 值得一提的是，雖然再縮窄率相對(duì)較高，但大多數(shù)病例處于臨界值偏上水平，耐受良好，無需再次手術(shù)干預(yù)。

綜上所述，CPB 聯(lián)合DHCA 能夠引起小兒CoA 術(shù)后早期的乳酸水平顯著升高及ICU 停留時(shí)間明顯延長(zhǎng)，但對(duì)住院期間再手術(shù)率、死亡率及晚期再縮窄率無明顯影響；兩組病例均取得良好的手術(shù)治療效果。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突。